PBM商业保险模式培训讲学.ppt
PBM商业保险模式思考：1、PBM模式有哪些值得借鉴的地方？2、PBM模式在国内应用有哪些障碍？二、PBM市场现状（1）2015年PBM 在美国整体的市场规模超过了3000 亿美元；（2）95%保险病人都通过PBM审核其处方，占全美全部处方的80%；（3）PBM支付了全美70%以上的处方药，但支付的费用仅占处方药总费用的45%；（4）PBM 在美国分为两种模式：独立第三方和大公司的业务部门。34%34%26%26%12%12%28%28%美国美国PBMPBM市场份额（市场份额（20152015）ESIESI公司公司（独立第三方模式）（独立第三方模式）CVSCVS公司公司（大公司业务部门模式）（大公司业务部门模式）其他公司其他公司OptumRXOptumRX公司公司（大公司业务部门模式）（大公司业务部门模式）三、PBM模式解析 医药福利管理模式（Pharmacy Benefit Manager）是介于保险公司、制药企业、医院及药房间的协调管理机构，核心目的在于降低医疗费用的整体开支，并增加药品效益。PBM通过与制药企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以在保障医疗服务质量的前提下，影响一生的处方行为，达到控制药品增长的目的。（1 1）PBMPBM是什么？是什么？PBM=IT +流通 +金融三、PBM模式解析（2 2）PBMPBM的作用的作用医疗环节医疗环节报销审核环节报销审核环节药品流通环节药品流通环节药品集采环节药品集采环节保费划拨环节保费划拨环节1.1.监控医生行为并提监控医生行为并提供用药、诊疗方案等供用药、诊疗方案等合理建议的实时医生合理建议的实时医生决策工具决策工具2.2.推行临床路径，规推行临床路径，规范治疗用药范治疗用药3.3.建立基于临床效果建立基于临床效果和成本最优原则的药和成本最优原则的药品评价系统品评价系统1.1.通过医疗服务事先通过医疗服务事先授权等事前审核手段授权等事前审核手段筛选不合理的诊疗和筛选不合理的诊疗和用药用药1.1.过量开药、诊断和过量开药、诊断和治疗治疗2.2.未结合疗效及成本未结合疗效及成本考虑最佳治疗方案考虑最佳治疗方案1.1.医保局缺少对药品医保局缺少对药品流通环节及对医院购流通环节及对医院购药和医生开药的管控，药和医生开药的管控，造成中间环节的非法造成中间环节的非法返点返点2.2.缺乏完善的审核工缺乏完善的审核工具和监控手段，导致具和监控手段，导致报销中存在欺诈、浪报销中存在欺诈、浪费、滥用的现象费、滥用的现象1.1.减少药品配送环节，减少药品配送环节，由良好资质的分销商由良好资质的分销商集中配送集中配送1.1.分销层级过多，效分销层级过多，效率低下率低下1.1.医院和药店的采购医院和药店的采购分散导致无法形成规分散导致无法形成规模优势模优势2.2.生产过程的无监督生产过程的无监督导致药品质量低劣导致药品质量低劣1.1.整合医院药品采购整合医院药品采购需求，实行集中采购，需求，实行集中采购，并且控制药品质量并且控制药品质量1.1.流动资金管理效率流动资金管理效率低下低下1.1.协助药品库存、应协助药品库存、应收收/应付账款管理应付账款管理三、PBM模式解析 PBM PBM 业务的核心目标是提高医保资金的利用效率，其监控触角涉及到业务的核心目标是提高医保资金的利用效率，其监控触角涉及到医疗服务的整个疗程，包括从最开始的药品购买、药房管理以及药品目录医疗服务的整个疗程，包括从最开始的药品购买、药房管理以及药品目录管理、处方行为、医疗检查以及报销管理等方面。管理、处方行为、医疗检查以及报销管理等方面。PBMPBM主要功能如下：主要功能如下：1 1）处方目录管理）处方目录管理2 2）药品邮购服务）药品邮购服务3 3）鼓励使用仿制药）鼓励使用仿制药4 4）处理处方赔付申请）处理处方赔付申请5 5）对制药商进行议价）对制药商进行议价7 7）药品利用评价）药品利用评价8 8）电子处方平台构建）电子处方平台构建9 9）健康管理，大数据助力药品研发健康管理，大数据助力药品研发（3 3）PBMPBM的功能的功能三、PBM模式解析（4 4）PBMPBM公司职能公司职能1)协助制定药品福利计划；2)处理药品赔付申请；3)审查处方药，发现并防止药物的相互干扰作用；4)制定鼓励使用低成本通用药和品牌药的计划；5)药品邮购服务。三、PBM模式解析（5 5）PBMPBM控费管理措施控费管理措施1)疾病状态管理 疾病状态管理不针对短期效果，是建立在病患整个生命周期基础之上的，意在降低医疗服务成本。2)药品使用管理药品使用管理的主要措施在于：u 数量限制u 使用权批准u 药物使用警告u 处方目录管理三、PBM模式解析3)流通体系改造 即对于个人获取药品途径的管制。近期欧美呈现出的药品邮购方式更受欢迎，主要好处是价格低、折扣多，购买方便，并有效降低总成本。u雇主采用需方费用分担方法来控制医疗费用的过快增长使用权批准；u对使用专利药和非专利药采用不同的分担比例来鼓励需方使用非专利药；u根据药品的效果、价格、可行性、能够获取的折扣等制定不同的支付方法。4)需方费用分担三、PBM模式解析（6 6）PBMPBM模式下得就医流程模式下得就医流程(连锁药店模式连锁药店模式)患者医生开处方携处方及身份证前往药房收到药物药房PBMu资格验证u确定所享受保险福利u药物使用审核u发起在线回执u信息保存在线向PBM提交报销申请u按处方配药u收取个人应付费用三、PBM模式解析（6 6）PBMPBM模式下得就医流程模式下得就医流程(长期邮购模式长期邮购模式)患者医生开首诊处方/通过PBM保持病情信息更新据首诊处方在线向PBM提交续药及报销申请定期收到药物/家庭邮箱或指定地点药房PBMu资格验证u确定所享受保险福利u药物使用审核u发起在线回执u按处方配药,邮寄至患者家庭u收取个人应付费用10%的处方三、PBM模式解析（7 7）PBMPBM模式的关键模式的关键行业的关键运营的关键l平衡医保支付方、医疗服务供应方（医院医生）以及病患三方之间的利益关系；l控制医疗成本的同时又提高了医疗质量。签约上下游客户的规模大小，这主要决定了上下游信息库规模，从而决定是否可以实时提取数据库内有效的处方药方案，使病患获得更为精准的药物，同时降低保险公司的保费支出。四、PBM盈利模式处方药账单的报销审核是基础技术和业务之一基于PBM的规模效应的合法的厂家返点，代理医保参加采购谈判。PBM 公司本身也会进行药品销售，尤其是对慢性病患者提供药品邮购服务，从而获得销售收入以及赚取收入以及赚取价差。价差。五、PBM代表企业介绍（1 1）ESIESI公司公司 快捷药方公司（Express Scripts,Inc,简称ESI）成立于1986 年，是北美最大的药品福利管理公司，在美国及加拿大有7500 万独家签约会员，每年处理约9 亿份经审核调整的处方，普药达到所有处方使用药量的67.3%，截至2014 年底，拥有69,000 家入网药房，占美国零售药房总量的95%。ESI的核心业务五、PBM代表企业介绍 公司营业收入主要来源于综合PBM营业收入和其他业务收入。PBM营业收入包括产品收入和服务收入，产品收入主要由入网药店的处方药销售、邮购业务和专业药房服务构成，服务收入包括与入网药房的协议管理费、药物咨询服务和特定药品的配送服务构成。其他业务收入主要包括分销服务与药商咨询服务。收入概况584.69584.69亿美元亿美元（58%58%）386.33386.33亿美元亿美元（38%38%）五、PBM代表企业介绍产品展示医生处方决策工具：提供快速、准确、临床适用的治疗方案医生处方决策工具：提供快速、准确、临床适用的治疗方案,协助医生作出最佳协助医生作出最佳选择选择五、PBM代表企业介绍产品展示医保基金支出分析工具医保基金支出分析工具五、PBM代表企业介绍（2 2）美国）美国CVSCVS公司公司 CVS 公司是美国最大的药品零售商和保健事业提供商之一。截至2014 年底，CVS 在美国44 个州拥有7822 家零售药店和971 家医疗诊所(Minute Clinic)，以及6500 万的PBM 会员。其中，7765 家药店有网上经营业务。CVS的核心业务 CVS 公司有两大业务结构：一是零售药店服务；二是药房服务。前者的盈利主要是依靠药品销售，而后者主要是靠管理费、合约协议费用和相关服务费来赚钱。五、PBM代表企业介绍 CVS2014 年的年收入为1393.67 亿美元，较上年同期增长9.94%。2014 年净利润为46.45 亿美元，较上年同期增长0.98%。公司近年来的营业收入总体呈现出稳定增长的趋势，这主要是因为药房业务和零售药店业务收入的稳定增长，其中，零售药店业务的毛利率相对较高，药房业务的毛利率较低。收入概况584.69584.69亿美元亿美元（58%58%）386.33386.33亿美元亿美元（38%38%）五、PBM代表企业介绍（3 3）OptumOptum（美国联合健康集团）OptumRX 是美国联合健康集团旗下的药品福利管理公司，专注于PBM 业务。其成立于2005 年，借助母公司联合健康集团的整体优势，OptumRX 的业务规模得到迅速的扩大，到2008 年其营业收入便突破了100 亿美元。目前，公司拥有一个覆盖67000 所药店和两个邮局系统的药品配送体系，一套连接医院、药房和保险公司的后台支持系统，以及每年管理约5 亿张处方和3000 万的服务人群。Optum的核心业务uOptum Health 健康管理业务uOptum Insight 医疗行业内信息系统研发和运维uOptumRX PBM服务五、PBM代表企业介绍 2014 年，联合健康集团的Optum 业务的总收入达477.46 亿美元，较上年同期增长25.26%，净利润达到32.82 亿美元，较上年同期增长31.75%。其中OptumRX 公司的收入达到319.76 亿美元，占总收入的66.97%。其净利润11.90 亿美元，占总利润的36.26%。整体来讲，Optum 三项业务的毛利率稳中有升。其中，Optum Insight 最高，OptumRX 的毛利率最低。这主要是因为PBM 公司多为巨头，如ESI、CVS Caremark 等，竞争激烈，利润空间有限；PBM主要经营的是医药保险，而这部分利润会被政府和有关机构严格监管。收入概况感谢聆听！感谢聆听！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！26
