各类胰岛素分类比较.doc

各类胰岛素分类比较按来源分动物胰岛素牛胰岛素 短效：起效0.5h达峰1.53h持续作用78h 按作用时间分猪胰岛素(普通胰岛素)精蛋白锌胰岛素(俗称长效胰岛素) 中效：人胰岛素重组人胰岛素R（诺和灵R） 短效：精蛋白锌重组人胰岛素N （诺和灵N） 中效：起效1.5h、达峰4h持续作用812h人胰岛素类似物重组赖脯胰岛素速效起效15达峰1h持续作用3.54h门冬胰岛素重组甘精胰岛素长效起效3h、无峰、持续作用24h地特胰岛素预混胰岛素门冬胰岛素30（诺和锐30）、赖脯胰岛素25/75（优泌乐25/75）短效、速效与中效混合(将人或人类似物胰岛素与精蛋白锌重组人胰岛素N按30%或50%比例混合的混合物)重组人胰岛素30R、50R、70/30（诺和灵30R、50R、优泌林75/25）、甘舒霖30R内三科考试题一、单选题1.糖尿病的诊断标准：空腹血糖( A )A空腹血糖 7.0 mmol/L，餐后2小时血糖 11.1 mmol/L或任意血糖 11.1mmol/L。B空腹血糖大于5.6 mmol/L、C餐后2小时血糖大于7.8mmol/L,D任意血糖 7.8mmol/L2. 糖耐量受损的诊断标准（ B）。A空腹血糖6.1 mmol/L、B空腹血糖大于5.6 mmol/L、C餐后2小时血糖大于11.1mmol/L、D餐后1小时血糖 7.8mmol/L3.口服糖耐量试验的检查方法为：AA一次口服75 g 葡萄糖粉，B晨起服用馒头1个、C服用葡萄糖溶液100g、D75 g 葡萄糖粉分次分别在30分钟、 60 分钟、120 分钟服用。4.口服糖耐量试验时口服糖耐量试验时间（ A ）A服葡萄糖前、及服用后30分钟、 60 分钟、120 分钟、必要时180分，B.30分钟、 60 分钟、120 分钟、D.0分、30分钟、 60 分钟、120 分钟、5.低盐饮食需要每天摄入食盐量低于（ C ）A 10mg 、B 5mg、 C 6mg 、D3.5mg6.糖尿病低血糖发生时血糖低于（ D ）A 6.1 mmol/L、 B 7 mmol/L、 C 7.8 mmol/L、 D 3.9mmol/L 7. 危重、老年患者的糖尿病空腹血糖控制目标：BA6.17.8mmol/L B. 7.810.0mmol/L，,C.7.8111.1mmol/L,D.餐后大于11.1mmol/L8.妊娠糖尿病血糖控制目标为：AA.空腹、餐前或睡前血糖为3.35.3mmol/l；B.HbA1c尽可能控制在7.0%以下，C.餐后2小时血糖7.8mmol/l；D.餐后2小时血糖11.1mmol/l 9. 糖尿病强化治疗是：AA.3餐前速效+睡前长效或应用胰岛素泵,B静脉应用胰岛素控制血糖，C.严格控制进食加运动，D.口服降糖药加胰岛素治疗10.初诊糖尿病可起始应用胰岛素治疗标准：AA .HbA1c>8%，B空腹血糖>11.1mmol/l，C HbA1c>7%、空腹血糖>7.8mmol/l，D. HbA1c>10%二、多选题10分1. 3.体重指数是指正常值：（A、B）A男性为>20Kg/m2、<25 Kg/m2，B女性大于19 Kg/m2 、小 于24 Kg/m2。C大于24 Kg/m2 、小 于28 Kg/m2，D大于30Kg/m2 、小 于35 Kg/m2。2.糖尿病肾病肾功能不全患者允许使用的口服降糖药物为：（A、D ）A瑞格列奈片、B盐酸二甲双胍片、C格列苯脲片、D格列喹酮片、E阿卡波糖片3. 以下药物哪种可以经静脉给药：（A、C ）A普通胰岛素、B精蛋白锌胰岛素、C重组人胰岛素、D门冬胰岛素4.以下药物哪种可以应用于妊娠期糖尿病患者（A、C、D ）A普通胰岛素、B精蛋白锌胰岛素、C重组人胰岛素、D门冬胰岛素5. 糖尿病血糖控制目标：(A、B、C、D、E)A危重、老年患者的空腹血糖为7.810.0mmol/L。B妊娠糖尿病血糖为：空腹、餐前或睡前血糖为3.35.3mmol/l；C餐后1小时血糖7.8mmol/l；D餐后2小时血糖6.7mmol/l；E .HbA1c尽可能控制在6.0%以下6.手术治疗糖尿病的适应证：(A、B、C、D)A、BMI35kg/m2；B. 年龄在1860岁之间,C.BMI3234.9kg/m2，经口服药物联合胰岛素治疗6个月以上HbA1c7%,D、胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L；7. 胰岛素促分泌剂（A、C、D、E、F）A.格列齐特、B.苯乙双胍、优降糖,C. 二甲双胍、罗格列酮,D.格列吡嗪，格列美脲，E.吡格列酮、格列喹酮（糖适平）、F.瑞格列奈（诺和龙）8. 胰岛素增敏剂（A、B）A.罗格列酮,B.吡格列酮、C.格列喹酮（糖适平）、D吡格列酮、9.糖苷酶抑制剂：（A、D）A.阿卡波糖（拜糖苹）、B.苯乙双胍、C优降糖,D.伏格列波糖10. 胰岛素按作用时间区分为(A、C、E、F)A速效、B.人胰岛素、C短效、D.动物胰岛素、E.中效、F长效及预混）三、判断正误1. 胰岛素有依赖性，一但使用后就不可以停用（X）。2.胰岛素没有不良反应(X)。2.长效胰岛素起效慢、作用时间长达24小时平稳无峰值减少低血糖发生（）. 3.糖尿病患者血糖控制平稳就可以不发生并发症4.糖尿病肾病患者伴或不伴有高血压均应该应用ACEI/ARB类降压药 （）。5.1型糖尿病为青年患者、2型糖尿病为成年患者（X）6.生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。7. 低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为心慌、焦虑、出汗、饥饿感等（）8. 低血糖发生后尽快服用巧克力、鸡蛋等高能量食物（X） 9. 糖尿病患者身边常备碳水化合物食物，以便及时食用。血糖水平3.9 mmol/L时需补充碳水化合物食物或含糖食物。 10. 阿司匹林可以有效预防糖尿病患者发生卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件（）。 糖尿病的诊断及治疗 中国糖尿病的患病率当今世界，人类健康面临非传染性疾病的威胁正日益增加，糖尿病患病率和糖尿病患者数量急剧上升。糖尿病及其并发症给江苏省人民医院内分泌科武晓泓人类健康和社会发展带来了严重的负担。根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，在2000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前糖尿病患者已达2.85亿，按目前的增长速度，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是发达国家的“富贵病”，包括中国在内的发展中国家也已成为糖尿病的重灾区。由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病患者人数占全球糖尿病患者总数的1/3。2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005年至2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗，但有约2/3的患者得不到有效管理。据我国仅有1/4的糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标（<6.5%），关于糖尿病需要进行宣传教育、流行病学调查、预防、治疗和科研等大量工作。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。 中国糖尿病的诊断标准 我国采用WHO1999年糖尿病诊断标准，糖尿病风险增加状态：空腹血糖受损（IFG） :FPG 100-125 mg/dl（6.1-7.0 mmol/L）；糖耐量减低（IGT）：75g OGTT试验中2-h PG 140-199mg/dl（7.8-11.0 mmol/L）；A1C 5.7-6.4%。IFG或IGT统称糖调解受损（IGR）即糖尿病前期糖尿病新诊断标准：1A1C6.5%。或 2空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹定义为至少8小时内无热量摄入。或 3OGTT试验2小时血糖11.1 mmol/L。或 4有典型的高血糖症状或高血糖危象，随机血糖11.1 mmol/L。糖尿病的诊断标准在原诊断标准基础上，增加了糖化血红蛋白的内容。HbA1c能稳定和可靠地反映患者近3月内血糖水平及预后，原WHO空腹血糖受损（IFG）切点为6.1 mmol/L，2010年美国糖尿病学会（ADA）的IFG切点为5.6 mmol/L。IFG切点下调，扩大了糖尿病高危人群。目前对FPG在5.66.0 mmol/L的人群建议生活方式干预。甚至有专家建议行OGTT试验。2010年 (ADA)已经把HbA1c6.5%作为糖尿病的首要诊断标准，最近WHO也建议HbA1c>6.5%作为诊断糖尿病的切点。然而由于我国HbA1c测定的标准化程度不够，这包括测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异。因此，在我国应用HbA1c诊断糖尿病为时尚早。口服葡萄糖耐量试验（OGTT试验）方法1. 受试者空腹（8-10小时未进食）晨7：00-9：00开始，75g葡萄糖粉溶于300ml水中，5分钟内喝完。2. 从服第一口糖水起计时，分别在0、30、60、120、180分抽血送检测血糖。3. 试验前3天每日碳水化合物摄入量大于150g，停用避孕药、利尿剂、苯妥英钠等影响试验结果药物。糖尿病分类新版指南在糖尿病分类方面依然分为四种临床类型：1型糖尿病：2型糖尿病：其他特殊类型糖尿病：细胞功能遗传缺陷致糖尿病（线粒体基因突变、年轻的成人发病型糖尿病MODY）妊娠期糖尿病（GDM）：糖尿病发病机制及进展分期糖尿病是一种慢性进展性疾病,在发病的不同进展阶段,发生糖代谢紊乱的原因有所区别,用药原则也有差异。2型糖尿病的主要病因是胰岛素抵抗(即对胰岛素不敏感)和胰岛细胞功能缺陷(即机体胰岛素分泌不足)的协同作用,其病情进展分为三期。早期:2型糖尿病发病之前,其血糖介于正常人和糖尿病患者之间的过渡阶段,包括糖耐量异常。由于多种原因,机体已经存在胰岛素抵抗,迫使胰岛细胞过度代偿而使血糖维持平衡。因而,此时患者血中胰岛素水平并不低,甚至略高。中期:由于长期胰岛素抵抗,胰岛细胞功能由过度代偿转为失代偿,导致糖尿病的发生。胰岛素抵抗现象持续存在,致使胰岛细胞功能进一步衰退。晚期:患者的胰岛细胞功能由衰退逐渐趋于衰竭,致使胰岛素分泌减少,甚至缺乏,导致各种急、慢性并发症的相继发生。另外以美国DeFronzo教授为代表多位专家观点认为糖尿病的发生是机体多方面、多系统综合作用的结果。 糖尿病发病机制最新观点 1.胰岛细胞的胰岛素分泌缺陷。 2.,肌肉组织葡萄糖摄取减少。 3.,肝糖输出增加。基础肝糖输出与空腹血糖密切相关,而且是决定疾病严重程度的关键。,目前发现更多的组织器官及因素参与了糖尿病的病理生理过程。这些因素包括: 4.脂代谢紊乱。脂质输注可致胰岛素调节的葡萄糖处置能力下降。5.,肠促胰岛素效应减弱。肠促胰岛素包括GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽(GIP)。2型糖尿病患者GLP-1缺乏,GIP水平升高,且对GIP的胰岛素刺激作用发生抵抗。6.,2型糖尿病患者基础胰高血糖素水平升高。7.,肾脏对葡萄糖的处理失调。2型糖尿病患者肾近曲小管细胞钠依赖性葡萄糖转运体(SGLT2)mRNA及蛋白水平升高,可增加肾脏对葡萄糖的重吸收能力。8.,神经递质功能紊乱。葡萄糖摄取后室旁核和腹正中核两个区域被持续抑制,肥胖者达到最大抑制反应的时间明显延长。 糖尿病治疗早期用药原则:早期糖尿病患者体内胰岛素水平正常或偏高,血糖时而正常时而偏高。该期的治疗以调整生活方式(饮食控制及运动疗法)和改善胰岛素抵抗、保护胰岛细胞功能为重点。近年来研究发现,对糖尿病早期患者实施短期胰岛素强化治疗,可以清除患者血液的糖毒性,改善甚至逆转胰岛细胞功能的失代偿。降低血糖药物的选择和治疗流程生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。在生活方式干预的基础上首选二甲双胍，如果没有二甲双胍的禁忌证，这种治疗则应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。对于不适合二甲双胍治疗的患者，可选择胰岛素促分泌剂(格列吡嗪，格列美脲，格列齐特，格列喹酮等)或糖苷酶抑制剂(阿卡波糖等)。如单独使用二甲双胍治疗血糖控制仍不达标，则可加用胰岛素促分泌剂或糖苷酶抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药物的联合治疗。包括胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂(百泌达、诺和力)、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂， 两种口服药物联合治疗控制血糖不达标时，可加用胰岛素治疗(每日一次基础胰岛素0.2u/Kg或每日12次预混胰岛素0.40.6u/Kg皮下注射)，或采用三种口服药物的联合治疗。对于不适合使用胰岛素促分泌剂或糖苷酶抑制剂者，可选用噻唑烷二酮类药物(罗格列酮或吡格列酮)或DPP-lV抑制剂(捷诺维)。近年来，噻唑烷二酮类（TZD）药物被观察到有明确的不良反应（如水肿、诱发或加重心力衰竭和骨折等），TZD中的罗格列酮已被严格限制使用。DPP-4抑制剂均可以升高GLP-1水平。GLP-1受体激动剂：肠促胰素是一类由小肠分泌、可呈葡萄糖依赖性地促进胰岛素分泌并降低胰高血糖素的分泌的促胰岛素多肽，在口服葡萄糖后可促进胰岛素分泌的肽类激素；还具有保护胰岛细胞的功能，并可能发挥心肌保护等有益作用；可以被用于三线治疗。当口服降糖药物不能有效地控制血糖时需加用胰岛素治疗。当基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖不达标时（3个月），则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。降低血糖药物分类总结肝糖输出抑制剂：二甲双胍（一线用药）、苯乙双胍胰岛素促分泌剂：格列本脲、格列吡嗪，格列美脲，格列齐特，格列喹酮、瑞格列奈糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂： 噻唑烷二酮类药物 罗格列酮、吡格列酮DPP-4抑制剂： 捷诺维GLP-1受体激动剂：百泌达、诺和力胰岛素手术治疗糖尿病目前，对肥胖伴2型糖尿病的手术治疗已经被IDF和ADA承认为治疗糖尿病的手段之一。我国也已开展这方面的治疗并在糖尿病界和外科界形成了共识。手术方式与疗效1.可调节胃束带术：属限制性手术将环形束带固定于胃体上部形成胃小囊，随后通过饮食控制防止胃小囊扩张，术后随访2年2型糖尿病缓解率60%。2.胃旁路术：旷置远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量有减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常，随访5年2型糖尿病缓解率80%手术治疗糖尿病适应症对肥胖伴2型糖尿病患者手术治疗具有良好的疗效，但严格掌握适应证，避免手术扩大化。手术治疗的适应证如下：1、BMI35kg/m2,合并2型糖尿病；2、BMI3234.9kg/m2，合并2型糖尿病，经口服药物联合胰岛素治疗6个月以上HbA1c7%；3、年龄在1860岁之间；4、2型糖尿病病程5年；5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L；6、无其他腹部手术的禁忌证。手术长、短期并发症发生的风险。术后30天死亡率分别为胃束带术0.1%、胃旁路术0.3%，主要并发症有：早期并发症出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡、深静脉血栓形成、肺栓塞，远期并发症有营养缺乏、胆结石、内疝形成。关于糖尿病的血糖的控制目标HbA1c是血糖控制的金标准， HbA1c的控制标准定为<7%， HbA1c降至7%时糖尿病的微血管并发症已明显降低，HbA1c进一步降低虽然可能对微血管病变有益处，但低血糖的风险增加。同时也强调糖尿病治疗需要个体化，在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，即HbA1c<6%。新英格兰杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模、人群广泛的前瞻性临床试验，该研究发现对危重患者血糖的更严格控制与常规降糖组相比，增加了重症患者死亡风险。故目前国际上建议危重患者的血糖控制要求为7.810.0mmol/L。妊娠糖尿病血糖控制目标为：空腹、餐前或睡前血糖为3.35.3mmol/l；餐后1小时血糖7.8mmol/l；餐后2小时血糖6.7mmol/l；HbA1c尽可能控制在6.0%以下。老年人对低血糖耐受差，特别在病程长，已有高危心脑血管风险的老年患者，低血糖可以诱发心、脑血管事件，甚至导致死亡，血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般成人，而不必追求“完美降糖”。，接近危重患者的血糖控制要求。老年人随年龄增长常伴有器官功能减退，伴心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证。我国糖尿病的控制目标 涉及血糖、血压、血脂、体重等诸多指标 血糖 指尖血糖空腹应在3.97.2mmol/L；非空腹时应<10.02mmol/L；而糖化血红蛋白的控制目标2007年定为6.5%，2010ADA年在7.0%以内即可。我国将血糖控制水平分成糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%为良好，6.5%7.5%为一般，7.5%为差。 血压 糖尿病患者血压应控制在130/80毫米汞柱(mmHg)以内。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)为首选药物。一种药物不能达到降压目标时，通常需要多种降压药物联合应用。但也并非血压越低越好，过低的血压(如<115/75mmHg)反而使糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加。 血脂 糖尿病患者高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)男性应在1. mmol/L以上，女性应在1.3 mmol/L以上。未合并冠心病患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)应控制在2.6 mmol/L以内，而合并冠心病者应控制更严格在1.8 mmol/L以内。甘油三酯(TG)应在1.7 mmol/L以内。 休重指数 应控制在24 kg/m2以内。按体重指数（BMI）分为超重（BMI24kg/m2）、肥胖（BMI28kg /m2）另外对腰围、臀围有所关注，腰臀比<1在治疗中要特别注重避免低血糖发生。糖尿病的控制更趋于个体化、人性化、合理化。 谨防低血糖发生 对于非糖尿病患者血糖水平2.8mmol/L为低血糖，而对于接受药物治疗的糖尿病患者，只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴。低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为心慌、焦虑、出汗、饥饿感等，也可出现神志改变、抽搐甚至昏迷。但是老年患者发生低血糖时，常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常常难以发现和及时处理。有些患者屡发低血糖后，可出现无先兆症状的低血糖昏迷。低血糖原因及对策：原因：胰岛素或促泌剂应用剂量相对偏大，应由小剂量开始运动量增加，运动时要增加相应碳水化合物摄入。饮酒，饮酒可诱发低血糖尽量避免饮酒对策：糖尿病患者身边常备碳水化合物食物，以便及时食用。血糖水平3.9毫摩尔/升时需补充碳水化合物食物或含糖食物。反复发生低血糖的患者，应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标。低血糖治疗流程 怀疑低血糖立即测血糖，不能测血糖时按低血糖处理 意识清楚 意识不清 口服20g碳水化合物或含糖食物 50%葡萄糖注射液20ml静推 15分后测血糖仍3.9mmol/L时 血糖3.9mmol/L 血糖3.9mmol/L 血糖3.0mmol/L 再口服20g碳水化合物 距下次进餐1小时再进食 再50%葡萄糖注射液60ml静推糖尿病并发症急性并发症高血糖高渗状态和糖尿病酮症酸中毒：高血糖高渗状态 以高血糖、高渗透压、脱水为特点，血糖高达33.3mmol/L以上，无明显酮症酸中毒，有不同程度意识障碍或昏迷。治疗以补液、降血糖为主，维持电解质酸碱平衡。合并感染：皮肤化脓性感染疖、痈、败血症、脓毒血症、肺结核及真菌感染。慢性并发症糖尿病并症发遍及全身各重要器官，发病原因及机制未完全明确。主要认为与遗传易感因素、高血糖、氧化应激等多方面因素相互影响有关。主要分为1. 大血管病变：动脉粥样硬化，侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉19-23%。2. 微血管病变：糖尿病肾病34.7%、糖尿病性视网膜病变20-40%、心脏微血管病变（心律失常、心源性休克、猝死）。3. 神经系统并发症（60-90%），61.8%（中枢神经系统、周围神经病变、自主神经病变）4. 糖尿病足15%：下肢远端神经异常和周围血管病变相关的足部溃烂、感染2型糖尿病中的三级预防一级预防：预防尚未发生糖尿病的高危个体(肥胖BMI>24、年龄>40岁、家族史一级亲属、IGT、糖尿病前期（10%/年发展为糖尿病）患者)，主要为生活方式干预：戒烟、限酒(啤酒350ml、红酒150ml、低度白酒45ml、约含酒精15ml)、低盐(<6g/d)、低脂饮食（占总热量10-20%）、控制体重和适量运动（30分/次.3-5次/周）。二级预防：预防已诊断2型糖尿病患者并发症的发生和发展：需正规药物积极治疗控制血糖、血脂、血压达标，在对糖尿病肾病的治疗方面，应该使用ACEI或ARB治疗非妊娠糖尿病患者的微量或大量白蛋白，按慢性肾脏疾病（CKD）分期给予优质低蛋白饮食（0.6-0.8g/Kg.d)；糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，而阿司匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。阿司匹林已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防。对于10年心血管风险>10%的糖尿病患者，建议常规服用小剂量（75100mg）阿司匹林；10年心血管风险5%10%的患者，应考虑服用小剂量阿司匹林；对于10年心血管风险<5%的患者，不建议服用小剂量阿司匹林。 三级预防：减少已发生并发症的2型糖尿病患者的并发症进展及致残率和致死率：对症治疗、延缓并发症终点事件发生，改善营养状态及患者生活质量。 糖尿病的防治涉及多学科，包括药物治疗、膳食指导、营养代谢、饮食运动、心理调整等等，需要广大医护人员认真学习、真心投入，防治糖尿病任重而道远、关系你我他。%九、抗血小板治疗抗血小板治疗一级预防有证可循 包括生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施。十、下肢血管病变提出了下肢血管病变筛查路径、诊断标准以及多种治疗方法，为了挽救缺血肢体，可以选择血管腔内微创治疗和外科手术治疗。（3）ADA指南推荐非妊娠成人糖尿病患者HbA1c控制的总体目标为7%。两指南都提出治疗目标和策略一定要个体化，对每个危险因素应分别予以考虑。HbA1c下降可显著减少糖尿病微血管并发症和神经并发症，并可减少大血管并发症。对于糖尿病病程短、预期寿命长，无心血管疾病（CVD）危险因素的个体应在避免低血糖的情况下，是血糖控制水平尽可能接近正常。对于有严重糖尿病病史、预期寿命有限，有伴随疾病及多年糖尿病伴进展期微血管或大血管并发症者，HbA1c控制水平不应太严格。 肾病的筛查和治疗为降低肾病的发生风险或延缓其进展，指南建议优化血糖和血压控制。指南建议加强对糖尿病肾病的筛查，对于病程5年以上的1型糖尿病患者及所有一经诊断的2型糖尿病患者，应该每年检测评估尿白蛋白排泄率。对于所有成人糖尿病患者，不管其尿白蛋白排泄率为多少，至少每年检测血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）及对慢性肾脏疾病（CKD）进行分期（如果有CKD）。在对糖尿病肾病的治疗方面，指南推荐，应该使用ACEI或ARB治疗非妊娠糖尿病患者的微量或大量白蛋白。对于伴有早期CKD和晚期CKD的糖尿病患者，指南推荐将蛋白质摄取量分别减少到0.8-1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d，均可改善肾功能指标（尿白蛋白排泄率和GFR）。指南建议持续监测尿微量白蛋白排泄率以评估对治疗的反应和肾病的进展。如对患者肾病的原发病因不明确（活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降）、病情难以控制或者肾病非常严重时，应考虑患者转诊肾病专科。 血压控制 糖尿病患者就诊时应当常规测量血压，由于糖尿病和高血压并存时风险叠加，因此糖尿病患者高血压的诊断水平低于非糖尿病者，如果两天测量收缩压130和(或)舒张压80毫米汞柱，则应该开始干预和治疗。血压的控制目的主要为最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险，具体控制目标为<130/80毫米汞柱。 当生活方式干预3个月，血压不能达标或初诊时血压就已经140/90毫米汞柱，则应该开始药物治疗。生活方式的干预主要包括合理的饮食运动、戒烟限盐、控制体重，限制饮酒、调整心理平衡等。 糖尿病心脑血管病防治 糖尿病是心血管疾患的独立危险因素。空腹血糖和餐后2小时血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也会使发生心血管疾病的危险性增加。而单纯强化降糖治疗不能显著减少糖尿病大血管并发症发生的风险。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管病危险因素，如高血压和血脂异常并进行适当的抗凝治疗。当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗死时往往是无痛性的，体格检查难以检查出缺血性心脏病。中日友好医院内分泌科和心内科正在联合进行对中老年患者中已经诊断冠心病但未达糖尿病诊断标准的高血糖患者控制血糖、血脂、血压对心血管事件发生的影响的循证医学研究。 老年糖尿病治疗的注意事项 老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病是一致的，但应考虑到老年人的特点。除了控制血糖外还应进行减少其心脑血管风险和事件的治疗，如控制血脂、血压以及阿司匹林抗血小板治疗，这些治疗所获得的益处甚至大于严格控制血糖。老年糖尿病多属于2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时应注意： 1. 2. 而胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物的问世，是这方面的一个成功典范。1.肠促胰素的发现及治疗潜力上世纪80年代，生理学研究显示，葡萄糖口服可比静脉输注引起更强的胰岛素分泌，提示可能存在促进胰岛素分泌的内源性物质，该物质仅在口服葡萄糖时分泌，呈葡萄糖依赖式地增加胰岛素的释放。后来人们发现，小肠内分泌细胞产生的一种激素可调节胰岛对进餐的反应，该激素在餐后会促进胰岛素的适量分泌，因而被命名为肠促胰素（Incretin），餐后胰岛素总量的60%是在其作用下分泌的。进一步研究显示，人体的肠促胰素主要有两种，分别是GLP-1和葡萄糖依赖的促胰岛素多肽（GIP），其作用均由相应的特异性受体介导。人体研究显示，T2DM患者口服和输注葡萄糖后，胰岛素分泌量的差异降低，提示肠促胰素作用减弱；T2DM患者餐后GIP水平与健康人相当，而GLP-1的水平显著低于健康人，表明T2DM患者存在GLP-1缺乏。另一方面，GLP-1较GIP具有更强的促胰岛素分泌作用，并有抑制餐后胰高血糖素分泌、延缓胃排空、抑制摄食等GIP所不具备的生理作用。因此GLP-1比GIP更适合成为治疗T2DM的靶点，开发提高GLP-1水平的药物具有重要的临床价值。2.GLP-1的作用机制和特点GLP-1可作用于人体的多个器官和组织，并产生有利的生理学作用医学教育网搜集整理：高血糖时促进胰岛素分泌并抑制胰高血糖素分泌,持续输注GLP-1可显著降低T2DM患者的空腹和餐后血糖水平。连续输注6周GLP-1后，T2DM患者的糖化血红蛋白（HbA1c）可显著降低。即使对于磺脲类药物失效的T2DM患者，输注GLP-1仍能引起显著的降糖和促胰岛素分泌作用。与其他胰岛素促泌剂不同的是，GLP-1促进胰岛素分泌的作用依赖于较高葡萄糖水平，在正常和较低葡萄糖水平下，GLP-1促胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌的作用很弱医学教育网搜集整理。细胞水平的研究显示，在低葡萄糖水平下，GLP-1与细胞上的G蛋白偶联受体特异性结合后，仅引起钙离子少量内流和胰岛素微量释放，而高血糖时，细胞内的三磷酸腺苷/二磷酸腺苷（ATP/ADP）比值升高，ATP依赖的钾通道开放使细胞复极化延迟，GLP与其受体结合后可引起钙离子长时间内流，并导致较多的胰岛素释放。GLP-1促进胰岛素分泌的作用呈葡萄糖依赖性，使得升高GLP-1水平的药物基本不会引起低血糖。此外，GLP-1在葡萄糖摄入前连续输注3小时，可显著改善胰岛素的第一时相分泌，表明其促胰岛素分泌作用比较符合正常的生理模式。保护细胞细胞功能衰退是T2DM疾病进展的核心原因。GLP-1连续输注6周可显著改善T2DM患者的细胞功能。在动物试验和体外研究中，GLP-1还能激活细胞再生，保护人细胞的正常形态，并且抑制细胞的凋亡。这一特性使GLP-1有希望遏制T2DM的疾病进展，引起了糖尿病学界极大的关注。胰腺外作用注射GLP-1可延缓胃排空，长期输注后尚可作用于下丘脑摄食中枢，增加饱胀感并抑制进食，这也有利于T2DM患者控制血糖和体重。已知心肌细胞也有GLP-1的特异性受体，GLP-1与之结合后，可以模拟胰岛素样作用，增加心肌细胞对葡萄糖的摄取。在重度充血性心衰患者中进行的临床研究显示，此类患者长期输注GLP-1，可以改善左室射血分数（LVEF）并增强运动能力。3.GLP-1的药理学作用及其面临的问题尽管GLP-1具有多种治疗T2DM的有益机制，将其作为药物用于临床，长期以来却有难度。GLP-1进入人体后，可被广泛存在的二肽基肽酶-4（DPP-4）快速降解，半衰期仅为12分钟。因此，如使用天然GLP-1治疗T2DM，只有持续输注才能将其浓度保持在有效水平。而对于T2DM这种慢性疾病的治疗，持续输注的用药方式无疑会限制GLP-1的应用。为使GLP-1应用于临床，有两种思路是可行的：对GLP-1进行结构修饰，使其不易被DPP-4降解；或是抑制DPP-4，延缓内源性GLP-1的降解使其水平升高。目前，GLP-1类似物和DPP-4抑制剂这两个类别均已有药物获得FDA审批用于治疗T2DM，并显示出较好的安全性和降糖疗效。从目前的临床数据看，GLP-1类似物升高GLP-1水平、降低HbA1c和餐后血糖的效果很可能优于DPP-4抑制剂，并可较DPP-4抑制剂更有效地发挥延迟胃排空、减少热量摄入和改善胰岛功能等作用。DPP-4不仅可降解GLP-1，还可降解包括GIP在内的多种肽类。应用DPP-4抑制剂后，GLP-1、GIP等多种受DPP-4降解的多肽水平均可升高。如前所述，GIP不具备降低胰高血糖素分泌、抑制摄食和胃排空等GLP-1所具备的功能。此外，在T2DM患者中并未观察到GIP缺乏，但发现了类似于GIP抵抗的状况，使GIP作用减弱。因此DPP-4抑制剂升高GIP的作用对T2DM并无明显的治疗价值。其他受DPP-4降解的肽类水平升高后产生的作用尚待研究。而GLP-1类似物可较DPP-4抑制剂更加强效、特异地升高GLP-1水平，更充分地发挥降糖作用。总结肠促胰素是一类由小肠分泌、在口服葡萄糖后可促进胰岛素分泌的肽类激素；肠促胰素包括GLP-1和GIP，T2DM患者存在GLP-1缺乏，升高GLP-1具有治疗价值；GLP-1可呈葡萄糖依赖性地促进胰岛素分泌并降低胰高血糖素的分泌，还具有保护胰岛细胞的功能，并可能发挥心肌保护等有益作用；GLP-1类似物和DPP-4抑制剂均可以升高GLP-1水平，并具有很少引起低血糖、延缓细胞功能衰退和减少进食等优点；GLP-1类似物的降糖效果可能优于DPP-4抑制剂，DPP-4抑制剂升高GIP水平的作用对T2DM没有明显的治疗价值。