最新如何选择抗生素PPT课件.ppt

进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅如何选择抗生素 解读内容：抗生素的分类及特点 细菌的耐药机制 目前常见的耐药问题 药敏结果的解释第四代头孢：第四代头孢：头孢匹罗、头孢吡肟头孢匹罗、头孢吡肟(马斯平马斯平)、头孢唑兰、头、头孢唑兰、头孢瑟利、头孢立定。孢瑟利、头孢立定。特点：对细菌细胞膜的穿透性更强，与点：对细菌细胞膜的穿透性更强，与-内酰胺内酰胺酶的亲和力减低，对酶的亲和力减低，对-内酰胺酶的稳定性更强，内酰胺酶的稳定性更强，对强致病菌如金葡菌等的抗菌作用增强，特别对对强致病菌如金葡菌等的抗菌作用增强，特别对链球菌、肺炎链球菌有很强抗菌活性；与第三代链球菌、肺炎链球菌有很强抗菌活性；与第三代头孢有交叉耐药。头孢有交叉耐药。亚胺培南(泰能)、美洛培南(美平)等。特点：与青霉素类结构稍有不同，此类抗生素对-内酰胺酶的水解具有更强的抵抗力，使得它们对许多G+菌和G-菌有广谱抗菌活性，对ESBLs菌有效。注意：当用亚胺培南3-7天无效时，应尽早 考虑以下可能：MRSA、耐药铜绿、TB、真菌、CMV、卡氏肺。（三）青霉烯类：氨曲南唯一的单环内酰胺类，仅对需氧的G-菌有显著活性。（四）单环内酰胺类（五）-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂复合物：酶抑制剂三种：克拉维酸/棒酸 舒巴坦 三唑巴坦/他唑巴坦常用的复合制剂有：氨苄西林/舒巴坦舒氨西林 阿莫西林/棒酸安灭菌 替卡西林/棒酸特美汀 头孢噻肟/舒巴坦舒噻肟 先锋必/舒巴坦舒普深 哌拉西林/他唑巴坦他唑西林二、糖肽类：万古霉素，壁霉素二、糖肽类：万古霉素，壁霉素(替考拉宁替考拉宁)机理：抑制细菌细胞壁合成，作用位点与机理：抑制细菌细胞壁合成，作用位点与-内酰胺类不同。内酰胺类不同。抗菌谱：对青霉素过敏的抗菌谱：对青霉素过敏的G G+菌菌 对对-内酰胺类耐药的内酰胺类耐药的G G+菌菌 耐苯唑西林的金葡菌（耐苯唑西林的金葡菌（MRSAMRSA）均有效均有效 某些肠球菌某些肠球菌 副副作作用用：肾肾毒毒性性（经经肾肾排排泄泄，血血透透透透不不出出）；耳耳毒毒性性，DripDrip过快时可引起上身潮红，过快时可引起上身潮红，BPBP下降下降(红人综合症红人综合症)。作作用用特特点点：快快速速杀杀菌菌，对对酶酶稳稳定定，蛋蛋白白结结合合力力低低，血血中中有有效效浓浓度度低低，体体内内分分布布广广，脑脑膜膜炎炎时时csfcsf中中可可达达到到有有效效浓浓度度。口口服不吸收，可用于伪膜性肠炎。服不吸收，可用于伪膜性肠炎。壁壁霉霉素素(替替考考拉拉宁宁)：抗抗菌菌活活性性比比万万古古强强数数倍倍，对对部部分分VREVRE有有效，主要从肾排泄，进效，主要从肾排泄，进csfcsf不多，不良反应比万古小。不多，不良反应比万古小。三三、氨氨基基糖糖甙甙类类：庆庆大大霉霉素素、链链霉霉素素、妥妥布布霉霉素素、卡卡那那霉素、丁胺卡那、奈替米星等霉素、丁胺卡那、奈替米星等作用机理：作用机理：在在核核糖糖体体水水平平抑抑制制蛋蛋白白质质的的合合成成，低低浓浓度度抑抑菌菌，高高浓浓度度杀杀菌菌，由由于于他他们们受受氨氨基基糖糖甙甙灭灭活活酶酶的的影影响响各各不同，致使抗菌谱有些差异。不同，致使抗菌谱有些差异。抗抗菌菌谱谱：主主要要为为G G-杆杆菌菌或或者者与与作作用用于于细细胞胞壁壁的的抗抗生生素素协协同，联合使用以治疗某些耐药的同，联合使用以治疗某些耐药的G G+菌，如肠球菌。菌，如肠球菌。作用特点：不透过血脑屏障作用特点：不透过血脑屏障副副作作用用：肾肾毒毒性性，耳耳毒毒性性，N-MN-M阻阻滞滞，可可引引起起呼呼吸肌麻醉，致呼吸停止。吸肌麻醉，致呼吸停止。丁丁卡卡：G G-杆杆菌菌及及部部分分G G+球球菌菌（金金葡葡菌菌），对对庆庆大大及及妥妥布布耐耐药药的的G G-杆杆菌菌感感染染使使用用丁丁卡卡往往往往有有效效。但但对对庆庆大大及及丁丁卡均有效时，宜选用庆大。卡均有效时，宜选用庆大。庆大：对呼吸道感染无效，不能代替青霉素。庆大：对呼吸道感染无效，不能代替青霉素。四、大环内酯类：四、大环内酯类：红红霉霉素素、罗罗红红霉霉素素、阿阿奇奇霉霉素素、克克拉拉霉霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素等素、乙酰螺旋霉素、白霉素等机理：在核糖体水平上抑制细菌蛋白质的合成。机理：在核糖体水平上抑制细菌蛋白质的合成。抗菌谱：抗菌谱：G G+菌，低浓度菌，低浓度-抑菌剂，高浓度抑菌剂，高浓度-杀菌剂。杀菌剂。副作用：胃肠道反应大，孕妇不宜，静脉给药时副作用：胃肠道反应大，孕妇不宜，静脉给药时 高浓度引起静脉炎。高浓度引起静脉炎。五、四环素类：代表药：四环素、米诺环素、多西霉素等。代表药：四环素、米诺环素、多西霉素等。作用机理：在核糖体水平抑制作用机理：在核糖体水平抑制G G+和和G G-菌蛋白质合成。菌蛋白质合成。抗抗菌菌谱谱：广广谱谱，对对衣衣原原体体、支支原原体体、立立克克次次体体、螺螺旋旋体均有效。体均有效。副作用：胃肠道反应重、二重感染、儿童牙齿发育受副作用：胃肠道反应重、二重感染、儿童牙齿发育受 影响影响六、磺胺类：作用机理：抑制细菌的叶酸代谢作用机理：抑制细菌的叶酸代谢抗抗菌菌谱谱：广广谱谱，对对G G+菌菌、G G-菌菌，衣衣原原体体，某某些些原原虫虫（弓弓形虫）均有效形虫）均有效作作用用特特点点：可可透透过过脑脑脊脊液液，是是流流脑脑首首选选药药物物，csfcsf中中浓浓度可达血中度可达血中4080%4080%。副作用：副作用：WBC WBC 溶血溶血 药物热药物热 肾损（碱化尿液，减肾损（碱化尿液，减 少肾损）少肾损）七、喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等七、喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等作作用用机机理理：抑抑制制细细菌菌DNADNA旋旋转转酶酶的的活活性性，不不同同药药物物有有不不同同抗菌谱，应分别进行试验抗菌谱，应分别进行试验抗菌谱：广谱（抗菌谱：广谱（G G+、G G-菌尤对肠杆菌科有效）菌尤对肠杆菌科有效）作用特点：口服吸收完全，半衰期长，组织和细胞内浓作用特点：口服吸收完全，半衰期长，组织和细胞内浓度高，疗效好。儿童孕妇不宜，神经病变不宜。度高，疗效好。儿童孕妇不宜，神经病变不宜。氟罗沙星、洛美沙星：对氟罗沙星、洛美沙星：对G G+球菌作用加强，比环丙沙星球菌作用加强，比环丙沙星至少强至少强4 4倍，增强了对厌氧作用，半衰期大大增强。倍，增强了对厌氧作用，半衰期大大增强。八、其他单一药物类：（一）氯霉素：（一）氯霉素：广广谱谱，偏偏G G-菌菌，对对厌厌氧氧菌菌效效果果好好，影影响响蛋蛋白白质质合合成成，分分布布广广泛泛，csfcsf中中浓浓度度高高，胸胸水水腹腹水水浓浓度度高高。乳乳汁汁、胎胎盘盘易易透透过过，故故妊妊娠娠，哺哺乳乳期期间禁用间禁用（二）林可类：林可霉素、氯林可霉素（二）林可类：林可霉素、氯林可霉素 作用机理：抑制作用机理：抑制DNADNA合成合成 林可：抗菌谱主要为林可：抗菌谱主要为G G+菌，对厌氧菌有效菌，对厌氧菌有效 氯林可：对氯林可：对G G+菌有效，对厌氧菌尤有效，对菌有效，对厌氧菌尤有效，对 G G-菌无效菌无效 （三）呋喃妥因：在核糖体水平上抑制蛋白质的合成与组装，仅用于治疗泌尿道感染，因为它在其他体液中的浓度极低。新型抗菌药物 利奈唑胺：利奈唑胺：对耐药葡萄球菌对耐药葡萄球菌 对耐药肠球菌对耐药肠球菌 均有良好的疗效。均有良好的疗效。对耐药肺炎链球菌对耐药肺炎链球菌 对厌氧菌亦具抗菌活性。对厌氧菌亦具抗菌活性。对革兰阴性菌作用差对革兰阴性菌作用差 达托霉素达托霉素:MRSA:MRSA、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎 细菌耐药机制：（一）细菌产生灭活酶或钝化酶，使抗菌药物失活或结构改变 最主要的耐药机制（二）细菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药物结合（三）细菌细胞膜渗透性改变，使抗菌药物不能进入菌体内 （四）细菌主动将药物外排机制，细菌通过主动外排作用，将药物排出菌体之外。（五）细菌生物被膜的形成，细菌分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身包绕形成细菌生物被膜，也是导致耐药的原因之一 1内酰胺酶：多多数数临临床床常常见见致致病病菌菌均均可可产产生生-内内酰酰胺胺酶酶，由由革革兰兰阳阳性性菌菌产产生生的的-内内酰酰胺胺酶酶以以葡葡萄萄球球菌菌属属产产生生的的青青霉霉素素酶酶最最重重要要，而而在在革革兰兰阴阴性性菌菌中中，超超广广谱谱-内内酰酰胺胺酶酶（ESBLsESBLs）愈愈来来愈愈受受到到重重视视，主主要要由由肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌如如肺肺炎炎克克雷雷伯伯杆杆菌菌、大大肠肠埃埃希希氏氏菌菌等等细细菌菌产产生生，ESBLsESBLs大大部部分分由由质质粒粒介介导导，近近年年来来，在在革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌中中高高水水平平表表达达的的染染色色体体介介导导的的AmpCAmpC酶酶已已渐渐成成为为临临床床上上面面临临的的严严重重治治疗疗问问题题。AmpCAmpC酶酶为为不不被被克克拉拉维维酸酸抑抑制制的的头头孢孢菌菌素素酶酶，可可引引起起革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌对对第第三代头孢菌素及单环类抗生素耐药。三代头孢菌素及单环类抗生素耐药。2.2.氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶某些某些GG菌、金葡菌和肠菌、金葡菌和肠球菌产生，目前有三类：乙酰转移酶（球菌产生，目前有三类：乙酰转移酶（AACAAC）、）、磷酸转移酶（磷酸转移酶（APHAPH）、核苷转移酶（）、核苷转移酶（AADAAD），分），分别通过乙酰化作用、磷酸化作用和核苷化作用灭别通过乙酰化作用、磷酸化作用和核苷化作用灭活此类抗生素。氨基糖苷类抗菌药物钝化酶可修活此类抗生素。氨基糖苷类抗菌药物钝化酶可修饰抗菌药物分子中某些保持抗菌活性所必须的基饰抗菌药物分子中某些保持抗菌活性所必须的基团，使其与作用靶位核糖体的亲和力大为降低。团，使其与作用靶位核糖体的亲和力大为降低。3 3氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶某些某些GG菌、葡萄球菌和菌、葡萄球菌和D D群链球菌产生，使氯霉素失去抗菌活性。群链球菌产生，使氯霉素失去抗菌活性。4.4.红霉素酯酶和其他灭活酶红霉素酯酶和其他灭活酶 某些某些GG菌如大肠，菌如大肠，链球菌和葡萄球菌产生。链球菌和葡萄球菌产生。目前常见耐药问题：一、耐苯唑西林的葡萄球菌一、耐苯唑西林的葡萄球菌(MRS)（一）耐药机制（一）耐药机制 葡萄球菌染色体上编码产生青霉素结合蛋白2（PBP2）的一段外源性基因（MecA基因），通过位于染色体的辅助基因，调节基因得以表达PBP2，导致和内酰胺类药物的亲合力降低。（二）意义（二）意义MRSMRS通通常常对对多多种种抗抗生生素素耐耐药药，包包括括其其他他 内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素、氨氨基基糖糖苷苷类类、大大环环内内酯酯类类、克克林林霉霉素素类类和四环素类。多重耐药常提示有和四环素类。多重耐药常提示有MRSMRS的可能。的可能。若若为为MRSMRS株株，则则对对所所有有的的 内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素均均无无临床疗效，体外测试敏感应报告为耐药。临床疗效，体外测试敏感应报告为耐药。MRSMRS轻轻度度感感染染者者：可可用用利利福福平平、复复方方新新诺诺明明或或环环丙丙沙星治疗。沙星治疗。MRSMRS严重全身感染：必须用万古霉素严重全身感染：必须用万古霉素 二、超广谱二、超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)Extended-spectrum-lactamases（一）特点：（一）特点：1主要由克雷伯菌属和大肠埃希氏菌等肠杆菌科细菌产生。2由质粒介导，往往由普通的内酰胺酶基因TEM-1、TEM-2和SHV-1突变而来，分类学上属于2be组酶。3.可被克拉维酸抑制。4.临床上应报告对所有青霉素类、头孢菌素和氨曲南耐药。（二）治疗原则（二）治疗原则：推荐使用的抗生素推荐使用的抗生素：碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南；氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星；头霉烯类抗生素，如头孢西丁；内酰胺酶抑制剂复合制剂等。三、高产头孢菌素酶三、高产头孢菌素酶(Amp C酶酶)（一）定义（一）定义 是由革兰氏阴性杆菌产生的染色体介导的头孢菌素酶，后来发现也可由质粒编码。常由阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌等肠杆菌科细菌产生。（二）特点：（二）特点：1不被克拉维酸（CA）所抑制，舒巴坦和三唑巴坦的抑制效果亦很差，但可被低浓度的氨曲南或邻氯西林抑制。2三代头孢菌素是弱的诱导剂，如不正确使用三代头孢菌素，能产生突变的耐药株，导致耐药菌的流行。抗生素抗生素持续高产染色体持续高产染色体介导的介导的AmpC酶酶质粒介导的质粒介导的AmpC酶酶ESBLS三代头孢三代头孢耐药耐药耐药中介敏感耐药中介敏感耐药中介敏感耐药中介敏感四代头孢四代头孢敏感敏感敏感敏感耐药中介敏感耐药中介敏感头霉菌素头霉菌素耐药耐药耐药耐药敏感敏感碳青霉烯碳青霉烯敏感敏感敏感敏感敏感敏感CA抑制抑制阴性阴性阴性阴性阳性阳性 （三）（三）AmpC酶和酶和ESBLS的区别的区别（四）治疗原则：（四）治疗原则：不宜使用三代头孢菌素；邻氯西林体外实验能抑制AmpC酶活性，但临床上无治疗效果；内酰胺酶抑制剂的复合制剂不应用于治疗高产AmpC酶耐药株感染，且克拉维酸是很强的诱导剂；碳青霉烯类抗生素治疗效果最好；四代头孢菌素与AmpC酶的亲合力低，且能快速通过细菌的外膜屏障，与PBP结合，可作为经验用药。四、碳青酶烯类水解酶四、碳青酶烯类水解酶 能明显水解碳青霉烯类抗生素的内酰胺酶，在Bush分类中属B组金属酶五、氨基糖苷类高水平耐药五、氨基糖苷类高水平耐药(HLAR)(HLAR)的肠球菌的肠球菌 当抑菌环当抑菌环10mm10mm时，提示肠球菌对庆大霉素敏时，提示肠球菌对庆大霉素敏感，其可与青霉素、氨苄西林协同用药。无抑菌环感，其可与青霉素、氨苄西林协同用药。无抑菌环形成则不能，提示无协同作用。形成则不能，提示无协同作用。严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要用青严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要用青严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要用青严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要用青霉素或氨苄西林加一种氨基糖苷类抗生素联合治疗霉素或氨苄西林加一种氨基糖苷类抗生素联合治疗霉素或氨苄西林加一种氨基糖苷类抗生素联合治疗霉素或氨苄西林加一种氨基糖苷类抗生素联合治疗六、耐万古霉素的肠球菌六、耐万古霉素的肠球菌(VRE)VRE的检测方法：的检测方法：纸片扩散法VRE可分为Van A,Van B,Van C三型。VRE感染的危险因素:头孢菌素、万古霉素的大量使用、住院时间长、严重疾患等。七、耐青霉素的肺炎链球菌七、耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)1耐药机制：PBP的改变 2用苯唑西林代替青霉素测试青霉素的敏感性，此法仅适用于无生命危险感染的患者。临床常见多重耐药菌的药物选择几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物宜选药物宜选药物 可选药物可选药物可选药物可选药物 葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属 甲氧西林耐药甲氧西林耐药甲氧西林耐药甲氧西林耐药 万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素霉素霉素 替考拉宁、利奈唑胺、替考拉宁、利奈唑胺、替考拉宁、利奈唑胺、替考拉宁、利奈唑胺、SMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMP、磷霉素、磷霉素、磷霉素、磷霉素、利福平、夫西地酸利福平、夫西地酸利福平、夫西地酸利福平、夫西地酸（后（后（后（后四者用于联合治疗）四者用于联合治疗）四者用于联合治疗）四者用于联合治疗）万古霉素耐药万古霉素耐药万古霉素耐药万古霉素耐药 利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素高度耐药青霉素高度耐药青霉素高度耐药青霉素高度耐药(PRSP MIC2.0 mg/L)(PRSP MIC2.0 mg/L)(PRSP MIC2.0 mg/L)(PRSP MIC2.0 mg/L)万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素霉素霉素头孢曲松、头孢噻肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 耐青霉素、红霉素、耐青霉素、红霉素、耐青霉素、红霉素、耐青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、四环素、氯霉素、四环素、氯霉素、四环素、氯霉素、SMZ/TMP SMZ/TMP SMZ/TMP SMZ/TMP 万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素霉素霉素利福平利福平利福平利福平 左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星星、加替沙星星、加替沙星星、加替沙星 几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物宜选药物宜选药物 可选药物可选药物可选药物可选药物 粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌 青霉素及氨苄西青霉素及氨苄西青霉素及氨苄西青霉素及氨苄西林耐药林耐药林耐药林耐药（产（产（产（产内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素霉素霉素 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、尿路感染可用呋喃尿路感染可用呋喃尿路感染可用呋喃尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素妥因或磷霉素妥因或磷霉素妥因或磷霉素 万古霉素及氨基万古霉素及氨基万古霉素及氨基万古霉素及氨基糖苷类耐药（不产糖苷类耐药（不产糖苷类耐药（不产糖苷类耐药（不产内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）青霉素及氨苄西林青霉素及氨苄西林青霉素及氨苄西林青霉素及氨苄西林利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌 万古霉素及氨基万古霉素及氨基万古霉素及氨基万古霉素及氨基糖苷类高度耐药糖苷类高度耐药糖苷类高度耐药糖苷类高度耐药 青霉素及氨苄西林青霉素及氨苄西林青霉素及氨苄西林青霉素及氨苄西林尿路感染可用呋喃尿路感染可用呋喃尿路感染可用呋喃尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素妥因或磷霉素妥因或磷霉素妥因或磷霉素几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物宜选药物宜选药物 可选药物可选药物可选药物可选药物 青霉素类及万古青霉素类及万古青霉素类及万古青霉素类及万古霉素及氨基糖苷类高霉素及氨基糖苷类高霉素及氨基糖苷类高霉素及氨基糖苷类高度耐药度耐药度耐药度耐药 利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺肺炎克雷伯菌属肺炎克雷伯菌属肺炎克雷伯菌属肺炎克雷伯菌属 第三、四代头孢菌第三、四代头孢菌第三、四代头孢菌第三、四代头孢菌素或氨曲南耐药素或氨曲南耐药素或氨曲南耐药素或氨曲南耐药（产（产（产（产ESBLESBLESBLESBL株）株）株）株）替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸或哌拉西林或哌拉西林或哌拉西林或哌拉西林/他唑巴他唑巴他唑巴他唑巴坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮/舒巴舒巴舒巴舒巴坦坦坦坦 美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、厄他培南帕尼培南、厄他培南帕尼培南、厄他培南帕尼培南、厄他培南 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 碳青霉烯类、氨基碳青霉烯类、氨基碳青霉烯类、氨基碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、糖苷类、氟喹诺酮类、糖苷类、氟喹诺酮类、糖苷类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素等多第三代头孢菌素等多第三代头孢菌素等多第三代头孢菌素等多重耐药株重耐药株重耐药株重耐药株 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦或舒巴坦或舒巴坦或舒巴坦或头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦均舒巴坦均舒巴坦均舒巴坦均氨基苷糖类氨基苷糖类氨基苷糖类氨基苷糖类粘菌素或多粘菌素粘菌素或多粘菌素粘菌素或多粘菌素粘菌素或多粘菌素 几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物宜选药物宜选药物 可选药物可选药物可选药物可选药物 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 头孢他啶、头孢哌头孢他啶、头孢哌头孢他啶、头孢哌头孢他啶、头孢哌酮耐药酮耐药酮耐药酮耐药 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、他唑巴坦、他唑巴坦、头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南 碳青霉烯类耐药碳青霉烯类耐药碳青霉烯类耐药碳青霉烯类耐药 环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星+抗铜绿假抗铜绿假抗铜绿假抗铜绿假单孢菌氨基糖苷类单孢菌氨基糖苷类单孢菌氨基糖苷类单孢菌氨基糖苷类 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦，他唑巴坦，他唑巴坦，他唑巴坦，头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 碳青霉烯类、头碳青霉烯类、头碳青霉烯类、头碳青霉烯类、头孢他啶、头孢哌酮均孢他啶、头孢哌酮均孢他啶、头孢哌酮均孢他啶、头孢哌酮均耐药耐药耐药耐药 多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素B B B B或粘菌素或粘菌素或粘菌素或粘菌素 药敏规则Yersinia pestis耶尔森氏菌表2K(表2)所有内酰胺类抗菌素v对对于于沙沙门门菌菌属属和和志志贺贺菌菌属属分分离离株株，只只有有氨氨苄苄西西林林、喹喹诺诺酮酮和和甲甲氧氧苄苄啶啶磺磺胺胺甲甲恶恶唑唑可可用用于于常常规规试试验验与与报报告告。除除此此外外，对对于于沙沙门门菌菌属属的的肠肠道道外外分分离离株株，应应测测试试并并报报告告氯氯霉霉素素和和一一种三代头孢菌素。种三代头孢菌素。v第第1代头孢和第代头孢和第2代头孢在体外可能表现对于代头孢在体外可能表现对于沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床却无效，沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床却无效，故不应报告为敏感。故不应报告为敏感。v氨基糖苷类药在体外可能表现对于沙门菌属和氨基糖苷类药在体外可能表现对于沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床却无效，故不应报告志贺菌属有活性，但临床却无效，故不应报告为敏感。为敏感。v大肠杆菌对氟喹诺酮类药易产生耐药，故应避大肠杆菌对氟喹诺酮类药易产生耐药，故应避免使用，或在治疗免使用，或在治疗34天后重复药敏试验。天后重复药敏试验。v肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属在间隔肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属在间隔3 4天后，应重复做三代头孢菌素的药敏试验天后，应重复做三代头孢菌素的药敏试验。绿脓杆菌在治疗绿脓杆菌在治疗绿脓杆菌在治疗绿脓杆菌在治疗3 34 4天后，应重复药敏试验。天后，应重复药敏试验。天后，应重复药敏试验。天后，应重复药敏试验。铜绿假单胞菌和不动杆菌常对氨苄西林、一代头铜绿假单胞菌和不动杆菌常对氨苄西林、一代头铜绿假单胞菌和不动杆菌常对氨苄西林、一代头铜绿假单胞菌和不动杆菌常对氨苄西林、一代头孢菌素和二代头孢菌素耐药。孢菌素和二代头孢菌素耐药。孢菌素和二代头孢菌素耐药。孢菌素和二代头孢菌素耐药。对于粒细胞减少的病人、铜绿假单胞菌感染或其对于粒细胞减少的病人、铜绿假单胞菌感染或其对于粒细胞减少的病人、铜绿假单胞菌感染或其对于粒细胞减少的病人、铜绿假单胞菌感染或其它严重感染的病人，要用最大剂量的抗假单胞菌它严重感染的病人，要用最大剂量的抗假单胞菌它严重感染的病人，要用最大剂量的抗假单胞菌它严重感染的病人，要用最大剂量的抗假单胞菌青霉素或头孢他啶和氨基糖苷类联合治疗。青霉素或头孢他啶和氨基糖苷类联合治疗。青霉素或头孢他啶和氨基糖苷类联合治疗。青霉素或头孢他啶和氨基糖苷类联合治疗。嗜麦芽窄食单胞菌因产生金属酶，故常嗜麦芽窄食单胞菌因产生金属酶，故常表现为对碳青霉烯类抗生素天然耐药，表现为对碳青霉烯类抗生素天然耐药，临床上可选用复方新诺明、特美汀、多临床上可选用复方新诺明、特美汀、多西环素、氟喹诺酮类药、头孢他啶、舒西环素、氟喹诺酮类药、头孢他啶、舒普深等治疗。普深等治疗。黄杆菌常表现为高度的多重耐药，但常黄杆菌常表现为高度的多重耐药，但常对万古霉素敏感。对万古霉素敏感。对对青青霉霉素素敏敏感感的的葡葡萄萄球球菌菌对对其其他他青青霉霉素素类类、头头孢孢类类、-内内酰酰胺胺/-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂复复合合物物和碳青霉烯类也是敏感的。和碳青霉烯类也是敏感的。青青霉霉素素耐耐药药而而苯苯唑唑西西林林敏敏感感的的菌菌株株对对内内酰酰胺胺酶酶不不稳稳定定的的青青霉霉素素类类是是耐耐药药的的，而而对对其其他他内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定的的青青霉霉素素类类、内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂复复合合药药、相相关关的的头头孢孢类类、碳碳青青霉霉烯烯类是敏感的。类是敏感的。v对对于于肠肠球球菌菌属属，头头孢孢菌菌素素类类、氨氨基基糖糖苷苷类类（除除筛筛选选高高水水平平耐耐药药）、克克林林霉霉素素和和复复方方新新诺诺明明在在体体外外可可能能有有活活性性，但但临临床床上上无无效效，因因此不能报告为敏感。此不能报告为敏感。v如如果果用用万万古古霉霉素素治治疗疗严严重重的的肠肠球球菌菌感感染染，如如心心内内膜膜炎炎，常常常常需需要要与与一一种种氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生生素联用。素联用。v由由于于肠肠球球菌菌可可选选药药物物有有限限，可可用用氯氯霉霉素素、红红霉霉素素、四四环环素素（或或多多西西环环素素或或米米诺诺环环素素）及及利福平测试利福平测试VRE。谢谢！