以循证医学为基础的静脉输液实践指南——ins指南解读教学提纲.ppt

以循证医学为基础的静脉输液实践指南2016INS指南解读 INS 成立于成立于1973年年 INS 是是输输液治液治疗领疗领域的全球域的全球权权威机构，致力于建立超出威机构，致力于建立超出 公众期望的最高公众期望的最高输输液液护护理理标标准准 INS 的使命：的使命：发展及传播输液治疗标准化操作提供专业发展机会与高质量的教育培训通过循证实践及研究推进专业发展支持专业认证为公众服务INS 美国输液护理学会 简介Infusion Nurses Society6InstituteofMedicine,20072016 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice 2016 INS 指南的循指南的循证实证实践意践意义义Evidence-based Practice(EBP)INS号召临床工作人员把研究结果运用到实践中，并且结合已有的证据和研究结果(SOP,2016)加以运用花费了17年的时间将研究转化为实践EBP意意味味着着”决决定定可可以以塑塑造造健健康康和和健健康康护护理理.将将会会建建立立在在可可依依赖赖可可信信任任 的的证证据据基基础础上上，将将会会满满足足每每个个个个体体差差异异化化的的病病人人需需求求，并并且且支支持持加加强强临临床床 有有效效性的新真知灼性的新真知灼见见的的产产生。生。”2016年最新修年最新修订订版本（第七版）版本（第七版）以循以循证为证为基基础础，更新，更新输输液理念液理念 更更具具实际实际操作指操作指导导意意义义以最新以最新临临床研究床研究为为依据的操作指南依据的操作指南2016 INS输液治疗实践标准Infusion Therapy Standards of Practice输输液液护护理理实实践践标标准更名准更名为为输输液治液治疗实疗实践践标标准准静脉静脉输输液治液治疗疗并不是并不是仅仅和医和医务务人人员员中的某一群体有关，而是参与到中的某一群体有关，而是参与到治治疗实疗实践中的每个践中的每个临临床医床医务务人人员员的的责责任。任。即不即不仅仅仅仅是是护护理人理人员员的工作和的工作和责责任，任，药剂师药剂师，医生等都有，医生等都有责责任。任。【2016版】版】标标准准3.实实践范践范围围在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责 任医疗保健团队之间合作主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的 辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员【2011版】版】标标准准5.实实践范践范围围主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的 辅助护理人员2016 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice穿刺人员的变化任何人任何人专业专业人人员员2016 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice 2016 INS 指南介指南介绍绍 2016年出版，每年出版，每5年年修修订订一次一次 总总共共64条条标标准，分准，分为为9个个部分部分 标标准的解准的解释释o 方法学方法学o 证证据等据等级级o 实实施施细则细则推荐推荐 附附录录o 静静疗疗小小组组定定义义o 新的插新的插图图o 扩扩展的展的专业词汇专业词汇11 比比较较2011和和2016版指南版指南 新增新增/更新更新/删删除的指南除的指南 可以在可以在INS网站的学网站的学习习中心中中心中获获取取2011 版与版与2016版版 INS 指南指南对对比文件比文件2016 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice目目标标认识认识最新最新标标准以及所做的准以及所做的变变化化2016 INS输液治疗实践标准更新解读Infusion Therapy Standards of Practice13标准1.患者护理 可适用于所有血管通路装置置入，可适用于所有血管通路装置置入，维护维护或或实实施施输输液治液治疗疗的的场场所所 实实践是基于医践是基于医疗疗机构制度，程序以及机构制度，程序以及书书面方案面方案 关注患者的安全和关注患者的安全和护护理理质质量量新生儿和儿童患者新生儿和儿童患者应应考考虑虑：识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻 苯二甲酸二（2-乙基）己酯DEHP）；考虑到年龄、身高、体重或体表面积 对给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应；参数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-12（V）标标准准42.给药给药装置的更装置的更换换 实实施施细则细则 IV.胃胃肠肠外外营营养养C.脂肪性乳剂溶液，如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻 苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的给药装置。DEHP有亲脂性，可萃 取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性，有研 究表明脂溶液中DEHP含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长 期需要家庭护理的患者。11,13（III）标准2.专科患者群体15新增新增标标准准 适用于适用于满满足患者和医足患者和医疗疗机构需求的服机构需求的服务务 血管通路装置的置入和血管通路装置的置入和维护维护交由交由专专人人/专业团队专业团队(I)为为了了扩扩展并提升展并提升证证据等据等级级，还还需要更多的研究需要更多的研究标准4.静疗输液团队标准18.危险废弃物和锐器物的安全标标准：所有医准：所有医疗疗机构都机构都应应按照按照职业职业安全与健康管理局的安全与健康管理局的 血源性病原体血源性病原体预预防防标标准制定暴露控制方案准制定暴露控制方案使用使用安全安全设计设计装置装置预预防防针针刺刺伤伤（法（法规规）使用使用自自动动激活激活安全安全设计设计装置装置预预防防临临床工作者参与手床工作者参与手卫卫生生产产品的品的评评价价不可把皂液加到未不可把皂液加到未满满的皂液瓶中的皂液瓶中应该应该教会患者手教会患者手卫卫生方法生方法告告诉诉患者患者/看看护护着着/代理人代理人进进行手行手卫卫生的生的时间时间和方法和方法标准26.血管通路装置选择 选择选择合适的血管通路装置来合适的血管通路装置来满满足患者的静脉条件足患者的静脉条件o 治治疗疗方案方案o 治治疗时间疗时间o 血管条件血管条件o 年年龄龄，伴随疾病，伴随疾病，输输液治液治疗疗史，血管通路装置位置偏好史，血管通路装置位置偏好o 管理管理输输液液设备设备的能力和的能力和资资源源 选择导选择导管内腔数量最少，管内腔数量最少，对对患者患者创伤创伤最小，外径最小的最小，外径最小的导导管管 大多数输液治疗应考虑使用20-24G的导管 对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管，以使穿刺伤害降 至最低 对于儿童患者 选用最可能在规定的全程治疗中都保留的静脉位置，考虑手部、前臂及肘窝以下的部位的静脉，避免失败率较高的肘前区域 对于婴幼儿可考虑头皮静脉，如果尚未学会走路，也可用脚部静脉标准26.血管通路装置选择更多的证据*资料来源：American Journal of Emergency Medicine(2012)30,712-716 首要目首要目标标：选择伤选择伤害害最小最小的血管通路装置，在最可能达到治的血管通路装置，在最可能达到治疗疗目目标标的情况下，尽可能少地更的情况下，尽可能少地更换换和降低并和降低并发发症症发发生率生率o 复复杂杂的决策的决策o 需要需要评评判性思判性思维维和分析和分析o 不能不能仅仅局限于局限于单单一因素，比如一因素，比如药药物或物或发发疱疱剂剂的的类别类别或刺激或刺激性性药药物物o 影响影响临临床床预预后，患者后，患者满满意度意度血管通路装置计划向制度和流程指南转变标准26.血管通路装置计划：外周静脉短导管/中等长度导管 考考虑输虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，注液体的特性，可用的穿刺部位，对对外周静脉血管的保外周静脉血管的保护护（IV）头头皮皮钢针钢针只可用于只可用于单剂单剂量量给药给药，不可留置（，不可留置（IV）外周静脉短外周静脉短导导管：少于管：少于6天天中中长长度度导导管：管：1-4周周 治治疗时间疗时间（IV）对对静脉穿刺困静脉穿刺困难难的患者使用血管的患者使用血管可可视视化化技技术术来提高成功率来提高成功率避免避免连续发连续发疱疱剂输剂输注，胃注，胃肠肠外外营营养，渗透养，渗透浓浓度度900mOsm/L的液体的液体避免使用中等避免使用中等长长度度导导管：血栓病史，血液高凝，需要保管：血栓病史，血液高凝，需要保护护血管血管血管通路装置的选择和置入药药品名称品名称渗透渗透浓浓度度 mOsm/LpH乐凡命（复方氨基酸18AA-II）810mOsm/kg(8.5%)5.6安平（复方氨基酸20AA）875 mOsm/L未注复方氨基酸注射液15AA未注未注复方氨基酸注射液9AA未注未注爱咪特（小儿复方氨基酸18AA-I）619 mOsm/L5.5-7.0力太（丙氨酰谷氨酰胺注射液）921 mOsmol/l（不可直接输注）5.4-6.0英脱利匹特(脂肪乳注射液C14-24)350mOsm/kg(20%)；310 mOsm/kg(30%)8力能(中长链脂肪乳C6-24)272mOsm/kg(10%)；273 mOsm/kg(20%)6.5-8.8力保肪宁(中长链脂肪乳C8-24)380 mOsm/L6.5-8.5尤文(-3鱼油脂肪乳)273 mOsm/L7.5-8.7渗透渗透压压大于大于900mOsm/L不可使用外周静脉（不可使用外周静脉（INS2016）（INS2011600mOsm/L）建立一个中心血管通路装置建立一个中心血管通路装置应应用指征的循用指征的循证证列表列表(IV)识别经识别经外周穿刺中心静脉外周穿刺中心静脉导导管相关的管相关的风险风险静脉血栓静脉血栓外周中心外周中心导导管相关性血流感染管相关性血流感染发发生率近似生率近似 于其于其他非隧道式他非隧道式导导管管对对于癌症患者或危重症患者，由于于癌症患者或危重症患者，由于经经外周穿外周穿 刺中心静脉刺中心静脉导导管有静脉血栓和感染的管有静脉血栓和感染的风险风险，应应当当谨谨慎慎使用使用标准26.血管通路装置计划：外周静脉短导管/中等长度导管外周静脉置管首选穿刺部位变化从末梢到近端从末梢到近端INS标标准准33：应应在在上上肢肢的的末末梢梢 区区域域按按常常规规开开始始部部位位选选择择，后后 续续插管插管应应接近以前的插管部位接近以前的插管部位首首选选前臂前臂前前臂臂INS标标准准27：在前臂在前臂部位可以增加留部位可以增加留 置置时时间间，减少留置期，减少留置期间间疼疼痛，有助痛，有助 于于护护理，并理，并防止意外脱落和血栓防止意外脱落和血栓标准27.穿刺部位的选择 外周静脉短外周静脉短导导管管选择选择最可能完成最可能完成全程治全程治疗疗的穿刺部位的穿刺部位(IV)在在前臂前臂部位可以增加留置部位可以增加留置时间时间，减少留置期，减少留置期间间的疼痛，的疼痛，有助有助于自我于自我护护理，并防止意外脱落和栓塞理，并防止意外脱落和栓塞不要使用下肢静脉，因不要使用下肢静脉，因为为它会它会导导致致组织损伤组织损伤，血栓性静，血栓性静 脉炎脉炎和和溃疡溃疡(IV)对对血管穿刺困血管穿刺困难难和和/或静脉穿刺或静脉穿刺尝试尝试失失败败后的成人和患儿使用后的成人和患儿使用超声技超声技术术(I)标准33：穿刺部位的准备和导管置入 进进行皮肤消毒行皮肤消毒时时首首选选含量含量大于大于0.5%氯氯已定乙已定乙醇溶液作醇溶液作为为皮肤消毒皮肤消毒剂剂(I)在外周静脉短在外周静脉短导导管置入管置入时时保持无菌操作保持无菌操作 使使用用一一副副新新的的非非无无菌菌手手套套并并结结合合“无无接接触触技技术术”进进行置管；皮肤消毒后不接触穿刺部位行置管；皮肤消毒后不接触穿刺部位(V)注注意意无无菌菌操操作作以以及及无无菌菌手手套套的的使使用用；在在使使用用或或不不 使使用用手手套套和和血血流流感感染染发发生生率率之之间间缺缺乏乏证证明明其其相相关关 性性的的证证据，但是更据，但是更长长的留置的留置时间时间会会带带来一定来一定风险风险（V，委，委员员会共会共识识）穿刺前皮肤准备 穿刺前皮肤消毒穿刺前皮肤消毒-使用含量大于使用含量大于0.5%的的氯氯已定、碘伏已定、碘伏-对对于早于早产产儿、体重低及出生不足儿、体重低及出生不足14天的新生儿，天的新生儿，谨谨慎使慎使用，因其用，因其对对皮肤有化学性灼皮肤有化学性灼伤伤-应该应该避免使用碘酊，因其避免使用碘酊，因其对对新生儿的甲状腺有潜在的毒新生儿的甲状腺有潜在的毒害作用害作用 每名每名临临床工作者用短床工作者用短导导管管进进行外周静脉穿刺行外周静脉穿刺 时时，尝试尝试次数次数不超不超过过2次次，限制，限制尝试总尝试总次数次数 不超不超过过4次次(IV)穿穿刺刺困困难难的的患患者者需需对对其其血血管管通通路路装装置置需需求求进进行行评评 估估，并通并通过过与健康与健康护护理理团队团队的合作商的合作商讨讨最佳的方最佳的方 案案 用用中等中等长长度度导导管管穿刺穿刺时时考考虑虑使用最大限度的使用最大限度的 无菌隔离无菌隔离预预防措施防措施(IV)标准33：穿刺部位的准备和导管置入外周静脉置管风险因素从穿刺开始就从穿刺开始就预预防外周静脉置管失防外周静脉置管失败败*资料来源：Infection control and hospital epidemiology January 2014.VOL.35.NO.1文献回顾临临床床试验试验：入：入组组3283患者，患者，置入置入5907个外周静脉个外周静脉导导管管根据根据临临床指征更床指征更换对换对比常比常规规更更换换静脉炎无差静脉炎无差别别（两（两组组均均为为7%）CRBSI无差无差别别（其中一（其中一组组有有1患者）患者）故障率无差故障率无差别别（两（两组组均均为为40%）降低医降低医疗疗成本、成本、患者不适感及患者不适感及 感染感染风险风险*资料来源：The Lancet 2012;380:1066-1074文献回顾外周静脉失外周静脉失败败率率34%导导管堵塞管堵塞25.6%意外拔管意外拔管6.4%静脉炎静脉炎4.6%40%患者在治患者在治疗过疗过程中至少程中至少 有一次外周穿刺失有一次外周穿刺失败败*资料来源：Infection control and hospital epidemiology January 2014.VOL.35.NO.1穿刺点观察推荐 可视化评估，触诊和患者主诉 没有发疱剂和刺激性药物输注至少每4小时 每人/每2小时-重症患者-感觉/认知能力缺失患者-解剖位置高风险患者 新生儿和儿童每小时评估 如果输注发疱剂至少每小时或更高评估 评估敷贴下方的皮肤，注意预防医用粘合剂相关性皮肤损伤(MARSI)外周静脉置管失败引起的经济损失 失失败败影响影响40%的患的患者者 穿刺需要花穿刺需要花费费70澳澳元元 失失败败每年耗每年耗费费4.62亿亿澳澳元元如果外周静脉穿刺失如果外周静脉穿刺失败败降低降低10%失失败败率降到率降到30%，每年可以，每年可以 节节省省1.155亿亿澳元澳元改善外周静脉失改善外周静脉失败败率是通向率是通向有效医有效医疗疗保障体系所缺少的保障体系所缺少的环节环节标准34.无针输液接头 目的是通目的是通过过去除去除针头针头和和间间歇性歇性输输液液时预时预防防针针刺刺伤伤的的风险风险 由由于于操操作作人人员员的的手手及及环环境境对对固固体体无无菌菌端端帽帽的的污污染染，可可使使用用预预连连接接无无针针 输输液液接接头头的的三三通通或或连连接接管管替替代代。根根据据临临床床指指征征尽尽快快更更换换带带无无针针输输液液接接 头头的三通的三通 在血管通路装置在血管通路装置导导管座和持管座和持续续性性输输液液的的给药给药装置之装置之间间是否需要留置无是否需要留置无 针输针输液接液接头头尚不确定尚不确定 在每次血管通路装置在每次血管通路装置连连接之前用接之前用70%酒精、碘伏或含量大于酒精、碘伏或含量大于0.5%的的氯氯己己 定酒精溶液，采用定酒精溶液，采用机械方法机械方法用力擦拭无用力擦拭无针输针输液接液接头头 消毒擦拭消毒擦拭时间时间根据无根据无针针接接头头的的设计设计和消毒和消毒剂剂性能性能(II)5-60秒秒 需要更多的研究支持需要更多的研究支持 需需给临给临床床护护士做培士做培训训，告知消毒，告知消毒时间时间界定的原因界定的原因 需需评评估消毒估消毒剂剂种种类类，皮肤状况，皮肤状况，输输液装置液装置类类型等型等 含消毒含消毒剂剂的的被被动动式消毒帽式消毒帽可减少内腔微生物可减少内腔微生物污污染，降低中心静脉相关染，降低中心静脉相关血流感染血流感染 在外周静脉在外周静脉导导管上使用消毒帽管上使用消毒帽证证据有限，但据有限，但应应考考虑虑使用使用 一次性使用物品一次性使用物品(II)一旦移除就一旦移除就应该应该立即立即丢丢弃弃 消毒物品在病床旁可方便使用消毒物品在病床旁可方便使用(V)委委员员会共会共识识：取下消毒帽后，可能会多次：取下消毒帽后，可能会多次进进入血管通路装置（如入血管通路装置（如连连接接 导导管冲洗器，管冲洗器，给药给药装置），在每次装置），在每次连连接前均需接前均需进进行行额额外消毒外消毒由于缺少研究，由于缺少研究，对对随后随后连连接中无接中无针输针输液接液接头头的擦拭的擦拭时间时间、技、技术术和消毒和消毒试试剂剂尚不清楚尚不清楚可在每次可在每次进进入血管通路装置前，入血管通路装置前，用力擦拭用力擦拭5-15秒秒标准34.无针输液接头 附加装置附加装置应该应该是螺口是螺口连连接或一体化接或一体化设计设计 保保证证安全安全连连接接 减少操作减少操作 最小化脱落最小化脱落风险风险 如果遇到有血液或如果遇到有血液或药药液残留液残留时应时应可以随可以随时时更更换换 临临床指征床指征(V)增加增加长长度度 增加增加过滤过滤装置装置 加加强强输输液系液系统统功能（例如功能（例如连连接延接延长长管来减少短管来减少短导导管装置移管装置移动动/脱出）脱出）标准36.附加装置 任何可能的任何可能的时时候都候都应该应该限制附加装置的使用限制附加装置的使用减少减少导导管操作次数管操作次数意外脱落或意外脱落或连连接接错误错误降低成本降低成本(IV)更更换换附加装置附加装置新的血管通路装置置入新的血管通路装置置入每次更每次更换给药换给药装置装置时时产产品完整性遭破坏品完整性遭破坏(V)标准36.附加装置电镜下滤器结构电镜下看到霉菌电镜下看到杂质 固定方法固定方法不影响不影响对对穿刺部位的穿刺部位的评评估估不影响血液循不影响血液循环环或既定或既定药药物治物治疗疗 考考虑虑通通过过固定装置固定装置(IV)避免使用胶布或避免使用胶布或缝线缝线(II)胶布：有可能会被胶布：有可能会被污污染染缝线缝线：增加：增加导导管相关血流感染管相关血流感染风险风险，针针刺刺伤伤 不不要要依依赖赖血血管管通通路路装装置置敷敷料料的的固固定定作作用用（例例如如：标标准准无无边边缘缘透透明明 半半透透膜膜敷敷料料或或者者纱纱布布和和胶胶布布敷敷料料）；没没有有足足够够证证据据说说明明其其作作为为固固 定定装置装置时时的利益的利益标准37.血管通路装置的固定 不要使用卷不要使用卷绷带绷带固定不稳定掩盖并发症的指征和症状破坏血液循环或输液速度 了解以胶粘了解以胶粘剂为剂为基基质质的固定装置的固定装置导导致医用粘合致医用粘合剂剂相关性皮肤相关性皮肤损伤损伤（MARSI）的）的风险风险(I)更换装置时对皮肤进行检查预计由于年龄、关节运动及出现的水肿导致的皮肤损伤的潜在风险不应该使用复方安息香酊，因其可增强与皮肤的粘性，从而导致固定 装置拔除时的皮肤损伤标准37.血管通路装置的固定皮肤损伤标准40.冲管和封管Flushing 冲管冲管将将输输液装置中的液体、液装置中的液体、药药物、血液和血液制品从血管通路装置物、血液和血液制品从血管通路装置进进 入血液入血液用于用于评评估和保持估和保持导导管通管通畅畅防止因溶液防止因溶液/药药物的不相容而出物的不相容而出现现的沉淀的沉淀Locking 封管封管把封管液注入血管通路装置，使血管通路装置在每次使用之把封管液注入血管通路装置，使血管通路装置在每次使用之间间保保 持通持通畅畅，减少，减少导导管相关性血流感染管相关性血流感染发发生的生的风险风险标准40.冲管和封管 在每次在每次输输液之前，液之前，应应冲洗血管通路装置（冲洗血管通路装置（VAD）并）并 抽回血抽回血 以以评评估估导导管功能管功能 预预防并防并发发症症 在每次在每次输输液之后，液之后，应应冲洗血管通路装置，以清除冲洗血管通路装置，以清除导导管内腔中管内腔中输输入的入的药药物物 减少不相容减少不相容药药物相互接触的物相互接触的风险风险 输输液液结结束冲管后束冲管后应对应对血管通路装置血管通路装置进进行封管行封管 可以减少内腔堵塞和可以减少内腔堵塞和导导管相关性血流感染（管相关性血流感染（CR-BSI）的）的风险风险46腔内感染导管内细菌定植标准40.冲管和封管 使用使用预预充式冲洗器充式冲洗器 如果必如果必须须使用多次使用多次剂剂量量药药瓶，瓶，则则一个一个药药瓶只用于一个患者瓶只用于一个患者(V)不可将静脉不可将静脉输输注溶液的容器作注溶液的容器作为为冲管液的来源冲管液的来源(IV)使用正使用正压压冲洗技冲洗技术术，尽可能减少血液回流至血管通路，尽可能减少血液回流至血管通路装置内装置内在在传统传统注射器内保留少量（如注射器内保留少量（如0.5-1毫升）冲管液，防止注射器毫升）冲管液，防止注射器 引起的血液回流，或可用引起的血液回流，或可用专专用用预预防此防此类类回流回流设计设计的的预预充式冲洗器充式冲洗器冲管、冲管、夹闭夹闭和断开和断开连连接的正确的操作接的正确的操作顺顺序可序可预预防断开防断开连连接接时时血液血液回流回流可考可考虑虑使用脉冲式冲管技使用脉冲式冲管技术术(IV)标准40.冲管和封管 使用使用10单单位位/毫升稀毫升稀释释肝素液或不含防腐肝素液或不含防腐剂剂的的0.9%氯氯化化钠钠溶液（溶液（USP）对对中心血管通路装置中心血管通路装置进进行封管行封管 随随机机对对照照试试验验表表明明：使使用用稀稀释释肝肝素素液液和和不不含含防防腐腐剂剂氯氯化化钠钠 溶溶液液封封管管对对非非隧隧道道式式中中心心血血管管通通路路装装置置、经经外外周周穿穿刺刺的的中中 心心血血管管导导管管（PICCs）及及输输液液港港进进行行封封管管的的临临床床结结果果相相等等 由于没有充分的由于没有充分的证证据，无法建据，无法建议议两种封管液的两种封管液的优优劣（劣（I）标准40.冲管和封管标准41.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料 观观察整套察整套输输液系液系统统，从，从输输注溶液容器到血管通路装置注溶液容器到血管通路装置 的穿刺部位的穿刺部位 清晰的清晰的输输注液注液说说明明 系系统统完整性（即渗漏情况，螺口完整性（即渗漏情况，螺口连连接安全性）和敷料接安全性）和敷料 流速准确度流速准确度 输输注液和注液和给药给药装置的有效期装置的有效期 血管通路装置与皮肤血管通路装置与皮肤连连接部位接部位(V)肉眼肉眼观观察察发红发红压压痛痛肿胀肿胀渗出渗出 触触诊诊及患者主及患者主诉诉 疼痛疼痛感感觉觉异常异常麻木麻木麻刺感麻刺感标准41.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料 评评估估频频率率 中心血管通路装置和中等中心血管通路装置和中等长长度度导导管：至少每天管：至少每天检查检查一次一次(V)外周静脉短外周静脉短导导管管(V)至少每至少每4小小时检查时检查一次一次对对于危重症于危重症/麻醉后麻醉后镇镇静患者或有静患者或有认认知障碍的患者，知障碍的患者，应应每每1-2小小时检查时检查 一次一次新生儿新生儿/儿童患者儿童患者应应每小每小时检查时检查一次一次进进行行发发疱疱剂药剂药物物输输液液时检查频时检查频率率应应更高更高标准41.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料评估敷料下的皮肤 预计因年龄、关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在风险 注意医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MARSI）风险与以胶 粘剂为基质的固定装置（ESDs）的使用有关委员会共识如果敷料受潮、松动和/或有明显受污染，应更换外周 短导管的敷料，至少每5-7天更换一次标准41.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料 当出当出现现未能解决的并未能解决的并发发症、症、终终止治止治疗疗或确或确实实不需要不需要 时时，应该应该拔除血管通路装置拔除血管通路装置 血管通路装置的拔除不能血管通路装置的拔除不能仅仅仅仅依据留置依据留置时间时间，因，因为为 目前并目前并未确定未确定最佳留置最佳留置时间时间标准41.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料 若不再属于若不再属于护护理理计计划的一部分或已有划的一部分或已有24小小时时或更或更长时间长时间未未用用过过，应应拔除外周静脉短拔除外周静脉短导导管管(IV)根据部位根据部位评评估估结结果和并果和并发发症的症状和体征，判断症的症状和体征，判断临临床上有床上有 指征指征时时，拔除外周静脉短，拔除外周静脉短导导管和中等管和中等长长度度导导管管(I)及及时时拔除中心血管通路装置拔除中心血管通路装置(IV)由多学科由多学科团队团队每日每日查查房房使用使用标标准化工具准化工具由指定的由指定的输输液液/血管通路血管通路护护士士进进行行评评估估标准44.血管通路装置（VAD）的拔除外周导管拔除的推荐 没有没有具体具体时间时间建建议议 当留置外周静脉当留置外周静脉导导管或中等管或中等长长度度导导管的儿童管的儿童/成人患者有成人患者有系系统统性并性并发发症（如血流感染），包括但不症（如血流感染），包括但不仅仅于以下症状于以下症状-不不论论有无触有无触诊诊，患者自，患者自觉觉任何程度的疼痛或任何程度的疼痛或压压痛痛-颜颜色的改色的改变变（发红发红或或发发白）白）-皮温的改皮温的改变变-水水肿肿、硬、硬结结-渗液或渗液或脓脓液液-其他，堵管或回血其他，堵管或回血1/5外周静脉没有及时拔管*资料来源：http:/dx.doi.org/10.1071/AH13111 ,Australian Health Review,2014,38,345-349预防失败措施外周静脉外周静脉穿刺穿刺-正确位置正确位置-正确正确规规格和程度格和程度-正确技正确技术术-专业专业人人员员外周静脉外周静脉维护维护-有效敷料有效敷料/固定装置固定装置-保持通保持通畅畅措施措施-持持续续感染感染预预防防定期评估、记录、行动-需要观察内容1、是否有害2、是否有效3、是否需要4、伤口是否有感染5、外周静脉是否是患者可能感染源静脉留置期间监测临床实践中发生了什么?我们是否最有效的使用了证据?我们是否最用心为患者服务？如果没有需要改进什么？针对静脉置管我们应考虑问题留置留置时间时间 vs.综综合合评评估估接接头头消毒消毒时间时间封管液封管液 0-10单单位位/ml肝素生理肝素生理盐盐水水 vs.100单单位位/ml肝素生理肝素生理盐盐水水洗必泰洗必泰 0.5%vs.2%冲管液冲管液预预充式充式 vs.单剂单剂量、量、单单人次使用人次使用2016INS新指南与新指南与2014行行标标中共同提到的需与日常中共同提到的需与日常 质质控工作控工作结结合和落地合和落地执执行的重点？行的重点？Q1主要问题及解答主要问题及解答输输液液护护理理实实践践标标准准更更名名为为输输 液液治治疗疗实实践践标标准准，初初衷衷是是什什么么？有有一一些些证证据据分分级级上上的的变变化化，为为什什么么 会有会有这这些些变变化？化？Q2Q3从从“护护理理”到到“治治疗疗”，INS希望希望这这本本 实实践践标标准可以不准可以不仅应仅应用于用于护护理工作，不理工作，不仅仅适适用用于于护护士士，更更希希望望可可以以融融入入更更多多的的静静疗疗护护理理相相关关团团队队，包包括括静静疗疗护护士士，B超超医医生，生，放放射射科科，介介入入科科，麻麻醉醉科科医医生生成成立立团团队队。新新指指南南增增加加了了一一级级证证据据，纳纳入入了了职职业业防防护护 法律法法律法规规，风险风险意意识识。希望能希望能为为静静疗护疗护理提供更全面的指理提供更全面的指导导，且更具有参考价，且更具有参考价值值。新新标标准中推荐使用准中推荐使用20-24G外周静脉外周静脉 导导管，是否有需要使用管，是否有需要使用26G外周静外周静 脉留置脉留置针针？2016版的版的INS指南的内容与指南的内容与2011版相版相比有很大改比有很大改变变，做了大量的，做了大量的临临床循床循证证，且且 非常非常强强调调循循证证。指南上写了新生。指南上写了新生儿使用儿使用 22G和和24G，没有确，没有确实实的的证证据指出据指出26G的的 优势优势，因，因为为目前目前为为止止没有明确的没有明确的证证据和大据和大 量的分析来量的分析来证证明明26G对对于新生儿静于新生儿静疗质疗质量量 有正向有正向积积极的影响。极的影响。对对于其流量上的限制于其流量上的限制、是否、是否满满足足输输液等仍有待考量。液等仍有待考量。无无针针接接头头在美国的使用情况如何？在美国的使用情况如何？Q4Q5导导管管维维护护在在国国外外是是怎怎么么做做的的？中中心心 静静脉脉导导管管是是否否需需要要肝肝素素钠钠盐盐水水来来封封 管？是按照管？是按照标标准脉冲式？准脉冲式？在在美美国国，无无针针连连接接已已经经非非常常普普及及，基基 于于牢牢固固连连接接的的考考虑虑。此此外外，整整体体密密闭闭式式和和 无无针针连连接接可可以以有有效效保保护护医医护护人人员员和和病病人人的的 输输液安全。液安全。针对针对PVA，使用含，使用含0.9%NaCl的生理的生理 盐盐水来冲封管，水来冲封管，2016版版INS指南，没有表指南，没有表 明低明低浓浓度度10U/ml肝素肝素钠优钠优于生理于生理盐盐水，水，正确的封管非常重要，技正确的封管非常重要，技术术也很重要。同也很重要。同 样样的，的，针对针对中心静脉中心静脉导导管也是一管也是一样样。主要问题及解答新新指指南南中中提提到到输输液液袋袋中中的的生生理理盐盐水水 不不能能用用于于维维护护导导管管功功能能所所用用，是是什什 么么意意思思？国国内内护护士士都都是是抽抽取取输输液液袋袋 中的生理中的生理盐盐水来做冲封管的水来做冲封管的Q6Q7关于关于导导管留置管留置时间时间，新版指南中没，新版指南中没 有明确的有明确的规规定，国内有定，国内有标标准准规规定定 7296小小时时，专专家家们们怎么看，国外怎么看，国外 是否控制是否控制导导管留置管留置时间时间2016INS指南推荐使用指南推荐使用预预充式充式导导管冲管冲洗洗器器来来进进行行冲冲封封管管，因因为为有有大大量量的的文文献献和和 循循证证支支持持预预充充式式导导管管冲冲洗洗器器在在减减少少污污染染，提提高高工工作作效效率率等等方方面面都都有卓越表有卓越表现现。如果使用如果使用输输液袋中的生理液袋中的生理盐盐水，一水，一 方面会方面会带带来来污污染染/针针刺刺伤伤的的风险风险，同，同时时也也 不便不便储储存，如果存，如果标识标识不当，不当，还还会会带带来来错误错误 用用药药的的风险风险。还还是是基基于于循循证证研研究究，目目前前没没有有明明确确的的证证 据据表表明明，外外周周静静脉脉导导管管在在7296小小时时之之内内一一 定要拔出。需要根据定要拔出。需要根据实际实际情况情况评评估估导导管功能管功能，是是否否存存在在并并发发症症等等。对对于于有有些些静静脉脉条条件不件不好好的的患患者者来来说说，减减少少穿穿刺刺次次数数也也是是一一个个需需要要 考考量量的的问问题题。在在美美国国，只只要要患患者者不不出出现现并并发发 症症且且导导管管功功能能良良好好，那那便便可可以以留留置置。届届时时，对导对导管材管材质质也会有更高的要求。也会有更高的要求。主要问题及解答对对于国内行于国内行标标和和INS指南的指南的临临床指床指 导导意意义应该义应该如何去如何去评评估？估？Q8Q9外周静脉短外周静脉短导导管管选择选择最可能完成全最可能完成全 部部输输液治液治疗疗的穿刺部位是？的穿刺部位是？在遵循国在遵循国标标的基的基础础上参考新版上参考新版INS指南，因指南，因为为它的信息和循它的信息和循证证依据都依据都是非常是非常 新且具有可靠循新且具有可靠循证证支持的。支持的。同同时时需要准确需要准确 解解读读INS指南，因指南，因为为国国标标在更新在更新时时需要参需要参 考新版考新版INS指指南，然后根据国情南，然后根据国情进进行适当行适当 的更新的更新及及调调整。因此，需要整。因此，需要针对护针对护理理团队团队 进进行新航行新航标标的解的解读读及培及培训训，并且在，并且在有条件有条件 的基的基础础上推崇更高的上推崇更高的标标准。准。在之后国在之后国标标更更 新的新的过过程中，需考程中，需考虑虑实际实际情况，努力通情况，努力通过过 理念及理念及实实践践经经宣宣传传影响政策制定者。影响政策制定者。优优先先选择选择血流丰富，避开关血流丰富，避开关节节和静脉和静脉瓣，血管粗直瓣，血管粗直弹弹性好，性好，综综合考合考虑虑到患到患者舒适者舒适，肢体功能，美，肢体功能，美观观。主要问题及解答中等中等长长度度导导管与中国管与中国临临床床应应用用风险风险 预预估？估？Q10Q11药药物配置中的渗透物配置中的渗透压计压计算和算和预预估？估？其他其他药药物特性（如物特性（如pH值值）相关的）相关的输输 液装置的液装置的选择选择？药药物性物性质质与与疗疗程程参考外周静脉参考外周静脉标标准准对对用用药药及局部血管的及局部血管的评评估估增加堵管增加堵管发发生率可能因素的生率可能因素的评评估估遵从遵从临临床床药药理理专业专业指指导导参考参考肿肿瘤治瘤治疗疗指南指南参考国家静参考国家静疗标疗标准准主要问题及解答Q12“考考虑虑使使用用外外周周静静脉脉导导管管和和无无针针输输 液液接接头头之之间间的的延延长长管管，以以减减少少操操作作 导导管管的的次次数数”应该应该如何理解？如何理解？附加装置越多，感染附加装置越多，感染风险风险越大越大 如如密密闭闭式式留留置置针针自自带带延延长长管管符符合合指指 南南推推荐荐，且且非非额额外外附附加加装装置置，不不增增 加加操作流程，操作流程，应优应优先考先考虑虑使用。使用。主要问题及解答以循以循证护证护理理为为中心中心 以以实实践需求践需求为导为导向向保障患者安全保障患者安全提升服提升服务务品品质质优优化管理流程化管理流程体体现护现护士价士价值值小小结结感感谢谢聆听聆听欢欢迎提出宝迎提出宝贵贵意意见见结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！70