ARDS俯卧位通气治疗教学教材.ppt

ARDS俯卧位通气治疗PART 01ARDS概况目录CONTENTSPART 02ARDS与俯卧位通气PART 03俯卧位通气治疗的护理重点PART 04小结ARDS基本病理生理改变ARDS基本病理呼吸窘迫难治性低氧血症透明膜形成，氧弥散障碍透明膜形成，氧弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调肺不张肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量肺泡水肿肺泡萎缩型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失肺泡毛细血管内皮损伤，通透性增加弥漫性肺损伤肺微循环障碍ARDS肺部变化及特征肺容积减少Small lung Baby LungCT Scan7080%的肺野呈现高密度区分布：下垂部位（dependent field）提示：参与通气的肺泡区域明显减少（提示：参与通气的肺泡区域明显减少（2030%）ADRS肺部变化及特征低氧血症肺泡塌陷肺内分流肺顺应性明显降低02ADRS与俯卧位通气俯卧位通气定义俯卧位对ARDS呼吸病理生理的影响ARDS仰卧位主要呼吸病理生理变化俯卧位通气原理ARDSGattinoni分区俯卧位通气常见的体位俯卧位通气的相对禁忌症俯卧位通气定义俯卧位通气是利用翻身床或人工徒手操作，使患者在俯卧位进行机械通气，改善ARDS患者氧合能力。早在20世纪70年代，Phiel等就观察到接受机械通气处于俯卧位的病人能改善动脉氧合。最新研究显示，改善ARDS病人的体位可以改善气体交换，持续俯卧位可以提高氧合2.679.20kpa，改善肺泡通气，肺血流灌注，预防机械通气的并发症.。201120112013201320102010ARDS仰卧位主要呼吸病理生理变化功能残气量减少，功能残气量减少，上部死腔上部死腔样样通气及通气及下部解剖下部解剖样样分流增分流增加，使通气血流比加，使通气血流比例例严严重失重失调调仰卧位主仰卧位主要呼吸病要呼吸病理容积减理容积减少少ARDS存在肺泡塌存在肺泡塌陷、肺不张、增陷、肺不张、增加的肺水含量及加的肺水含量及分泌物引流不畅分泌物引流不畅等以肺底最为严等以肺底最为严重重顽顽固低氧血症固低氧血症ARDSGattinoni分区1 1、过度通气区或、过度通气区或“干区干区”“”“baby baby lunglung”2 2、可复张区或湿区、可复张区或湿区3 3、实变区、实变区功能残气量增加改变胸廓的顺应性俯卧位对ARDS呼吸病理生理的影响引流较容易通气血流比好转膈肌的运动方式和位置改善减少纵膈和心脏对肺的压迫俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合改改变变膈膈肌肌运运动动方方式式和和位位置置，功功能能残残气气量量，俯俯卧卧位位时时背背侧侧膈膈肌肌向向尾尾侧侧移移位位，使使局局部部肺肺组组织织复张，复张，V/QV/Q失调失调通通气气减减少少或或血血流流灌灌注注不不足足，都都会会导导致致V/QV/Q比比例例不不均均，引引致致气气体体交交换换失失调调。而而俯俯卧卧位位通通气气使使肺肺内内通通气气改改善善，从从而而改改善善了了V/QV/Q和和分流分流Q Q的减少，从而改善氧合。的减少，从而改善氧合。俯俯卧卧位位时时垫垫起起病病人人的的肩肩部部和和髋髋部部会会使使胸胸廓廓和和腹腹部部的的运运动动改改善善，增加功能残气量，改善氧合增加功能残气量，改善氧合仰仰卧卧位位时时重重量量直直接接垂垂直直压压肺肺向向背背侧侧胸胸壁壁，使使该该部部位位的的肺肺组组织织通通气气、血血流流受受限限；而而俯俯卧卧位位时时心心脏脏重重量量作作用用于于胸胸骨骨，从而改善心脏下肺单位的通气灌注从而改善心脏下肺单位的通气灌注俯卧位通气原理改改善善膈膈肌运动肌运动功能残气 量增加V/QV/Q的的 改改 善善和分流减少和分流减少俯卧位通俯卧位通 气原理气原理减少纵膈和心脏对肺的压迫俯卧位通气常见的体位俯卧位通气的相对禁忌症颅脑外伤脑水肿、脑出血、颅内高压着力点损伤或骨折近期腹部手术、脊柱骨折、面部骨折血流动力学不稳定孕妇及过度肥胖全面评估及充足准备是成功的关键适合的镇痛镇静药物重症医学科俯卧位机械通气流程稳定血流动力方面俯卧位通气治疗常见问题预防脱管方面预防导管阻塞方面保护受压部位俯卧位通气的其他注意事项03俯卧位通气治疗的护理重点俯卧位通气治疗的护理重点全面评估及充足准备是成功的关键BA保护受压皮肤充足人员C导管的固定和通畅D用物充足E充分镇静镇痛F血流动力学评估重症医学科俯卧位机械通气流程评估神智情况，神智情况，镇静静评分分管路（胃管、管路（胃管、输液管道、液管道、动静脉静脉导管、胸腔管、胸腔/腹腔引流管、尿管腹腔引流管、尿管）适适应症症严重低氧血症重低氧血症，常，常规机械通气不能机械通气不能纠正正促促进塌陷肺泡复塌陷肺泡复张、促、促进气道分泌物引流气道分泌物引流相相对禁忌症禁忌症严重的血流重的血流动力学不力学不稳定定颅内内压增高增高急性出血性疾病急性出血性疾病颈椎脊柱椎脊柱损伤骨科手骨科手术近期腹部手近期腹部手术需要限制体位妊娠不需要限制体位妊娠不能耐受俯卧位的姿能耐受俯卧位的姿势等情况等情况操作前准操作前准备1.在在实施俯卧位通气前，使用施俯卧位通气前，使用镇静静药物使患者物使患者处于相于相对镇静状静状态，以减低患者的，以减低患者的不安（建不安（建议Rasmay5分）分）2.实施施实施俯卧位通气施俯卧位通气过程中，保持患者呼吸道通程中，保持患者呼吸道通畅，防止在治，防止在治疗过程中程中发生窒生窒息。（操作前先吸痰）息。（操作前先吸痰）3.暂停停饮食，撕开食，撕开电极极贴，并准，并准备新新电极极5个。个。4.用物准用物准备：凹形枕、：凹形枕、软枕枕2-3个或个或啫喱垫重症医学科俯卧位机械通气流程操作步操作步骤翻身床俯卧位：按翻身床使用和操作方法翻身床俯卧位：按翻身床使用和操作方法进行行普通普通监护床俯卧位：床俯卧位：1.位置与分工位置与分工第一人位于床第一人位于床头，负责呼吸机管道和人工气道的固定、呼吸机管道和人工气道的固定、头部的安置和部的安置和发口令口令第二人位于左第二人位于左侧床床头，负责固定固定该侧管道、胃管管道、胃管第三人位于左第三人位于左侧床尾，床尾，负责尿管、及尿管、及该侧管道管道第四人位于右第四人位于右侧床床头，负责固定固定该侧管道管道第五人位于右第五人位于右侧床尾，床尾，负责其他其他第六人位于患者稍后第六人位于患者稍后侧卧卧转俯卧的方向，俯卧的方向，负责放放软枕或枕或啫喱垫。2.操作步操作步骤第一人第一人发出口令，其余四人同出口令，其余四人同时将患者托起，先移向床的一将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者，然后将患者转为侧卧，卧，再在患者双肩部、胸部、再在患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔上柔软的枕的枕头或敷料，左或敷料，左右做好交接（管道和体位）。右做好交接（管道和体位）。3.翻身后翻身后处理理把把头部部垫高高20-30，头下下垫凹形枕或凹形枕或马蹄形枕，使蹄形枕，使颜面部面部悬空，可避免人工气道的空，可避免人工气道的受受压，患者的双手可平行置于身体的两，患者的双手可平行置于身体的两侧或或头的两的两侧。检查管道通管道通畅及保及保证换能器位能器位置正确。置正确。续上表重症医学科俯卧位机械通气流程并并发症及注意事症及注意事项1.皮肤粘膜皮肤粘膜压迫受迫受损2.人工气道、人工气道、动静脉管道及各种引流管的静脉管道及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出迫、扭曲、移位、脱出3.注意患者气道的引流，防止气道阻塞注意患者气道的引流，防止气道阻塞4.颜面部水面部水肿5.手臂位置不正确手臂位置不正确导致神致神经麻痹麻痹俯卧位通气俯卧位通气结束束翻身床俯卧位：按翻身床使用和操作方法翻身床俯卧位：按翻身床使用和操作方法进行行普通普通监护床俯卧位：床俯卧位：操作步操作步骤：1.俯卧位俯卧位结束后，先由第一人安排人束后，先由第一人安排人员管理好患者的管路，并且管理好患者的管路，并且发出口令，出口令，其余人其余人员同同时将患者托起，先移向床的一将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者，然后将患者转为侧卧，撤出卧，撤出床床垫上的上的软枕和敷料，整理好床枕和敷料，整理好床铺，然后将患者，然后将患者摆放至需要的体位。放至需要的体位。2.俯卧位治俯卧位治疗结束后，束后，积极做好气道管理，加极做好气道管理，加强气道引流气道引流续上表血流动力学改变导管脱出导管阻塞压力性损伤01020304俯卧位通气治疗常见问题适合的镇痛镇静药物血流动力学不稳定和肾功不全病人，可选择芬太尼或瑞芬太尼舒芬太尼镇痛效果比芬太尼强几倍，有良好的血流动力学稳定性吗啡吗啡芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼曲马多曲马多哌替啶等哌替啶等镇痛药物安定安定苯二氮卓苯二氮卓类药物类药物（咪唑安（咪唑安定）定）丙酚丙酚右美托咪右美托咪啶等啶等镇静药物选择合适的镇痛镇静药物减少对血流动力学的影响适合的镇痛镇静药物理想镇静咪达唑仑内泊酚安定右美托咪定起效快清除快对呼吸循环抑制小代谢不依赖肝肾功能抗焦虑与遗忘作用性价比注意监测维持血流动力学稳定必要时应给予血管活性药物根据病人的血流动力学变化调整输液速度避免镇静不足引起高血压、心率快稳定血流动力方面关注出入液量关注出入液量充分镇静，RASS镇静维持在-2-3分，避免躁动引起脱管适当约束肢体，防止意外拔管双重固定各管道，监测气囊压力各导管的合理摆放床边观察，尽量不要离开病人预防脱管方面约束肢体约束肢体充分镇静充分镇静双重固定导管双重固定导管合理摆放导管合理摆放导管。20122012201120112013201320102010预防导管阻塞方面俯卧前吸痰俯卧前吸痰俯卧中吸痰俯卧中吸痰凹槽防受压枕头凹槽防受压枕头充分引流充分引流俯卧位通气前做好吸痰防止导管受压俯卧位通气过程中按需吸痰注意充分引流通畅理想的湿化效果避免导管堵塞理想的湿化效果预防导管阻塞方面保护受压部位，防止压力性损伤定期更换体位，防止长时间受压选择合适的敷料，减少受压俯卧位通气的其他注意事项0102030405俯卧位通气时间尽可能延长（12h/d）俯卧位通气尽量选择上午进行腹部悬空，防腹主动脉受压，影响回流双肩下垫软枕防关节脱位防止管路断开及时处理应急情况俯卧位通气的其他注意事项德尔格：智能吸痰PB系列：纯氧2分钟西门子：吸引支持吸痰前：给予2分钟纯氧吸痰时：呼吸机暂停送气吸痰后：再给予23分钟纯氧避免低氧吸痰时给氧要求俯卧位通气的其他注意事项及时处理窒息警报当发生“窒息”警报时，呼吸机使用的时后备通气模式，不存在PEEP的设置功能，延迟警报的处理，对于顽固性低氧血症的患者，是一个致命的打击。04小结小结123俯卧位通气用俯卧位通气用于早期重度于早期重度ARDSARDS以减低死以减低死亡率亡率关注俯卧位通气关注俯卧位通气的效果，及时处的效果，及时处理应急事件，避理应急事件，避免并发症的发生免并发症的发生充足准备及全充足准备及全面评估时实现面评估时实现俯卧位通气成俯卧位通气成功的关键功的关键PPT模板下载： 感谢聆听，请批评指导！