最新妊娠与血小板减少PPT课件.ppt
进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅妊娠与血小板减少内内容容一、概述一、概述二、病因二、病因三、常见病因：三、常见病因：1.妊娠相关性血小板减少妊娠相关性血小板减少GT2.子痫前期子痫前期3.HELLP综合症综合症4.产科产科DIC四、少见原因：四、少见原因：1.妊娠特发性血小板减少性紫癜妊娠特发性血小板减少性紫癜ITP2.血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜TTP3.溶血性尿毒症综合症溶血性尿毒症综合症HUSPAT诊断标准：诊断标准：妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常值水平发现血小板计数低于正常值水平1.2mgdl；LDH600UL。(2)肝酶升高的指标：肝酶升高的指标：ASTALT70UL(即大于正常值的即大于正常值的2个标准差或大于正常高限的个标准差或大于正常高限的2倍倍)；LDH600UL。(3)血小板减少的指标：血小板计数血小板减少的指标：血小板计数100X109L。其中，其中，LDH升高是最早出现且最敏感的实验室升高是最早出现且最敏感的实验室指标，可早于症状出现之前指标，可早于症状出现之前46h出现异常。出现异常。Martin等等依据血小板减少的程度将依据血小板减少的程度将HELLP综合征分为综合征分为3型：型：1型：血小板低于型：血小板低于50X109L；2型：血小板介于型：血小板介于(51100)X109L之之间；间；3型：血小板界于型：血小板界于(101150)X109L之之间间(仅有肝细胞坏死而血小板计数高于最仅有肝细胞坏死而血小板计数高于最低临界值低临界值)。其中，其中，1型预后最差。型预后最差。治治疗疗按子痫前期处理原则；最终治疗仍是分娩和支按子痫前期处理原则；最终治疗仍是分娩和支持性治疗。持性治疗。而而Sibai建议的产科处理：建议的产科处理：对于所有小于对于所有小于30孕周、无产兆且孕周、无产兆且Bishop评分评分低于低于5分的分的HELLP综合征施行剖宫产；综合征施行剖宫产；对于小于对于小于32孕周、低孕周、低Bishop评分的评分的HELLP综综合征，如合并胎儿生长受限合征，如合并胎儿生长受限(FGR)和，和，(或或)羊羊水过少则建议选期剖腹产。水过少则建议选期剖腹产。对于对于HELLP综合征患者通常血小板综合征患者通常血小板50109L或注射部位自发性出血时应输注血小板。或注射部位自发性出血时应输注血小板。但预防性输注血小板并不能预防产后出血。但预防性输注血小板并不能预防产后出血。HELLP综合症综合症胎盘早剥、肝破胎盘早剥、肝破裂、脑出血裂、脑出血糖皮质激素糖皮质激素多数研究认为糖皮质激素可稳定多数研究认为糖皮质激素可稳定HELLP综合征综合征的病情，改善实验室指标和产前状态，并可最的病情，改善实验室指标和产前状态，并可最大限度的改善产后结局。大剂量糖皮质激素治大限度的改善产后结局。大剂量糖皮质激素治疗可使母体血液动力学趋于稳定，而且糖皮质疗可使母体血液动力学趋于稳定，而且糖皮质激素有促宫颈成熟的作用，为争取阴道分娩创激素有促宫颈成熟的作用，为争取阴道分娩创造了条件。使未足月造了条件。使未足月HELLP综合征的阴道分娩综合征的阴道分娩率明显提高，同时可促进胎儿肺成熟，降低新率明显提高，同时可促进胎儿肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生。生儿呼吸窘迫综合征的发生。也有研究指出，皮质激素治疗无明显效果。也有研究指出，皮质激素治疗无明显效果。常见病因常见病因4产科产科DIC胎盘早剥胎盘早剥重度子痫前期或子痫，重度子痫前期或子痫，Hellp综合症综合症羊水栓塞羊水栓塞产后出血产后出血感染：绒毛膜羊膜炎，感染性流产，死感染：绒毛膜羊膜炎，感染性流产，死胎，宫内妊娠物残留胎，宫内妊娠物残留.肝病肝病心肺功能不全心肺功能不全（3）产科）产科DIC的处理：的处理：产科产科DIC与妊娠相关，应成分输血、纠正与妊娠相关，应成分输血、纠正DIC的同时积极终止妊娠避免疾病继续进展。的同时积极终止妊娠避免疾病继续进展。对暂不能去除对暂不能去除DIC病因者可考虑使用肝素，病因者可考虑使用肝素，尤适用于死胎产前尤适用于死胎产前DIC、羊水栓塞、各种血、羊水栓塞、各种血管栓塞性疾病、严重血型不合的溶血性输管栓塞性疾病、严重血型不合的溶血性输血反应等。感染性血反应等。感染性DIC、重症肝病、重症肝病DIC及产及产后出血后出血DIC肝素使用有争议。肝素使用有争议。四、少见原因四、少见原因1-ITP与免疫有关，好发于生育期女性，起病与免疫有关，好发于生育期女性，起病隐匿，与雌激素有一定关系。部分病例隐匿，与雌激素有一定关系。部分病例为妊娠期首次发病，且随着孕周的增加为妊娠期首次发病，且随着孕周的增加血小板会持续下降，孕末期降至最低，血小板会持续下降，孕末期降至最低，产后可逐渐恢复。产后可逐渐恢复。发生率发生率3ITP特点特点妊娠前有血小板减少病史。妊娠早期发现妊娠前有血小板减少病史。妊娠早期发现血小板减少，血小板计数多数低于血小板减少，血小板计数多数低于50109/L且有出血症状。产后血小板仍持且有出血症状。产后血小板仍持续减少。续减少。胎儿、新生儿可有血小板减少，颅内出血胎儿、新生儿可有血小板减少，颅内出血的危险性增加的危险性增加。ITP诊断标准：诊断标准：多次化验血小板减少多次化验血小板减少100109L。脾脏不增生或轻度增脾脏不增生或轻度增大。大。骨髓检查巨核细胞增多或正常，骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。有成熟障碍。下列几点具备任何一项：强的松治疗有下列几点具备任何一项：强的松治疗有效；切脾有效；效；切脾有效；PAIgG增多；血小板相增多；血小板相关关C3增多；血小板寿命测定缩短。增多；血小板寿命测定缩短。但是高达但是高达40的的ITP患者未发现血小板患者未发现血小板抗体抗体PAIgG.GT与与ITP是妊娠期血小板减少的常见原因，是妊娠期血小板减少的常见原因，两者之问的鉴别有时候很困难。两者之问的鉴别有时候很困难。最新一项研究提示最新一项研究提示妊娠妊娠28周前，血小板计周前，血小板计数数50109L可以作为可以作为ITP诊断的独立预诊断的独立预测指标。测指标。病理表现：主要为血小板破坏加速，是病理表现：主要为血小板破坏加速，是由脾脏产生的一种特异的抗血小板抗体由脾脏产生的一种特异的抗血小板抗体PAIgG与血小板结合，加速血小板的破与血小板结合，加速血小板的破坏，缩短血小板的寿命，造成血液中血坏，缩短血小板的寿命，造成血液中血小板减少。此外脾脏产生的血小板凝集小板减少。此外脾脏产生的血小板凝集因子以及循环免疫复合物补体因子以及循环免疫复合物补体PAC也参也参与血小板的破坏，因此患者血液中与血小板的破坏，因此患者血液中PAIgG和和PAC水平增高，并与血小板计水平增高，并与血小板计数之间呈负相关。数之间呈负相关。ITP与妊娠的关系与妊娠的关系妊娠对妊娠对ITP的影响各家报道不一，一般认的影响各家报道不一，一般认为妊娠并不影响病程和预后，可以允许为妊娠并不影响病程和预后，可以允许妊娠，分娩也不会明显减轻症状，妊娠妊娠，分娩也不会明显减轻症状，妊娠期诊断者无须终止妊娠。期诊断者无须终止妊娠。孕期应加强检测和监护，必要时应给予孕期应加强检测和监护，必要时应给予及时、规范、合理的药物治疗。及时、规范、合理的药物治疗。治治疗疗内科治疗：皮质激素、免疫球蛋白、内科治疗：皮质激素、免疫球蛋白、血小板的输注、免疫抑制剂：血小板的输注、免疫抑制剂：外科治疗：脾切除。外科治疗：脾切除。产科处理：动态监测母儿状况，产产科处理：动态监测母儿状况，产科指征剖宫产，对科指征剖宫产，对PLT50 x109L者，适当放宽手术指征。新生儿注者，适当放宽手术指征。新生儿注意意PLT减少，自发性出血。减少，自发性出血。国外主张国外主张MichaelRFOLEYObstetricIntensivecareManualp4820或或30 x109L，无临床出血，无临床出血，仅需维持原方案治疗。仅需维持原方案治疗。20或或30 x109L，或有临床出血，甲基，或有临床出血，甲基强的松龙强的松龙1.01.5mg/Kg/d,23天后减量。天后减量。若治疗有效，若治疗有效，PLT上升，改强的松上升，改强的松1mg/d维持治疗至维持治疗至PLT达到达到100 x109L。若无。若无效，免疫球蛋白效，免疫球蛋白0.41.0g/kg/d持续持续35天，有效，必要时重复免疫球蛋白。无天，有效，必要时重复免疫球蛋白。无效，脾切除（中孕后），有效，观察病效，脾切除（中孕后），有效，观察病情变化。无效，使用其它免疫抑制剂。情变化。无效，使用其它免疫抑制剂。有关激素使用的注意有关激素使用的注意1密切观察症状、剂量个体化使用。密切观察症状、剂量个体化使用。注意减量时各项指标的参考，防止肾上注意减量时各项指标的参考，防止肾上腺危象的发生。腺危象的发生。一般用药后一般用药后2天内显效，个别病例天内显效，个别病例10天才天才出现最大反应。出现最大反应。有关激素使用的注意有关激素使用的注意2药物减量时注意：药物减量时注意：1）.年龄：大于年龄：大于40岁慢慢减量停药。岁慢慢减量停药。2）.用药疗程：用药疗程：1周内治疗不需减量停药；周内治疗不需减量停药；疗程疗程12周内可快速停药；周内可快速停药；大于大于2周缓慢停药。周缓慢停药。有关激素使用的注意有关激素使用的注意23）.药量：药量：从大剂量可快速减到从大剂量可快速减到40mg/d;从从40mg减到减到20mg得得36天；天；从从20mg/d减至停药得减至停药得24周，周，特别是治疗疗程大于特别是治疗疗程大于2周者。周者。2免疫球蛋白免疫球蛋白大剂量静脉注射免疫球蛋白大剂量静脉注射免疫球蛋白(4001000mgkgd)可通过封闭单核巨噬细可通过封闭单核巨噬细胞的胞的Fc受体，抑制抗体产生及与血小板受体，抑制抗体产生及与血小板集合，减少或避免血小板被吞噬集合，减少或避免血小板被吞噬，可使，可使23患者血小板数满意上升。患者血小板数满意上升。中国有用中国有用20mgd5天，仍然有效。天，仍然有效。3脾切除脾切除ITP患者糖皮质激素治疗无效，有严重出患者糖皮质激素治疗无效，有严重出血倾向，危及生命，血小板血倾向，危及生命，血小板10109/L，可考虑脾切除，以减少血小板在脾脏，可考虑脾切除，以减少血小板在脾脏的破坏以及相关免疫球蛋白的产生。手的破坏以及相关免疫球蛋白的产生。手术可使流产、早产率增加，妊娠晚期手术可使流产、早产率增加，妊娠晚期手术操作困难，最好在妊娠术操作困难，最好在妊娠36个月进行个月进行。4.ITP患者输注血小板：患者输注血小板：指征：指征：1）血小板计数）血小板计数10-20109L2）或者血小板计数虽）或者血小板计数虽2050109L，患者有明显出血倾向或面临手术、，患者有明显出血倾向或面临手术、麻醉时，输入血小板以迅速提高血小麻醉时，输入血小板以迅速提高血小板数量。板数量。4.ITP患者输注血小板：患者输注血小板：另外，另外，ITP患者体内的血小板寿命短，只能患者体内的血小板寿命短，只能存活大约存活大约40230min(正常正常812天天)，所，所以对需要手术的以对需要手术的ITP患者，应在短时间内输患者，应在短时间内输注血小板，以免输入体内的血小板迅速被注血小板，以免输入体内的血小板迅速被抗体破坏，失去活性。抗体破坏，失去活性。推荐在自然分娩宫口开全、或剖宫产术中推荐在自然分娩宫口开全、或剖宫产术中输注。输注。每输每输1uPLT，可升高，可升高7,00010,000/mm3手术注意点手术注意点若出血明显，选择腹部正中切开。若出血明显，选择腹部正中切开。使用电刀切皮，电凝止血。使用电刀切皮，电凝止血。全层缝合子宫，子宫上针孔越多，出血越多。全层缝合子宫，子宫上针孔越多，出血越多。保留尿管，防止膀胱出血后堵塞。保留尿管，防止膀胱出血后堵塞。缝合关闭腹膜，以止血。必要时放腹腔引流。缝合关闭腹膜，以止血。必要时放腹腔引流。皮肤间断缝合，皮下放引流管，预防血肿形成。皮肤间断缝合，皮下放引流管，预防血肿形成。皮肤切口加压包扎皮肤切口加压包扎2448H或无出血倾向止。或无出血倾向止。罕见病因罕见病因1-TTP和和HUSTTP：是一种以：是一种以Coombs试验阴性微血试验阴性微血管性溶血性贫血。血小板减少性紫癜和管性溶血性贫血。血小板减少性紫癜和神经系统症状为特征。病理变化有小血神经系统症状为特征。病理变化有小血管广泛透明血栓引起小血管栓塞综合症。管广泛透明血栓引起小血管栓塞综合症。是一种较少见的疾病，发病率为是一种较少见的疾病，发病率为1100万，病死率高，既往急性病死率高达万，病死率高，既往急性病死率高达8090。妊娠期发病率增加，约为。妊娠期发病率增加，约为12500。罕见病因罕见病因1-TTP和和HUS溶血性尿毒症综合症溶血性尿毒症综合症(HUS)与与TTP十分相十分相似的微血管病溶血性贫血。目前认二者似的微血管病溶血性贫血。目前认二者同一同一组疾病。二者病情变化相同，统称组疾病。二者病情变化相同，统称TTPHUS血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒症综合症。溶血尿毒症综合症。TTP-HUS典型的五联征：典型的五联征：1）微血管病性溶血性贫血，）微血管病性溶血性贫血，2）血小板减少，）血小板减少，3）中枢神经系统异常，）中枢神经系统异常，4）发热）发热5)和肾脏病变。和肾脏病变。微血管病性溶血是所有微血管病性溶血是所有TTP患者必有表现。患者必有表现。TTP-HUS约约40患者具有全部五联征。患者具有全部五联征。96-100患者具有血小板减少。患者具有血小板减少。多数学者认为具有三联征多数学者认为具有三联征(微血管病性溶血微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经症状性贫血，血小板减少，神经症状)即可诊断即可诊断TTP-HUS。神经症状以头痛、意识模糊、抽搐最常见。神经症状以头痛、意识模糊、抽搐最常见。血涂片发现破碎红细胞，血清血涂片发现破碎红细胞，血清LDH升高及升高及病理检查发现微血管内透明样血小板血栓病理检查发现微血管内透明样血小板血栓形成等重要实验室诊断指征。形成等重要实验室诊断指征。二者区别：二者区别：TTP：表现较严重的神经系统异常。：表现较严重的神经系统异常。HUS：则有严重肾功能损害。：则有严重肾功能损害。与子痫前期的鉴别与子痫前期的鉴别据报道大多数子痫前期、子痫和据报道大多数子痫前期、子痫和HELLP综合征，在产后综合征，在产后1周内自限性恢复正常，周内自限性恢复正常，而而TTP、HUS患者产后病情急剧发展，患者产后病情急剧发展，神经系统症状和肾功能异常进行性加剧，神经系统症状和肾功能异常进行性加剧，血小板常血小板常20l09L，LDH上升，病程上升，病程常持续常持续2周以上。在血浆置换前抽血测定周以上。在血浆置换前抽血测定vWF-cp活性，但阴性不能排除活性，但阴性不能排除.妇检妇检:阴阴道可见大量白带道可见大量白带,无明显异位无明显异位,子宫及双附子宫及双附件未扪及异常包块件未扪及异常包块.治治疗疗:内科治疗和产科处理内科治疗和产科处理内科内科:1）血浆置换对）血浆置换对TTP有确定的效果，使死亡率有确定的效果，使死亡率从从90下降到下降到1020。因此临床早期怀。因此临床早期怀疑、早期诊断，决定血浆置换是抢救存活的关疑、早期诊断，决定血浆置换是抢救存活的关键。键。2）激素的使用）激素的使用3）抗血小板药物：阿司匹林片和潘生丁）抗血小板药物：阿司匹林片和潘生丁4）抗凝药：肝素的使用）抗凝药：肝素的使用治愈后，口服强的松及阿司匹林或潘生丁维持治愈后，口服强的松及阿司匹林或潘生丁维持治疗，预防复发。治疗，预防复发。治疗流程治疗流程:妊娠合并妊娠合并TTP确诊，甲基强的松龙确诊，甲基强的松龙0.75mg/KgivQ12h，而后进行血浆置换，而后进行血浆置换34L/d。1）.效果良好者，继续治疗效果良好者，继续治疗5天，动态观察天，动态观察PLT。2）部分显效，继续治疗）部分显效，继续治疗34W，若治疗完全有，若治疗完全有效，效，PLT上升，动态监测上升，动态监测PLT。3）5天治疗后无反应或治疗头天治疗后无反应或治疗头3天病情恶化，天病情恶化，附加其它治疗：脾切除或免疫抑制剂治疗。附加其它治疗：脾切除或免疫抑制剂治疗。激素的用法注意事项同激素的用法注意事项同ITP治疗。治疗。治治疗疗产科处理：产科处理：当当TTP的症状和体征发生在妊娠早期，紧急血的症状和体征发生在妊娠早期，紧急血浆置换可允许妊娠继续，如未能产生迅速缓解，浆置换可允许妊娠继续，如未能产生迅速缓解，可考虑及时终止妊娠。可考虑及时终止妊娠。在孕晚期，需与重度子痫前期、子痫、在孕晚期，需与重度子痫前期、子痫、HELLP综合征等鉴别，适时分娩是决定性治疗的第一综合征等鉴别，适时分娩是决定性治疗的第一步。分娩后病程进展是诊断与排除诊断的决定步。分娩后病程进展是诊断与排除诊断的决定性因素。血浆置换开始的原则为：三联征临床性因素。血浆置换开始的原则为：三联征临床诊断者。并其它支持治疗。诊断者。并其它支持治疗。TTP-HUS的预后评估的预后评估对于患获得性对于患获得性TTPHUS的女性患者，的女性患者，在后来妊娠期间复发在后来妊娠期间复发TTPHUS的风险的风险可能是很低的。通过医生的仔细监护，可能是很低的。通过医生的仔细监护，医患共同评估可能发生的风险并在产前医患共同评估可能发生的风险并在产前精心处治，对于精心处治，对于TTPHUS患者而言，患者而言，未来妊娠可能是一种安全和可接受的决未来妊娠可能是一种安全和可接受的决定。定。罕见原因罕见原因2-药物因素：药物因素：有些药物可以通过抑制血小板生成免疫有些药物可以通过抑制血小板生成免疫机制，直接导致血小板减少。停药后血机制，直接导致血小板减少。停药后血小板可以恢复正常。再次应用又会减少。小板可以恢复正常。再次应用又会减少。这些在孕期应用导致血小板减少药物：这些在孕期应用导致血小板减少药物：肝素、阿司匹林、消炎痛、安定、抗感肝素、阿司匹林、消炎痛、安定、抗感染药物染药物(青霉素青霉素)丙基硫氧嘧啶，停药后丙基硫氧嘧啶，停药后37天后血小板开始上升，天后血小板开始上升，2周内恢复正周内恢复正常。常。罕见原因罕见原因3-病毒感染：病毒感染：有有EB病毒，病毒，B19病毒、风疹病毒、巨细病毒、风疹病毒、巨细胞病毒，胞病毒，HIV一一1。天津天津张小燕张小燕、孙霭萍和牛秀敏、孙霭萍和牛秀敏现代妇产科进展现代妇产科进展2006，15（5）：）：365回顾分析天津医科大学总医院回顾分析天津医科大学总医院1992年至年至2O02年间年间112例妊娠合并血小板减少患例妊娠合并血小板减少患者的病因及临床处理经验。者的病因及临床处理经验。结果：结果：112例孕妇中特发性血小板减少性例孕妇中特发性血小板减少性紫癜紫癜27例，占例，占24.1；子痫前期；子痫前期44例，例，占占39.3；妊娠期特发性血小板减少；妊娠期特发性血小板减少40例，占例，占34.8；血栓性血小板减少性紫；血栓性血小板减少性紫癜癜l例，占例，占0.89。阴道分娩。阴道分娩27例，剖宫例，剖宫产产85例。产后出血例。产后出血13例，产褥感染例，产褥感染1例。例。结结论：论：多种原因可以导致妊娠妇女血小板减少。多种原因可以导致妊娠妇女血小板减少。如无产科指征，以阴道分娩为宜；血小如无产科指征，以阴道分娩为宜；血小板板50l09L时，在血源充足时行剖宫时，在血源充足时行剖宫产。产后出血高发。产。产后出血高发。不主张采用侵入性检查方法确定胎儿血不主张采用侵入性检查方法确定胎儿血小板水平。小板水平。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！57
