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耳鼻咽喉科学见习指导临床医学专业本科班宁波大学医学院附属二院耳鼻咽喉科教研室2005年10 月目录教学目标、教学要求、教学准备和教学方法 -1见习一 耳鼻咽喉检查法 -3鼻的检查法 咽的检查法 喉的检查 耳的检查法 见习二 耳鼻咽喉常用药物、症状学和特殊检查方法-6耳鼻咽喉的常用药物（课前自学） 局部药物（喷、滴） 耳鼻咽喉常见专科症状的描述和书写顺序（课前自学） 专科症状的描述 耳的症状 鼻的症状 咽的症状 喉的症状 其他 专科检查的书写顺序 耳鼻咽喉特殊治疗方法见习三、四 喉科的常见疾病、多媒体教学与病例讨论-14 耳鼻咽喉科病历书写（课前自学） 耳鼻咽喉科的常见疾病多媒体课件 病例讨论一、教学目标：（一） 学习耳鼻咽喉的解剖结构和生理功能。（二） 认识耳鼻咽喉科学基本的检查方法，了解鼻、咽、喉及耳部的正常结构和特点。（三） 学习耳鼻咽喉科的症状学和常见疾病的症状、体征、诊断和治疗。（四） 认识耳鼻咽喉局部与临床其他学科的联系。二、教学要求：（一） 形态与功能：要求能够说明：1、外鼻、鼻腔和鼻窦的构造；2、鼻腔功能和嗅觉传导通路；3、咽的构造和喉的构造并图示；4、外耳、中耳及内耳的构造并图示；5、听觉传导通路。（二） 诊断和主要检查：要求能够说明：1、鼻腔、咽部、喉腔、外耳道、鼓膜的诊察并操作；2、听力检查（音叉检查）。（三） 症状：要求能够说明：引起鼻塞、鼻出血、咽痛、声嘶、耳聋、吸气性呼吸困难的疾病及临床表现。（四） 疾病：1、鼻部 要求能够说明：鼻骨骨折的诊断和治疗；鼻出血的发病原因、好发部位及治疗；慢性鼻炎和慢性鼻窦炎的临床表现和治疗；变应性鼻炎的发病机制、临床表现和治疗。2、咽喉部要求能够说明：急、慢性扁桃体炎的诊断和治疗，并发症的诊断治疗，慢性扁桃体炎的手术适应症和禁忌症；腺样体肥大的临床表现和诊断、治疗；喉阻塞的原因、治疗原则，气管切开术的适应症；鼻咽癌的临床表现、诊断和治疗；喉癌的症状、诊断和治疗。3、耳部 要求能够说明：急性中耳炎、慢性中耳炎、分泌性中耳炎的原因、诊断和治疗；慢性化脓性中耳炎颅内外并发症的名称、临床表现；传导性耳聋和感音神经性聋的诊断。4、异物 要求能够说明：外耳道、鼻腔、咽喉、食管、气管的代表性异物的取出方法。能够概述：外耳道、鼻腔、咽喉、食管、气管的代表性异物。5、颈部疾病 要求能够说明：颈部肿块的诊断思路和检查方法。三、 教学准备：1、教师方面：选派有多年丰富临床经验的教师参与临床见习课的带教工作，带教老师参加大课听课，带教前认真备课和选择病例，做好组织和管理。2、学生方面：翻阅耳鼻咽喉科见习指导，结合教科书和大课内容，理论上熟悉耳鼻咽喉科常见疾病的症状及诊治原则，充分利用见习课，加深对疾病的认识，发挥学习的积极性和主动性。3、场地方面：充分利用教学医院耳鼻咽喉科带教室和检查室，耳鼻咽喉科病房及医院的多媒体课室，尽量给学生更多的学习空间，利用医院和科室的网站，为学生提供网上课件和老师与学生交流的场所。四、教学方法：1、课前发放耳鼻咽喉科见习指导，学生做好预习，对见习内容有充分了解，做到心中有数。2、临床见习课，教师讲授检查法要领，学生相互练习，教师巡回指导，纠正错误，发挥学生的主动性，提高动手能力。3、充分利用现代化的教学手段，利用多媒体课件，给学生更直观和感性的学习，提高学习积极性。4、通过门诊和住院病例，加深对耳鼻咽喉科常见疾病的认识和对专科特殊治疗的了解。5、用问题的方式，引导学时进行病例讨论。见习一 耳鼻咽喉检查法 学时：3学时鼻的检查法教学大纲基本要求一、 掌握外鼻检查法，前鼻镜检查法。熟悉鼻窦触诊法。了解上颌窦穿刺冲洗法。二、 熟悉简易嗅觉检查法。三、 了解后鼻镜检查法（见鼻咽部检查法）、体位引流法四、 熟悉X线诊断法五、 了解内窥镜在鼻腔和鼻窦外科的应用。见习内容：参阅教科书P24 一 、检查时的体位，正确使用额镜和对光法。（图1） 二、 鼻的检查图1 对光法1鼻前庭检查法2前鼻镜检查法：图2 右侧鼻腔能辨认鼻腔各部。正常标志（图2）3后鼻孔镜检查法（示教）三、鼻窦检查法：了解前组鼻窦触诊法和体位引流法。四、嗅觉检查法（示教）五、鼻窦内窥镜在耳鼻喉科的应用（示教）咽的检查法教学大纲基本要求：一、 掌握颈部视诊、扪诊、口咽部检查法。二、 了解鼻咽部检查法，下咽部检查法。见习内容：参阅教科书P120一、 口咽检查法（压舌板使用法）：能看清口咽部各部的正常标志（图3） 二、 鼻咽部检查法：间接鼻咽镜检查（示教）（图4）图3 正常口咽结构图4 正常鼻咽结构喉的检查法教学大纲基本要求：一、 熟悉间接喉镜检查法、喉外扪诊法。二、 了解直接喉镜检查法。三、 熟悉喉影像学诊断法。见习内容：参阅教科书P169一、 喉的外部检查二、 间接喉镜检查（图5）图5 正常喉部结构耳的检查法教学大纲基本要求：一、 掌握外耳检查法、耳镜检查法、语音检查法、音叉检查法。二、 了解影像学检查法三、 熟悉咽鼓管吹张法、电耳镜检查法、鼓起耳镜检查法、自发性眼震检查法。四、 了解纯音听力计检查法、旋转试验、冷热试验。见习内容：参阅教科书P299一、 耳廓、乳突部检查法二、 外耳道、鼓膜检查法1 牵拉耳廓的方向，使外耳道拉直： 成人：将耳廓向后、上、外牵拉。 婴幼儿：将耳廓向后下方牵拉。2 识别鼓膜的正常标志（图6）图6 右侧正常鼓膜三、 咽鼓管检查法1 吞咽法：嘱受检查者作吞咽动作，受检者如果听到耳有“咯”响声，表示咽鼓管通畅。2 捏鼻鼓气法：嘱受检者捏鼻闭口鼓气入鼻腔，迫使空气窜入咽鼓管，受检者在听见“轰”一声之后觉得耳内发闷，表示咽鼓管通畅。3 波氏球吹张法（示教）：嘱受检者含一口温开水，头直位，检查者持Polizer球，将其橄榄头插入受检者一侧前鼻孔，并捏闭另一侧鼻孔。嘱受检者将水咽下，检查者即时捏球，将球内气体经鼻腔压入咽鼓管。此时，受检者可以感到空气入耳声响。注：当有急性上呼吸道炎症或鼻内存积大量分泌物时，暂时不宜行此治疗。 鼓膜萎缩或有疤痕者慎用。四、 听力检查1 音叉检查检查者手持音叉柄，叩击臂的前1/3部位使其振动。查气导（AC）听力时，把振动的双臂平面与耳道纵轴一致，并置于距离外耳道口约1cm处。查骨导（BC）听力时，把柄底置于颅面。骨气导比较试验（RT）（示教）骨导偏向试验(WT)（示教）骨导对比试验(ST)（示教）2 耳语检查法：平静呼气之末利用肺部残余气体发出的声音（耳语），正常耳可在距离6m处听见。3 纯音测听法（示教）4 声阻抗测听法（示教）5 听脑干电位测听法（示教）见习二 耳鼻咽喉科常用药物、症状学和特殊治疗方法学时：3学时内容耳鼻咽喉的常用药物（课前自学）一、 局部药物（喷、滴）1 麻黄素滴鼻液(Ephedrine)作用：收缩血管，改善鼻腔通气、引流，促使炎症消退。用途：急慢性鼻炎、鼻窦炎，鼻出血。用法：35g/次。小儿宜用0.5%的溶液。2 达芬霖鼻喷雾剂（羟甲唑啉）作用：拟交感神经药物，减轻鼻充血症状用途：急慢性鼻炎、鼻窦炎，变应性鼻炎。用法：疗程应限制在10天以内，避免药物性鼻炎的发生。3 色甘酸钠鼻喷雾剂作用：稳定肥大细胞膜，阻止组织脱颗粒和释放介质。用途：变应性鼻炎（轻症病人）4 伯克纳鼻喷雾剂、辅舒良鼻喷雾剂作用：糖皮质激素。明显减轻鼻粘膜炎症、减轻鼻高反应性。用途：变应性鼻炎。用法：症状严重时需要短期口服糖皮质激素。5 薄荷滴鼻液作用：润滑鼻粘膜、刺激神经末梢，促使鼻粘膜恢复功能。用途：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎。6 50%三氯醋酸溶液作用：止血、烧灼肉芽。用途：鼻出血，溃疡肉芽、干性鼓膜穿孔。7 5%20%硝酸银溶液作用：<10%，收敛作用。>10%，烧灼作用用途：<10%，鼻中隔糜烂 >10%，烧灼肉芽或增生的淋巴滤泡。8 3%双氧水作用：初生态氧与脓液等有机物结成泡沫，具有清洁、消毒作用。用途：外耳道炎、化脓性中耳炎9 4%硼酸酒精作用：消炎、杀菌。用途：慢性化脓性中耳炎。102%酚甘油作用：杀菌、止氧、消肿。用途：外耳道炎、急性化脓性中耳炎鼓膜未穿孔前。11复方新霉素滴耳液作用：广谱抗菌、抗国过敏作用，促进中耳粘膜消肿、消炎。用途：急慢性化脓性中耳炎 12盯聆水（复方碳酸氢钠）（苏打水）作用：碱性溶液，溶解、软化盯聆。用途：外耳道盯聆栓塞。耳鼻咽喉常见专科症状的描述和书写顺序（课前自学）一、 专科症状的描述（一） 耳部症状1 分泌物：有、无 左耳、右耳 持续性；间歇性，每隔多少时间、次数 最近有无加重2 耳聋：有、无 左耳、右耳 时期，起病日期 程度：轻、中、重、完全失听最近是否加重或无变化 耳聋和周围环境、职业、药物等关系3耳鸣：有、无 左耳、右耳 时期，持续、间歇 性质：类似某种声音（机器隆隆声、蝉鸣叫声、血管搏动声等4耳痛：有、无 左耳、右耳、其他部位 程度：轻、中、重5 眩晕：有、无时间：间歇性、持续性，发作间歇时间伴随症状：恶心、呕吐、虚脱类别：旋转性：物体旋转及旋转方向 漂浮性：快速转动头部或走路时出现视物模糊或振动幻视 摇摆性：身体左右或前后摇晃的感觉 自发性：无诱因，突发 诱发性：某种体位或体动时诱发眼震：水平、旋转 快相向左、右（二） 鼻部症状1 鼻塞：有、无 左、右、双侧 阻塞时间 程度：间歇性、持续性、交替性完全性、不完全性阻塞最近是否加重 与其他症状的关系：头痛、鼻涕等2 分泌物（鼻溢）：有、无 左、右 时期、程度量 臭味：有、无 性质：水样、粘液性、粘脓性、血性、带有痂皮、脑脊液鼻漏3 鼻内感觉：干燥、痒、不适、喷嚏时间4 嗅觉：正常、减退、丧失、异常 左、右 时间5 头痛：有、无 时间：有无规律 程度：持续性、间歇性 先兆或伴随症状 位置：全头痛、偏头痛、前头痛、眼部痛、后头痛6 鼻衄：时间 左、右 量：少、中、多 性质：7 外鼻肿胀：有、无时间位置 8过去史：鼻部手术、何时手术、手术及术后情况（三） 咽部症状1 咽痛：有、无 时期 程度 性质：自发性、激发性 伴随症状：发热、寒战及全身症状2 咽异物感：异物感、堵塞感、贴附感、干燥感经常用力“吭”、“呵”或频频吞咽“梅核气”空咽涎液时有明显异物感，吞咽食物时不明显3 吞咽困难：轻度：吞咽不畅，常用汤水才能咽下 重度：滴水难进，口涎外流4 恶心呕吐：有、无时间次数5 饮食返流：有、无6 声音异常：有、无时期7 分泌物：有、无 数量 性质：粘液、脓、血、痂皮8 肿胀：有、无 时期 部位9 过去史：咽痛发作史：次数、时间、程度 手术史（四） 喉部症状1 声音改变：有、无时期：经常性、间歇性性质、程度：轻：声音变粗，音调变低 重：声音嘶哑、完全失声诱因2 呼吸困难：有、无时期性质：吸入性、呼出性3 喉鸣或喘鸣：有、无4 喉痛：有、无 程度：轻取：仅发生在说话、吞咽、咳嗽时中度：持续重度：拒绝饮食 性质：钝痛、隐痛、牵拉痛、针刺样痛、刀割样痛、撕裂样痛、搏动样痛 5 喉异物感：有、无性质时期 6 发音和语言困难7 咳嗽：有、无；时期；性质；程度8 异物史：有、无 时期 异物种类、大小（五） 其他1 颈部：疼痛、肿胀、运动2 口腔：张口困难，牙齿、牙龈、口腔粘膜3 面部：红肿、溃疡、疼痛、部位4 眼：疼痛、运动、流泪、视力5 头：头痛部位、性质、头胀6 全身症状：发热、食欲、呕吐、便秘、精神状况、记忆力二、 专科检查的书写顺序（一） 一般情况：1 呼吸情况：吸入性呼吸困难（胸骨上窝凹陷，口唇青紫，鼻翼煽动，额部出汗，烦躁不安）2 声音：鼻音、喘鸣音3 吞咽情况：痛苦表情等（二） 耳1 外耳：耳廓：皮肤：有无红肿，外伤或感染两侧：是否对称外形：有无畸形（副耳、瘘管、瘢痕等）、触痛 外耳道：大小、弯曲度 肿物异物、畸形（闭锁、狭窄）：有、无 分泌物：性质，有无盯聆2 中耳、内耳：鼓膜：充血、外凸、内陷、穿孔、瘢痕 穿孔的部位、大小、鼓室粘膜的情况乳突区：鼓气耳镜检查：咽鼓管功能检查：听力检查：音叉检查等（三） 鼻1 外鼻形态：有无异常皮肤：色泽、隆起、触痛、增厚、变硬鼻梁、鼻翼：有无歪斜、煽动2 鼻腔鼻前庭：皮肤：有无肿胀、皲裂、糜烂、疖肿鼻毛：有无脱落 鼻腔呼吸通气状况：良好、差 鼻粘膜：色泽：苍白、粉红、暗红、紫色、紫灰 血管收缩剂的反应性：敏感、迟钝 有无破损、肿胀、变性（肥厚、萎缩、息肉样变） 鼻甲：下鼻甲、中鼻甲的大小 鼻道：下鼻道的分泌物 中鼻道：分泌物的性质、量，有无恶臭 嗅裂：分泌物的性质、量 鼻中隔：有无偏曲、棘、矩状突、穿孔、脓肿及其部位 有无与鼻甲粘连 肿物、异物：有、无3 鼻窦表面有无压痛采用体位引流的情况4 嗅觉功能检查（四） 咽1 口咽：牙齿、牙龈、硬腭、舌及口底 咽部形态、软腭运动情况、腭扁桃体咽后壁、咽侧壁粘膜色泽、湿润程度有无充血、肿胀、隆起、干燥、脓痂、溃疡、新生物两侧是否对称2 鼻咽：软腭背面，鼻中隔后缘、后鼻孔、各鼻道及鼻甲后段、咽鼓管咽口及其周围结构、鼻咽顶部、鼻咽侧壁、咽扁桃体 粘膜有无充血、粗糙、出血、浸润、溃疡、新生物 两侧是否对称3 喉咽：同喉部检查（五） 喉1 外观：喉的大小、位置及对称性2 触诊：扪触舌骨、甲状软骨、环状软骨、颈部气管环，有无 移位、变形、压痛、喉的运动3 间接喉镜和直接喉镜检查： 下咽部的舌根、会厌、室带、声带、粘膜皱襞、梨状窝 有无炎症、肿瘤、运动障碍 梨状窝有无积液（六） 颈部包块：部位、大小、活动度（活动、固定）、软硬程度、有无触痛、表面是否光滑、皮肤有无红肿、有无血管波动性见习三、四 耳鼻咽喉常见病的诊治、 多媒体教学和病例讨论学时：6学时教学要求：一、 见习前自学“耳鼻咽喉的常用药物”、“专科检查的书写顺序”。二、 通过门诊、病房见习、典型病例示教，加深对耳鼻咽喉科的认识。三、 了解常见病的临床表现、诊断、治疗。耳鼻咽喉科病历书写（课前自学）病史记录一般项目：主诉：现病史：与耳、鼻、咽、喉有关的症状既王史：与本病有关个人史：月经史：家族史：体格检查全身检查专科检查诊断：处理意见：耳鼻咽喉科的常见疾病一、 鼻科学1 鼻外伤：要求：了解鼻部外伤、鼻骨骨折的诊断和处理原则见习内容：阅片，多媒体示教 鼻骨骨折复位（示教）2 外鼻炎症性疾病：要求：了解鼻前庭及鼻疖与颅内海绵窦感染的关系见习内容：示教3 鼻腔炎症性疾病：要求：熟悉急慢性鼻炎临床表现、诊断、治疗原则见习内容：老师指导接诊门诊病人，能辨别前鼻镜所看到的标志，能正确书写病例，提出初步的诊断和治疗原则4 鼻变态反应性疾病要求：掌握变应性鼻炎发病机理、临床表现、诊断及治疗原则。变应性鼻炎的治疗原则避免接触变应原药物治疗 免疫治疗安全性 有效性有效性 专家治疗有可能容易给药 改变自然病程患者教育和辅导非常必要了解鼻息肉的检查和诊断 见习内容：老师指导接诊门诊病人，能正确诊断变应性鼻炎，能辨别常年性和季节性鼻炎 多媒体学习鼻息肉，了解鼻窦内窥镜。 变应原的皮肤试验（示教）5 鼻中隔疾病要求：掌握鼻中隔偏曲的定义、临床表现、治疗原则见习内容：老师指导接诊门诊病人，能正确判断偏曲的类型 多媒体演示。6 鼻出血要求：掌握处理原则7 鼻腔异物：要求：了解诊断和处理原则见习内容：示教，多媒体演示8 鼻窦炎症性疾病：要求：掌握急性鼻窦炎的症状（头痛的性质）、检查（鼻涕的引流）、诊断及治疗的三原则。掌握慢性鼻窦炎的症状、检查（鼻腔检查）、诊断、治疗见习内容：老师指导接诊门诊病人，能根据鼻道分泌物引流、头痛的特点初步判断是哪一个、哪一组鼻窦发生病变。 多媒体演示 病例讨论 鼻置换治疗（示教）9 鼻肿瘤要求：了解鼻、鼻窦常见肿瘤的早期诊断及处理原则。见习内容：多媒体演示各鼻窦急性炎症的鉴别诊断 上颌窦炎 筛窦炎 额窦炎 蝶窦炎 鼻部症状： 鼻塞 较重 重 轻 轻 鼻涕 晨起少 晨起多 晨起多 晨起少 下午多 下午少 下午少 下午多 可有臭味 不易擤出 有时无涕 常向后流 嗅觉 轻微障碍 重 轻 重 头痛特点： 时间 上午较轻 晨起渐重 晨起渐重 晨起较轻 午后重 午后转轻 中午最烈 午后重 傍晚缓解 下午减轻 部位 患侧面颊 颞部、鼻根 额窦区 枕、顶、 额部、颞部 内皉及眶内 眼眶上部 颅内、乳突 头面部红肿（多见于儿童）： 患侧面颊 患侧内皉 患侧前额 无 下睑 上睑内侧 压痛： 患侧面颊 患侧内皉 额窦底部 无 上列磨牙 深部 或前壁 鼻腔检查： 充血 中、下鼻甲 中甲、筛泡 中甲前段 中鼻甲后段 脓液 中鼻道、 中鼻道、 中鼻道前 嗅裂、 下鼻道 嗅裂 道 中鼻甲后端 息肉 少或无 中鼻甲 少或无 中鼻甲后端 特殊检查： 导管冲洗 二、 咽部疾病1 急慢性咽炎：要求：熟悉临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗见习内容：老师指导接诊门诊病人 冷冻、射频治疗（示教）2 急性扁桃体炎要求：病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗见习内容：老师指导接诊门诊病人3 慢性扁桃体炎：要求：临床表现、诊断（主要的诊断依据）、鉴别诊断、并发症（“病灶”感染）、治疗（包括扁桃体切除术的适应症和禁忌症）见习内容：老师指导接诊门诊病人 多媒体演示“扁桃体切除术”4 扁桃体周围脓肿要求：诊断、治疗见习内容：穿刺治疗（示教）5 鼻咽癌要求：发病情况症状：出血、鼻部症状、耳部症状、颈部淋巴结肿大、头痛、脑神经症状、远处转移检查：好发部位诊断鉴别诊断治疗：放射治疗为主见习内容：接诊病人、纤维镜检查（示教）、多媒体演示、病例讨论三、 喉部疾病1 急性会厌炎：要求：临床表现、诊断、治疗见习内容：病例讨论、多媒体演示2 急性喉炎要求：临床表现（特别是小儿急性喉炎的特点）、处理原则见习内容：多媒体仪病例学习。3 慢性喉炎要求：了解临床表现、鉴别诊断、处理原则见习内容：老师指导接诊门诊病人 纤维喉镜检查（示教） 超声雾化喷喉治疗（示教） 嗓音分析（示教）4 喉癌要求：分型、临床表现及其转移的关系、诊断见习内容：病房典型病例 多媒体演示 观看手术录象5 喉阻塞要求：了解各种原因的喉阻塞、鉴别诊断掌握吸气性呼吸困难的特点和分度熟悉喉阻塞的诊断及处理原则 见习内容：急诊病例（示教） 多媒体演示 观看“气管切开术”录象四、 耳部疾病1 外耳疾病要求：了解鼓膜穿孔的治疗原则（防止感染、禁止洗耳及滴耳药）了解外耳道盯聆栓塞及异物取除法了解外耳道炎的临床表现、处理原则（控制感染、清洁局部、去除脓痂）熟悉外耳道疖的临床表现及处理原则，与急性乳突炎鉴别见习内容：示教2 急慢性非化脓性中耳炎要求：了解临床表现、诊断和治疗原则见习内容：老师指导接诊门诊病人 多媒体示教 鼓膜穿刺、切开（示教）3 急性化脓性中耳炎要求：临床表现（3期）、诊断、治疗原则见习内容：老师指导接诊门诊病人 多媒体示教4 慢性化脓性中耳炎要求：按病理及临床表现分三型：单纯型、骨疡型、胆脂瘤型各型临床表现及鉴别、治疗原则见习内容：老师指导接诊门诊病人 多媒体示教5 梅尼埃病要求：主要的临床症状（眩晕、耳鸣、耳聋、头胀满感）见习内容：前庭功能检查（示教）6 耳聋要求：分级（轻度、中度、重度、全聋）分型（传音性聋、感音性聋、混合性聋）及各型的鉴别见习内容：掌握音叉检查法 纯音测听、声阻抗测听、听诱发电位测听（示教）五、 其他1 食管异物要求：了解食管内异物的临床表现、并发症见习内容：阅片2 气管、支气管异物要求：了解症状、并发症见习内容：阅片 多媒体演示3 颈部包块要求：了解颈部包块的诊断见习内容：讲授颈部包块的诊断思维（三个“7”、四个“8”的规律） 多媒体演示病例一患者，陈××，男，34岁，广东省四会人，因为持续性左耳鸣3个月，左耳阻塞感3天到本院耳鼻咽喉科就诊。患者近3个月来左耳持续性耳鸣，呈嗡嗡声，夜间尤为明显，近3天左耳阻塞感渐明显，平卧时阻塞感减轻。起病以来无耳痛、耳流脓及眩晕，无鼻塞及流涕、鼻衄等。起病前无明显鼻塞流涕及咽喉痛。1个月前曾有耳阻塞出现，在外院诊断为“左鼓室积液”行鼓膜穿刺抽液治疗后，症状缓解。检查：双耳廓、外耳道正常，左鼓膜呈桔红样外观，稍内陷，可见液平面，未见穿孔。右耳鼓膜正常。鼻粘膜淡红，鼻甲不大，鼻道内未见脓涕及新生物。鼻咽表面尚光滑，双侧咽鼓管咽口对称，左侧咽隐窝教对侧稍窄，表面粘膜尚光滑。咽喉部检查未见异常。颈部为扪及明显肿大的淋巴结。音叉检查：左耳BC>AC，骨导偏向试验向左。初步诊断：急性非化脓性中耳炎（左）处理意见：1 抽血检查VCA-IgA2 作左鼓膜穿刺抽出淡黄色液0.2ml，并注入糜蛋白酶+地塞米松混合液0.2ml。3 1%麻黄素滴鼻液滴鼻，Tid4 口服药物：先锋 0.5im Tid × 2强的松10mg Tid × 2经治疗症状改善，2周后再次出现左耳阻塞感，查左鼓膜又见积液，10天后VCA-IgA结果示滴度为1：20。思考1. 本病例在诊断上还应注意什么？ 2诊断依据 3进一步还需要做哪些检查。病例二：患儿，男，9岁。1993年5月因为咳嗽、高热诊断为“肺炎”而收入儿科住院治疗。用抗生素后好转出院，以后经常反复出现发热和刺激性咳嗽，但无咯痰、气急和紫绀。每次均诊断为“肺炎”。以后患儿逐渐消瘦、胃纳差。1994年3月16日因发热、咳嗽再次住儿科，请耳鼻喉科会诊。追问病史，患儿及其家属均否认异物吸入史。胸片示“左下肺炎伴盘状肺不张。检查：消瘦、稍气急，左下肺扣击浊音，语言及呼吸音均减弱。经抗菌素、止咳药等治疗，体温恢复正常。复查胸片：肺纹理较前减少，左肺炎性病变明显吸收。思考：1. 你认为本例诊断是否正确？还应作什么检查？特别要注意的鉴别诊断是什么？2. 从本例中获得哪些经验、教训？病例三：患者，女，40岁。左耳阻塞感、眩晕2小时就诊。患者2小时前，无明显诱因，在工作中突然觉左耳阻塞感，片刻后觉视物天旋地转感，恶心、呕吐一次，为胃内容物，全身出汗，平卧后症状稍有缓解，但不敢睁眼，被车送我院急诊。起病前无不洁饮食史，无头痛，无发热抽搐及不省人事等。无腹痛及腹泻。过去3年多来间有类同发作，眩晕多于疲劳时较多发，时间不定，多于休息后或到医院注射“葡萄糖”后数小时后症状缓解。近2年来觉持续性左耳鸣，无明显听力改变，发作间期无明显头痛等不适，食欲好，二便正常。体检：T36.8，P80次/分，R20次/分，BP14/10Kpa，神志清，对答切题，体查尚合作，平卧闭状，不愿睁眼，双瞳孔等圆等大，对光放射好，眼球震动，快相向右，呈水平样。颈软，甲状腺不大，心、肺腹及神经系统检查均未见异常。专科检查：双耳道洁，鼓膜标志清，无充血积液及穿孔，乳突区无压痛，鼻、咽、喉未见明确异常。初步诊断：梅尼埃病思考：1. 试述梅尼埃病的临床特点，应作哪些检查完善诊断。 2应与哪些病进行鉴别诊断。病例四诊断：食管异物患者：男 年龄 53岁 民族： 汉 籍贯：广州入院日期：2002年7月16日 主诉：误咽鱼骨后颈前疼痛10小时患者，男 53岁 因“误咽鱼骨10小时，颈前疼痛”以食管上段异物收入院处理。患者于昨天晚饭时不慎误咽鱼头骨后吞咽疼痛，颈前疼痛，吞咽受阻，即来急诊检查，经食管吞钡透视视为“食管上段异物”即表麻下行食管镜检查取异物，检查时取出钡绵，但未见异物，术后病人症状未明显改善，予以抗炎、禁食处理，今上午复查食管吞钡透视点片，示“食管上段异物存并小瘘管形成”，即收住院进一步治疗，目前患者仍颈前疼痛，未进食。入院体格检查：37.2，P80次/分，R20次/分，BP16/12Kpa,颈软，气管居中，甲状腺不大,颈前无明显肿胀/无皮下气肿.，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜区未闻杂音，腹平软，无压痛和反跳痛，未及包块，肝脾未触及，生理反射存在，未引出病理反射。入院诊断：食管上段异物（鱼骨）并食管上段小瘘管形成。诊断依据：1、有明确异物史2、颈前疼痛伴吞咽加重3、食管钡透点片示：食管上段异物存留并小瘘管形成 治疗计划：1、禁食消炎 2、即全麻下行食管镜检查取异物3、手术中停留胃管。 入院后予急诊手术；手术名称：全麻下食管镜检查+异物取出术。手术中食管镜经右侧梨状窝进入食管口,行至19cm处,见左前方有钡绵及少许血,钡绵下69点组织肿胀,表面糜烂,取出钡绵后见有薄骨片显露,从9点处横出腔内,用鳄咀钳取出,见为小鱼头扁骨片,长约2.2cm，两端甚尖，9点钟处之插入点可见损伤，可能就是食管损伤（刺穿）处。余未见异常，退镜前插入胃管并固定。术后予抗炎和禁食处理。第二天起予以高蛋白鼻饲和继续抗炎治疗。8天后复查食管碘油造影，回复报告：食管上段T1水平仍可见一小团状密影，吞造影剂后，造影剂油分流，少量造影剂仍溢入其旁小瘘管之内，余食管未见异常。继续予以鼻饲，病人期间无发热及其他如何不适，停静脉输液，加强营养。两周后再行食管造影，见造影剂呈极细小管状流入瘘管内。拔出胃管，进食流质半流，观察两天病人没有如何不适，无发热、无胸前不适、无进食困难等。两天后予以出院，后追踪半年无异常。 问题：1、食管异物常发生在食管那些部位？如何诊断处理？ 2、如何避免并发症的发生？病例五男性，45岁，主诉：咽喉部阻塞感1天，呼吸不畅1小时。病人于发病前一天因休息不好，当天中午感咽喉部有异物感，晚上开始疼痛，饮水感困难，夜间睡眠很差，次日晨6时左右即感呼吸不畅，静卧后稍好转，8时左右呼吸有窒息感，即来就诊。过去史无特殊。一般检查：呈急性面容，体温37.1。P100次/分，R24次/分，BP136/80mmHg,神志清，口唇部发绀，呼吸急速，言语含糊，心、肺、腹无异常发现。专科检查：耳正常，鼻粘膜及咽部明显充血，间接喉镜检查见会厌红肿增厚，不能窥清喉内部。 问题：1、本病的诊断是什么？应如何处理？ 2、喉源性呼吸困难有那些主要临床表现