临床技能实验室胸膜腔穿刺术知识讲解.ppt

胸膜胸膜(xingm)腔腔穿刺术穿刺术 遵义医学院附院遵义医学院附院 呼吸呼吸(hx)二二科科 黄黄 波波第一页，共35页。第二页，共35页。胸部(xin b)X片 超声第三页，共35页。【适应症适应症】1 1诊诊断性穿刺，以确定断性穿刺，以确定积积液的性液的性质质。2 2穿穿刺刺抽抽液液或或抽抽气气以以减减轻轻对对肺肺脏脏(fizng)(fizng)的的压压迫迫或或抽抽吸吸脓脓液液治治疗疗脓脓胸。胸。3 3胸腔内注射胸腔内注射药药物。物。第四页，共35页。出血性疾病及体出血性疾病及体质衰弱衰弱(shuiru)(shuiru)、病情危重，、病情危重，难于耐受操于耐受操作者作者应慎用。慎用。【禁忌症禁忌症】第五页，共35页。【胸膜【胸膜(xingm)腔穿刺术操腔穿刺术操作步骤】作步骤】1.1.准准备备穿刺物品。穿刺物品。2.2.体位体位选择选择：坐位：坐位(zu wi)(zu wi)前前倾倾。3.3.穿刺点穿刺点选择选择：左腋中：左腋中线线第七肋第七肋间间。4.4.消毒与麻醉：消毒与麻醉：常常规规消毒皮肤（注意消毒皮肤（注意消毒消毒顺顺序和范序和范围围）；）；检查检查胸腔穿刺包胸腔穿刺包的消毒日期及失效日期（判断是否失效）的消毒日期及失效日期（判断是否失效），打开胸腔穿刺包；，打开胸腔穿刺包；第六页，共35页。戴无菌手套，检查胸腔(xingqing)穿刺包内器具是否齐全，注射器及穿刺针是否通畅、破损（检查穿刺针时用纱布包裹穿刺针）。取出消毒洞巾，并铺消毒洞巾于穿刺部位中央。【胸膜【胸膜(xingm)腔穿刺术操腔穿刺术操作步骤】作步骤】第七页，共35页。5.5.进进针针：术术者者以以左左手手拇拇指指和和示示指指固固定定穿穿 刺刺 部部 位位 的的 皮皮 肤肤，右右 手手 持持 纱纱 布布(shb)(shb)包包裹裹的的穿穿刺刺针针沿沿穿穿刺刺点点垂垂直直进进针针，当当针针锋锋抵抵抗抗感感消消失失时时，接接50ml50ml注注射射器器，松松开开止止血血钳钳，穿穿刺刺成成功功抽抽到到胸胸腔腔内内积积液液后后，请请不不要要拔拔出出针针头头将将液液体体浪浪费费，应应将将液液体体原原位位推推回回 。【胸膜【胸膜(xingm)腔穿刺术操作步骤】腔穿刺术操作步骤】第八页，共35页。6.6.术术后后处处理理：抽抽液液结结束束拔拔出出穿穿刺刺针针，碘碘伏伏烧烧灼灼穿穿刺刺点点，无无菌菌纱纱布布覆覆盖盖，稍稍用用力力压压迫迫片片刻刻，胶胶布布固固定定，最最后后整整理理穿穿刺刺用用具具(yngj)(yngj)，并并分分类类进进行行处处理。理。7.7.登登记记写穿刺写穿刺记录记录。【胸膜【胸膜(xingm)腔穿刺术操作步骤】腔穿刺术操作步骤】第九页，共35页。【问答【问答(wnd)】第十页，共35页。1 1胸腔穿刺胸腔穿刺(chunc)(chunc)的目的是的目的是什么什么?(1)诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体；通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。(2)治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻(jinqng)胸腔内压迫；胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎等。第十一页，共35页。2为什么胸腔穿刺(chunc)须从肋骨上 缘进针?因因为肋肋间神神经及及动、静脉沿肋骨下、静脉沿肋骨下缘走行，走行，经肋骨下肋骨下缘穿刺穿刺(chunc)容易容易损伤血管和神血管和神经。第十二页，共35页。3 3为什么胸腔为什么胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺穿刺抽液量，每次不应超过抽液量，每次不应超过6006001000ml?1000ml?胸腔穿刺抽液量胸腔穿刺抽液量过多、多、过快，会使快，会使胸腔内胸腔内压突然下降，肺血管突然下降，肺血管扩张(kuzhng)，液体渗出增多，可造成急，液体渗出增多，可造成急性肺水性肺水肿。第十三页，共35页。4 4胸腔穿刺时出现胸膜胸腔穿刺时出现胸膜(xingm)(xingm)反应有哪些表现反应有哪些表现?如何处理如何处理?胸胸膜膜反反应表表现为头晕、面面色色苍白白、出出汗汗、心心悸悸、胸胸部部(xin(xin b)b)压迫迫感感或或剧痛痛、血血压下下降降、脉脉细、肢肢冷冷、昏昏厥厥等等。发现胸胸膜膜反反应，应立立即即停停止止穿穿刺刺，让患患者者平平卧卧。观察察血血压、脉脉搏搏的的变化化。必必要要时皮皮下下注注射射0.10.1肾上腺素上腺素0.30.30.5ml,0.5ml,或静脉注射葡萄糖液。或静脉注射葡萄糖液。第十四页，共35页。5 5为什么胸腔穿刺抽液、抽气为什么胸腔穿刺抽液、抽气(chu q)(chu q)，选择穿刺部位不同，选择穿刺部位不同?n 由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音(sh yn)明显的部位。第十五页，共35页。6胸腔穿刺(chunc)有哪些并发症?如何 处理?除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致(su zh)。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。第十六页，共35页。6 6胸腔穿刺有哪些胸腔穿刺有哪些(nxi)(nxi)并发症并发症?如何如何 处理处理?气气胸胸可可由由于于胶胶管管未未夹紧，漏漏入入空空气气所所致致(su(su zh)zh)，不不必必处理理。明明显气气胸胸多多由由于于刺刺破破脏层胸膜所致胸膜所致(su zh)(su zh)，可按气胸，可按气胸处理。理。穿刺口出血，可用消毒棉球按穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。止血。第十七页，共35页。胸壁蜂胸壁蜂窝组织炎及炎及脓胸均胸均为穿刺穿刺时消毒消毒不不严格引起格引起细菌感染，需用抗生素治菌感染，需用抗生素治疗，大，大量量(dling)(dling)脓胸胸应行行闭式引流。式引流。空气栓塞少空气栓塞少见，多，多见于人工气胸治于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。病情危重，可引起死亡。6胸腔胸腔(xingqing)穿刺有哪些并发症穿刺有哪些并发症?如何如何 处理处理?第十八页，共35页。7.7.胸腔穿刺术的操作胸腔穿刺术的操作(cozu)(cozu)应注应注意哪些事项意哪些事项?1）操作前操作前应向患者向患者(hunzh)说明穿刺的目的，明穿刺的目的，消除消除顾虑；对精神精神紧张者，可于者，可于 术前半小前半小时给地西泮（安定）地西泮（安定）10mg 肌注或可待因肌注或可待因30mg口服以口服以镇静止痛静止痛 。(即病人准即病人准备)第十九页，共35页。7.7.胸腔穿刺术的操作应注意胸腔穿刺术的操作应注意(zh(zh y)y)哪些事项哪些事项?2）操作中）操作中应应密切密切观观察患者的反察患者的反应应，如有，如有头头 晕晕、面色、面色苍苍白、出汗、心悸、胸部有白、出汗、心悸、胸部有压压 迫感或迫感或剧剧痛、昏厥等胸膜痛、昏厥等胸膜过过敏反敏反应应；或；或 出出现连续现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现现 象象时时，立即停止抽液，并皮下注射，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾肾上腺素上腺素0.30.5ml，或，或进进行其他行其他对对症症(du zhng)处处理。理。(即并即并发发症症处处理理)第二十页，共35页。7.7.胸腔穿刺术的操作应注意胸腔穿刺术的操作应注意(zh(zh y)y)哪些事项哪些事项?3）一次抽液不可）一次抽液不可过过多、多、过过快，快，诊诊断性抽断性抽液液50-100ml即可；减即可；减压压抽液，首次不抽液，首次不超超过过600ml，以后每次不超，以后每次不超过过1000ml；如；如为脓为脓胸，每次尽量抽胸，每次尽量抽净净。疑。疑为为化化脓脓性感染性感染时时助手用无菌助手用无菌试试管留取管留取标标本，行本，行涂片革涂片革兰兰染色染色镜检镜检、细细菌培养及菌培养及药药敏敏试试验验。检查检查(jinch)瘤瘤细细胞，至少需胞，至少需100ml，并，并应应立即送立即送检检，以免，以免细细胞自溶。胞自溶。(即抽液量及即抽液量及标标本本处处理理)第二十一页，共35页。7.7.胸腔穿刺术的操作应注意胸腔穿刺术的操作应注意(zh(zh y)y)哪些事项哪些事项?4）严严格无菌操作，操作中要防止空格无菌操作，操作中要防止空 气气进进入胸腔，始入胸腔，始终终保持胸腔保持胸腔负压负压。应应避免在第避免在第9肋肋间间以下穿刺，以免以下穿刺，以免 穿透膈穿透膈损伤损伤(snshng)腹腔腹腔脏脏器。器。第二十二页，共35页。8.8.胸腔穿刺术的常用胸腔穿刺术的常用(chn yn)(chn yn)穿刺点有哪些穿刺点有哪些?n 胸部叩诊实音最明显(mngxin)部位进行，胸腔积液多时一般选择肩胛线或腋后线第7-8肋间；必要时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间。第二十三页，共35页。9.9.胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液的临床积液的临床意义意义?色色泽：漏出液：漏出液为非炎症性，渗出液非炎症性，渗出液为炎症、炎症、肿瘤所致。瘤所致。血性血性标本呈本呈红色或色或 暗暗红色，多色，多见于于恶性性肿瘤、瘤、结核急性期、核急性期、出血性疾病、出血性疾病、动脉瘤等；也可由外脉瘤等；也可由外伤出血所致。淋巴出血所致。淋巴肿瘤、瘤、结核、血核、血丝虫病虫病时，因胸，因胸导管阻塞破裂管阻塞破裂(pli)，混入乳糜液，混入乳糜液呈乳白色。呈乳白色。绿脓杆菌感染杆菌感染时可呈微可呈微绿色。色。第二十四页，共35页。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液的临床意积液的临床意义义?透明度：可因液体内含有形成分透明度：可因液体内含有形成分不同而不同，一般渗出液不同而不同，一般渗出液为混混浊不透不透明，而漏出液明，而漏出液为透明。透明。比重：增加比重：增加(zngji)(zngji)表示有形成表示有形成分多、有炎症等。分多、有炎症等。第二十五页，共35页。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液的临床意积液的临床意义义?蛋白蛋白质：渗出液中蛋白：渗出液中蛋白质在在30g/L30g/L以上；漏出液蛋白以上；漏出液蛋白质25g/L30g/L30g/L；恶性性肿瘤瘤(xng zhng li)(xng zhng li)蛋白蛋白质为2040g/L2040g/L；肝静脉血栓形成；肝静脉血栓形成综合征合征时蛋白蛋白质为40g/L40g/L；淤血性心功能不全、；淤血性心功能不全、胸腹水蛋白胸腹水蛋白质为110g/L110g/L；肝硬化腹；肝硬化腹水蛋白水蛋白质为520g/L520g/L。第二十六页，共35页。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液的临床意义积液的临床意义?葡萄糖：渗出液葡萄糖含量葡萄糖：渗出液葡萄糖含量(hnling)低于血糖或与血糖相同；低于血糖或与血糖相同；漏出液含量漏出液含量(hnling)与血糖相同。与血糖相同。第二十七页，共35页。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液的临床意义积液的临床意义?细胞胞计数及分数及分类：WBC：渗出液中：渗出液中较多，常高多，常高于于500106/L；漏出液中；漏出液中较少，常低于少，常低于100106/L。漏出液中。漏出液中细胞胞较少，以少，以间皮皮细胞、胞、组织细胞胞为主，亦可主，亦可见淋巴淋巴细胞。渗出液中胞。渗出液中细胞胞较多：多：中性粒中性粒细胞增多：化胞增多：化脓性急性炎症性或性急性炎症性或结核早期核早期(zoq)；淋巴；淋巴细胞增多：多系慢性疾患，如胞增多：多系慢性疾患，如结核性核性胸膜炎，但亦可胸膜炎，但亦可见于非于非结核性胸膜炎；核性胸膜炎；第二十八页，共35页。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液的临床意积液的临床意义义?嗜酸性嗜酸性细细胞增多胞增多(zn du)：有：有1%5%渗出液中可增加，在寄生虫所致的渗出液内大渗出液中可增加，在寄生虫所致的渗出液内大量增加；量增加；间间皮皮细细胞增多胞增多(zn du)：某些癌症：某些癌症时时可增多可增多(zn du)，如，如间间皮瘤。皮瘤。细细菌：漏出液无菌：漏出液无细细菌，渗出液有菌，渗出液有细细菌。菌。第二十九页，共35页。10.10.胸腔积液送检胸腔积液送检(sn jin)(sn jin)顺顺序是什么？序是什么？n 常规送第二管，脱落细胞、生化送第一(dy)管，如需作细菌涂片和细菌培养+药敏，送第一(dy)管。第三十页，共35页。11.11.胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺失败的原因有哪些？穿刺失败的原因有哪些？n 穿刺针堵塞；胸水粘稠(zhn chu)；未进入胸腔；胸水量少；胸水包裹。第三十一页，共35页。12.12.胸穿抽出血性胸穿抽出血性(xuxng)(xuxng)液体时，液体时，如何辨别是损伤，还是血性如何辨别是损伤，还是血性(xuxng)(xuxng)胸水？胸水？若胸水颜色(yns)较鲜艳，多为穿刺损伤，若胸水颜色(yns)较陈旧，多为血性胸水；抽液过程中，若红色逐渐变淡，多为穿刺损伤；若红色始终保持不变，多为血性胸水；可将血性液体置于玻片或纱布上观察，若迅速凝固，多为穿刺损伤；若不凝固，多为血性胸水。第三十二页，共35页。12.12.胸穿抽出血性胸穿抽出血性(xuxng)(xuxng)液体时，液体时，如何辨别是损伤，还是血性如何辨别是损伤，还是血性(xuxng)(xuxng)胸水？胸水？n 胸水抽出后，要胸水抽出后，要说明目明目测胸水无自凝胸水无自凝倾向，故不加用抗凝向，故不加用抗凝剂。抗凝。抗凝剂主要用于胸水常主要用于胸水常规检查，为0.5ml枸枸橼酸酸钠。n 穿刺前要注意患者穿刺前要注意患者(hunzh)有无凝血功能有无凝血功能障碍（障碍（查看血小板和或凝血功能）。看血小板和或凝血功能）。第三十三页，共35页。漏出液漏出液(transudative effusion)(transudative effusion)渗出液渗出液(exudative effusion)(exudative effusion)色泽色泽非炎症性非炎症性 炎症、肿瘤炎症、肿瘤透明度透明度透明透明混浊不透明混浊不透明比重比重葡萄糖葡萄糖 细菌细菌1.0181.0181.018 血糖或等于血糖血糖或等于血糖有细菌有细菌蛋白含量蛋白含量3030g gL L 30g30gL L 细胞计数细胞计数10010010106 6L L 50050010106 6L L 第三十四页，共35页。第三十五页，共35页。