水利水电工程施工安全管理导则【SL721-2015】全套表格.doc

施工安全管理常用表格E.0.1 关于施工安全管理常用表格说明如下：1 填表单位可根据工程实际，采用其中的部分或全部表格，对表格内容进行调整；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。2 所列表格的表号是按本导则体例格式要求编列的，各有关单位制定施工安全管理用表时，可根据需要另行编号。3 各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中可根据具体情况和要求确定各类表格的报送单位和份数。4 安全生产目标、安全生产责任制等所列表格为施工单位用表，其他参建单位可参照制订。E.0.2 施工安全管理常用表格的目录见表 E.0.2E.0.2 施工安全管理常用表格目录序号 表格名称 表格编号1 安全生产目标管理计划审核表 E.0.312 安全生产目标管理计划变更审查表 E.0.323 安全生产目标管理考核表 E.0.334 安全生产目标管理考核表（考核施工单位内部各部门和班组） E.0.345 项目部管理人员安全生产目标管理考核表 E.0.356 安全生产目标管理考核汇总表 E.0.367 安全生产责任制审核表 E.0.378 安全生产责任制审核表 E.0.389 安全生产管理制度执行情况评估表 E.0.3910 安全生产管理制度学习记录表 E.0.31011 安全生产费用使用计划审核表 E.0.31112 安全生产费用使用计划表 E.0.31213 安全生产费用投入台账 E.0.31314 专项施工方案报审表 E.0.31415 超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案 专家论证审查表 E.0.31516 安全技术交底单 E.0.31617 安全生产教育培训计划表 E.0.31718 职工安全生产教育培训记录表 E.0.31819 三级安全教育培训记录表 E.0.31920 现场设施安全管理台账 E.0.32021 现场机械设备安全管理台账 E.0.32122 消防设施设施安全管理台账 E.0.32223 特种设备安全管理台账 E.0.32324 特种设备安全管理卡 E.0.32425 劳动保护用品采购登记台账 E.0.32526 劳动保护用品发放台账 E.0.32627 起重机械维护保养记录表 E.0.32728 起重机械运行记录表 E.0.32829 施工机具及配件检查维护保养记录表 E.0.32930 施工现场临时用电设备检查记录表 E.0.33031 施工现场临时用电设备明细表 E.0.33132 高空作业吊篮验收表 E.0.33233 扣件式钢管脚手架验收表 E.0.33334 悬挑式脚手架验收表 E.0.33435 混凝土模板工程验收表 E.0.33536 基坑开挖、支护及降水工程验收表 E.0.33637 临边洞口防护验收表 E.0.33738 人工挖孔桩防护验收表 E.0.33839 施工现场临时用电验收表 E.0.33940 安全防护用具进场查验登记表 E.0.34041 机械（电气）设备进场查验登记表 E.0.34142 起重机械安装验收表 E.0.34243 起重机械基础验收表 E.0.34344 砂石料生产系统安全检查验收表 E.0.34445 混凝土拌和系统安全检查验收表 E.0.34546 “三宝”“四口”安全检查验收表 E.0.34647 启闭机及闸门安全检查验收表 E.0.34748 船舶安全检查验收表 E.0.34849 施工车辆安全检查验收表 E.0.34950 中小型施工机具安全检查验收表 E.0.35051 施工机具及配件进场查登记表 E.0.35152 塔式起重机安装相关安全条件确认表 E.0.35253 模板拆除审批表 E.0.35354 施工现场消防设施验收表 E.0.35455 施工现场消防重点部位登记表 E.0.35556 施工现场安全警示标志检查表 E.0.35657 动火作业审批表 E.0.35758 危险作业审批台账 E.0.35859 危险性较大作业安全许可审批表 E.0.35960 相关方安全管理登记表 E.0.36061 意外伤害保险登记表 E.0.36162 事故隐患排查记录表 E.0.36263 生产安全事故重大事故隐患排查报告表 E.0.36364 事故隐患排查记录汇总表 E.0.36465 事故隐患整改通知单 E.0.36566 事故隐患整改通知回复单 E.0.36667 生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表 E.0.36768 重大危险源辨识、分级评价表 E.0.36869 重大危险源辨识与评价汇总表 E.0.36970 危险源（点）监控管理表 E.0.37071 重大危险源监控记录汇总表 E.0.37172 有毒、有害作业场所管理台账 E.0.37273 接触职业危害因素作业人员登记表 E.0.37374 职业危害防治设备、器材登记表 E.0.37475 事故应急预案演练记录表 E.0.37576 生产安全事故记录表 E.0.37677 生产安全事故登记表 E.0.37778 生产安全事故月报表 E.0.37879 生产安全事故快报表 E.0.37980 安全生产档案审核表 E.0.38081 安全生产会议记录表 E.0.38182 安全生产领导小组成员登记表 E.0.38283 专（兼）职安全生产管理人员登记表 E.0.38384 特种作业人员登记表 E.0.384E.0.3 施工安全管理常用表格样式见表 E.0.31E.0.3 84。表 E.0.31 安全生产目标管理计划审核表工程名称：致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。附件：安全生产目标管理计划。单位名称：（全称及盖章）负 责 人： （签名）日 期： 年 月 日监理单位审核意见：监 理 机 构 ： （全称及盖章）监理工程师： （签名）日 期： 年 月 日项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）负 责 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表 E.0.32 安全生产目标管理计划变更审核表工程名称目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附 页）单位意见:单位名称:（全称及盖章）负 责 人:（签名）日 期： 年 月 日监理单位审核意见：监 理 机 构 :（全称及盖章）总监理工程师:（签名）日 期： 年 月 日项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）负 责 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表 E.0.33 安全生产目标管理考核表工程名称：考核单位 被考核单位序号 项 目 考核要求 分值 实得分一 伤亡控制指标 杜绝死亡、重伤事故，避免一般性伤害发生二 施工安全达标1 安全生产责任制建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格2 目标管理 进行安全责任目标分解、落实考核办法3 安全措施方案 审查安全措施、监督安全措施落实4 安全检查安全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定 ”、对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成5 安全教育新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格6 特种作业持证 上岗 特种作业人员均经培训后从事特种作业、特种作业人员持操作证上岗7 工伤事故工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处理、建立工伤事故档案8 安全标志 有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面图设置三 文明（创优）施工目标1 封闭管理 门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡2 现场防火 动火审核、动火监护管理3 治安综合治理 建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防范措施4 施工现场标牌 五牌一图设置、安全标牌检查合计分考核结果：考核负责人： 考核日期：说明：本表一式 份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法。表 E.0.34 安全生产管理目标考核表（20 年 季度）工程名称： 考核单位：伤亡控制指标 安全达标 文明施工目标 隐患治理目标序号被考核部门、班组“五无”目标年度轻伤事故频率24优良 合格 不合格 优良 合格 不合格本月查处隐患数量/隐患治理率 100%考核结果 考核人说明：1.本表一式 份，由施工单位填写，用于考核施工单位内部各部门、班组和责任人。2.考核结果分为优良（打“” ） 、合格（打“” ）和不合格（打“×” ） 。3.“五无 ”指无死亡事故、无中毒事故、无重大机械事故、无火灾事故、无重伤事故。4.年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。5.安全达标指以 JGJ 59建筑施工安全检查标准 中的评分标准划分。