甲状腺功能亢进症-陈彦霞3月份(1)讲解学习.ppt

甲状腺功能亢进症-陈彦霞3月份(1)一、概念一、概念甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）系指由多种病因导致体内TH分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称，故通常所指的甲亢是一种临床综合征，而非具体的甲亢是一种临床综合征，而非具体的疾病疾病。甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现概念概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进 亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎 二、病因二、病因v弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）病）约占全部甲亢约占全部甲亢的的8085v多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢v自主性高功能甲状腺腺瘤自主性高功能甲状腺腺瘤（Plummer disease）v甲状腺炎所致暂时性甲亢甲状腺炎所致暂时性甲亢v碘甲亢碘甲亢v甲状腺滤泡癌甲状腺滤泡癌v垂体性甲亢垂体性甲亢v HCG(人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素)相关性甲亢相关性甲亢 v 医源性甲亢医源性甲亢三、临床表现三、临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿眼征眼征胫前粘液水肿胫前粘液水肿甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现v高代谢综合征：高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。负氮量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。负氮平衡平衡v精神神经系统精神神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退、手眼震颤失眠不安、思想不集中、记忆力减退、手眼震颤v心血管系统心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢心悸气短、心动过速、第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压大，合并甲进，收缩压升高、舒张压降低，脉压大，合并甲亢心，见心律失常、心脏增大亢心，见心律失常、心脏增大v消化系统消化系统：排便次数增多，肝大、肝功能异常排便次数增多，肝大、肝功能异常甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现v肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统：甲亢性周期性瘫痪，主要甲亢性周期性瘫痪，主要累及下肢累及下肢v造血系统造血系统：白细胞总数、中性粒细胞减少、白细胞总数、中性粒细胞减少、淋巴及单核细胞增多淋巴及单核细胞增多v生殖系统生殖系统：女性月经减少或闭经，男性阳女性月经减少或闭经，男性阳痿痿甲状腺肿临床表现v弥漫性、对称性，质地不等，无压痛弥漫性、对称性，质地不等，无压痛v甲状腺上下极可触及震颤甲状腺上下极可触及震颤v可闻及血管杂音可闻及血管杂音眼征眼征v单纯性突眼单纯性突眼 v 与甲状腺毒症所致交感神经兴奋眼外肌与甲状腺毒症所致交感神经兴奋眼外肌 群和上睑肌所致群和上睑肌所致 v浸润性突眼浸润性突眼 眶后组织的自身免疫炎症：眶后组织的自身免疫炎症：眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所 致 单纯性突眼单纯性突眼 无症状 轻度突眼：突眼度不超过18毫米 瞬目减少 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽浸润性眼征浸润性眼征浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流 泪、复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿v约5%患者有典型对称性粘液性水肿，常与浸润性突眼同时或之后发生，有时不伴甲亢而单独存在。多见于小腿胫前下1/3部位，称为胫前粘液性水肿，是本病的特异性表胫前粘液性水肿，是本病的特异性表现之一现之一 四、实验室检查四、实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定 TSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更迅速而显著，故血中TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。甲亢：TSH降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高 实验室检查实验室检查FT3、FT4：FT3、FT4不受血中TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。其敏感性和特异性均明显高于TT3、TT4。有影响TBG的因素时选用 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素实验室检查实验室检查v血清血清TT3 血清中T3与蛋白结合达99.5%以上，故TT3亦受TBG的影响。TT3浓度的变化常与TT4的改变平行，但在甲亢初期与复发早期，TT3上升往往很快，约4倍于正常；TT4上升较缓，仅为正常的2.5倍。故TT3为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标。实验室检查实验室检查v血清血清TT4 v 是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，其中80%90%与TBG结合。TT4是指T4与蛋白结合的总量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响；TBG又受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等因素影响而升高；受雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松等影响而下降。实验室检查实验室检查甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 未经治疗的GD病人，血甲状腺刺激抗体（TSAb）阳性检出率可达 80%100%，有早期诊断意义，对判断病情活动、是 否复发亦有价值；还可作为治疗后停药的重要指标。TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用：可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 实验室检查实验室检查131I摄取 甲状腺摄碘率主要受垂体促甲状腺激素的影响，促甲状腺激素越高，甲状腺的摄碘率越高，促甲状腺激素越低，甲状腺越低一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢实验室检查实验室检查v超声检查 v GD时，甲状腺呈弥漫性、对称性、均匀性增大（可增大23倍），边缘多规则，内部回声多呈密集、增强光点，分布不均匀，部分有低回声小结节状改变。腺体肿大明显时，常有周围组织受压和血管移位表现。多普勒彩色血流显像（color doppler flow imaging,CDFI）示患者甲状腺腺体内血流呈弥漫性分布，为红蓝相间的簇状或分支状图像（繁星闪烁样血流图像），血流量大，速度增快，超过70cm/s，甚至可达200cm/s。血流量为正常人的810倍。五、诊断五、诊断Graves甲亢：甲亢诊断成立 v 甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大 v TRAb阳性 v 其他甲状腺自身抗体如TPOAB、TgAb阳性亦有提 v 示作用 v 浸润性突眼 v 胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断确立诊断诊断结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见 扫描可见多发热结节 或冷热结节诊断诊断自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显 影诊断诊断亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果鉴别诊断鉴别诊断安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常 过程 甲亢阶段：T3、T4 131I摄取 甲减阶段：T3、T4 131I摄取鉴别诊断鉴别诊断桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似 但甲状腺质地较韧 血清TgAb和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起 甲亢一过性 131I摄取降低六、治疗六、治疗v一般治疗一般治疗 v应予适当休息。注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂。抗氧化剂和营养支持治疗对甲亢患者的恢复有益。另有学者报道心理支持治疗亦非常重要，特别是在甲亢缓解以后。治疗治疗甲状腺药物治疗放射性碘（RAI）治疗外科手术治疗 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗ATD治疗是甲亢的基础治疗 其优点是：疗效较肯定；不会导致永久性甲减；方便、经济、使用较安全。其缺点是：疗程长，一般需12年，有时长达数年；停药后复发率较高，并存在原发性或继发性失败可能；可伴发肝损害或粒细胞减少症等。v单纯ATD治疗的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后仍保持甲状腺功能正常 v复发率高达50%-60%，一旦复发再次药物治疗很少能达到完全缓解的效果，此时应根据患者病情寻找替代的治疗方法如RAI治疗 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗目前应用的主要药物包括：甲巯咪唑 （MMI，他巴唑）丙基硫氧嘧啶（PTU）抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗vATD的作用机制v1 都可抑制TH合成，如抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲腺原氨酸；v2 其中PTU可以通过抑制外周I型脱碘酶的活性而抑制外周T4转化为T3；故首选用于严重病例或甲亢危象。v3 可抑制甲状腺内细胞因子的产生，目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响；v4 改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解；v抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗vATD的服药方法和药物选择：1他巴唑的半衰期为46小时，作用可维持24小时，故可将一日药量于一次口服，其疗效与每日三次口服相当；而丙基硫氧嘧啶半衰期仅2小时，因此一定要每日三次服药，否则起不到应有的疗效。所以他巴唑可以采用单次顿服（30-45mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的疗效相当 v2 许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好v3 PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑v4 目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主。抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗v需要提醒的是抗甲状腺药物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲状腺激素的合成，但对已经合成的甲状腺激素不起作用，也不能阻滞甲状腺激素的释放，故服药后不能很快起效，需待12周后，甲状腺滤泡内贮存的激素消耗至一定程度才能临床见效，因此，切不可只服用23天后症状改善不明显就轻率地认为药效不好，随意更换药物或治疗方法。抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗vGraves病的病因主要为自身免疫，降低复发的关键在于如何调整其免疫，使其恢复正常状态，其中关键的指标是TRAb，让TRAb降低至小于2，复发的可能性就很小。他巴唑具有较好调节免疫功能的剂量是10mg，因此随着甲亢症状的改善，T3及T4恢复正常后，他巴唑即可减量，在他巴唑减少至10mg后，若T3T4仍有下降的趋势，则应加用L-T4以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴，他巴唑10mg的剂量使用至TRAb降到小于2的水平，在进一步减量，这样才可能降低其的复发风险。抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗vATD的剂量和疗程v分初治期、减量期及维持期，v初治期他巴唑初始用量30-45 mg/日（相当于PTU300-450mg/日），临床症状缓解后开始减量直至维持量用药。v减量期：约每24周减量一次，PTU每次减50100mg,MM或待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。v维持期：PTU50100mg/d，如此维持1218月。必要时还可在停药前将维持量减半。v总疗程应在12-18个月，短于12个月复发率增加，长于18个月亦不能显著增加缓解率。v欧洲多中心研究发现高剂量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是将剂量维持在最低需要剂量（10mg/日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。治治 疗疗v甲状腺制剂甲状腺制剂 L-T4可抑制TSH分泌，减轻因TSH升高甲状腺细胞表面部分与免疫有关的抗原分子表达增加而导致的免疫反应；另外，L-T4直接作用于特异性B淋巴细胞，减少TSAb生成。而TSAb也是Graves病突眼与甲状腺肿形成的关键因素。对甲亢的缓解率无影响 可用于抗甲状腺药物治疗过程中 出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大vATD的不良反应 粒细胞减少 一般不需要停药 减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮 疹 抗组织胺药物 皮疹严重应停药vATD的不良反应发生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。vATD的不良反应v轻微不良反应包括：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。vATD的严重不良反应1 粒细胞缺乏症：发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均能引发，但MMI用量低于10mg/日时很少发生。粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药，并应严密观察。试用升白细胞药物如维生素B4、鲨肝醇、利血生、脱氧核糖核酸、碳酸锂等，必要时给予泼尼松30mg/d口 告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。2 药物性肝损害：发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸。放射碘（放射碘（RAI）治疗）治疗 RAI治疗的机制：v放射性131I被甲状腺摄取后释放出射线而破坏甲状腺组织。射线在组织内的射程只有2mm，不会累及毗邻组织。vRAI的治疗方法 应根据甲状腺组织的重量计算131I的使用剂量，一般每克甲状腺组织一次给予131I 3.0MBq(80Ci)。对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为其抑制甲状腺摄取131I的作用在24小时后即会消失，而PTU的作用可持续数周。妊娠期和哺乳期妇女禁用RAI治疗。非妊娠期妇女在接受RAI治疗后，应避孕数月。如在治疗后3月内怀孕，应终止妊娠。一般认为，RAI治疗半年后至一年内是妊娠的最佳时期，因为此段时期内发生甲减的可能性小，即使发生甲减，用L-T4替代治疗对胚胎亦无影响。RAI治疗的并发症vRAI治疗主要的并发症是甲状腺功能减退症，可为永久性，需终身服用甲状腺激素替代治疗。v接受RAI治疗的患者最终有40-80%患者发生甲减。v少数患者在接受RAI治疗后第7-10天发生放射性甲状腺炎，可用非甾体类抗炎药和糖皮质激素治疗。手术 适应症：中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在 妊娠中期进行手术治疗 手术并发症v甲状旁腺和喉返神经损伤：发生率约为1-2%。v永久性甲减：患者在术后1-16年平均发生率为28%；术后25年平均发生率为50%；TPOAb阳性的患者术后甲减的出现率较高。七、甲状腺危象七、甲状腺危象诱因 感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现 高热或过高热 大汗 心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷诊断 主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理治疗 一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补 充，每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人 工冬眠有心衰表现者使用洋地黄 及利尿剂治疗 一旦发生危象则需积极抢救：抑制TH合成。此项措施应在确诊后立即并最先进行。首选PTU，首次剂量600mg口服或经胃管注入。如无PTU时可用等量MTU或MM（或CMZ）60mg。继用PTU（或MTU）200mg或MM（或CMZ）20mg，每日3次，口服，待症状减轻后改用一般治疗剂量；抑制TH释放。服PTU后1-2h再加用复方碘溶液，首剂30-60滴，以后每6-8h 5-10滴。或用碘化钠0.5-1.0g加入5%葡萄糖盐水中静滴12-24h，以后视病情逐渐减量，一般使用3-7d停药。如患者对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5-1.5g/d，分3次口服，连服数日；抑制组织中T4转换为T3和（或）抑制T3与细胞受体结合。PTU、碘剂、-受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织中T4转换为T3。如甲亢危象是由于甲状腺炎或应用过量TH制剂所致，用碘剂迅速抑制T4转换为T3比抑制TH合成更重要。而且，大剂量碘剂还可抑制T3与细胞受体结合。如无哮喘或心功能不全，应加用普萘洛尔30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg经稀释后缓慢静脉注射，视需要可间歇给3-5次；氢化可的松100mg加入5-10%葡萄糖盐水中静滴，每6-8h一次，氢化可的松除抑制T4转换为T3、阻滞TH释放、降低周围组织对TH的反应外，还可增强机体的应激能力；v降低血TH浓度。在上述常规治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度；v支持治疗。应监护心、肾、脑功能，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素等；v对症治疗。包括供氧、防治感染，高热者给予物理降温。必要时，可用中枢性解热药，如对乙酰氨基酚（扑热息痛）等，但应注意避免应用乙酰水杨酸类解热剂（因可使FT3、FT4升高）。利血平1mg，每68h肌注一次。必要时可试用异丙嗪、派替啶各50mg静脉滴注。积极治疗各种合并症和并发症；v待危象控制后，应根据具体病情，选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生之可能。治疗 一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眠时可用眼罩或盐水纱布 八、浸润性突眼八、浸润性突眼治疗 突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗：1.糖皮质激素：强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月 重症患者甲强龙 500-1000mg静滴，隔日1次，连用3次 2.球后外放射：与糖皮质激素联合使用可增加疗效 浸润性突眼浸润性突眼3.眼眶减压手术：严重突眼 对常规治疗效果差 有可能导致失明4.抗甲状腺药物治疗：在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高 必要时加用甲状腺制剂 浸润性突眼浸润性突眼抗甲状腺治疗与突眼有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗131I治疗不会引起新的眼病，对稳定的浸润性突眼无影响,虽可使活动性浸润突眼加重，但糖皮质激素可有效预防。故活动性浸润性突眼需要131I治疗者，应同时使用糖皮质激素保护浸润性突眼浸润性突眼亚临亚临床甲亢的治床甲亢的治疗疗ThemeGallery PowerTemplateAdd Your Company Slogan此此课课件下件下载载可自行可自行编辑编辑修改，修改，仅仅供参考！供参考！感感谢谢您的支持，我您的支持，我们们努力做得更好！努力做得更好！谢谢谢谢