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妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病（三）、妊高征心脏病（三）、妊高征心脏病n无心脏病史的妊高征孕妇无心脏病史的妊高征孕妇n产后可缓解多不遗留器质性心脏病变产后可缓解多不遗留器质性心脏病变（四）、围生期心肌病（四）、围生期心肌病妊娠期发生的特殊扩张型心脏病（妊娠妊娠期发生的特殊扩张型心脏病（妊娠3月月产后产后6月）月）（五）、心肌炎（五）、心肌炎一般不宜妊娠一般不宜妊娠三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响n流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的围生儿死亡率是正常妊娠的2 23 3倍。倍。n药物对胎儿亦有潜在毒性药物对胎儿亦有潜在毒性n其他畸形及先心病发生机会增高其他畸形及先心病发生机会增高四、诊断四、诊断（一）妊娠合并心脏病的诊断：（一）妊娠合并心脏病的诊断：妊娠前有心脏病病史及风湿热病史；妊娠前有心脏病病史及风湿热病史；出现心功能异常的相关症状；出现心功能异常的相关症状；紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张；紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张；心脏听诊异常；心脏听诊异常；心电图严重心律失常；心电图严重心律失常；胸片或超声心动图显示心界显著扩大及结构异常胸片或超声心动图显示心界显著扩大及结构异常（二）心脏病功能分级（二）心脏病功能分级nI I 一般体力活动不受限制；一般体力活动不受限制；nII II 一般体力活动略受限制，休息时正常，一般体力活动略受限制，休息时正常，日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现；现；nIII III 一般体力活动明显受限，轻微活动即一般体力活动明显受限，轻微活动即出现明显症状。有心衰史者均属此级；出现明显症状。有心衰史者均属此级；nIV IV 不能进行任何活动，休息时仍有心功能不能进行任何活动，休息时仍有心功能不全表现。不全表现。（三）妊娠早期心力衰竭的诊断（三）妊娠早期心力衰竭的诊断n轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。n休息时休息时HR110bpmHR110bpm，RR20bpmRR20bpm。n夜间常因胸闷而坐起呼吸夜间常因胸闷而坐起呼吸n肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失消失（四）心脏病患者耐受能力的判断（四）心脏病患者耐受能力的判断n一、可以妊娠：心功能一、可以妊娠：心功能IIIIII级、无心衰史、级、无心衰史、无其他并发症。无其他并发症。n二、不宜妊娠：心功能二、不宜妊娠：心功能IIIIVIIIIV级、有心衰级、有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流、严重心史、有肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌围生期心肌 病遗留心脏扩大，病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。上述患者孕期极易发生心衰。五、防治五、防治主要死因：主要死因：心力衰竭心力衰竭&严重感染严重感染n妊娠期妊娠期 中止妊娠：不宜妊娠者应于中止妊娠：不宜妊娠者应于1212周前中止周前中止 预防心衰：定期产前检查预防心衰：定期产前检查/避免过劳及激避免过劳及激 动动/高蛋白、高维生素、低盐、高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食低脂肪饮食/积极预防和纠正积极预防和纠正 各种不利因素各种不利因素/多不预防性应多不预防性应 用洋地黄用洋地黄 急性左心衰的紧急处理急性左心衰的紧急处理 减轻心脏负担减轻心脏负担 改善肺气体交换改善肺气体交换 增加心肌收缩力增加心肌收缩力 包括体位、给氧、用药包括体位、给氧、用药n分娩期分娩期妊娠晚期应选择适当的分娩方式妊娠晚期应选择适当的分娩方式1、阴式分娩：心功能、阴式分娩：心功能III级，胎儿不大，胎位正常，条件良好级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。者可考虑严密监护下阴式分娩。第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。吸氧，抗菌素预防感染。第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。缩短第二产程。第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。2、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能IIIIV级者均级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。时输卵管结扎。n产褥期：产后产褥期：产后3日内，尤其日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险时期，内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心宫能需充分休息抗感染。心宫能 III级者不宜哺乳。级者不宜哺乳。n心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。或分娩后再行心脏手术。妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病一、妊娠期肝脏的生理变化一、妊娠期肝脏的生理变化n血清总蛋白血清总蛋白60g/L60g/L。白蛋白。白蛋白n碱磷酶碱磷酶n凝血因子凝血因子IIII、V V、VIIVII、VIIIVIII、IXIX、X X均均，纤维蛋白原约纤维蛋白原约50%50%二、妊娠对病毒性肝炎的影响二、妊娠对病毒性肝炎的影响n新陈代谢增加新陈代谢增加n雌激素增多雌激素增多n胎儿代谢产物的加入胎儿代谢产物的加入 肝脏负担加重肝脏负担加重n并发妊高征并发妊高征n分娩的体力消耗分娩的体力消耗三、病毒性肝炎对妊娠的影响三、病毒性肝炎对妊娠的影响1.对母体：早孕反应对母体：早孕反应 妊高征妊高征 产后出血产后出血 DIC2.对胎儿：致畸、流产、早产、死胎、死产、对胎儿：致畸、流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡新生儿死亡3.母婴传播：母婴传播：病毒病毒 种类种类 传播传播 威胁威胁HAV 嗜肝嗜肝RNA病毒病毒 粪口途径粪口途径 产妇产妇HAV病毒血症可感染胎儿病毒血症可感染胎儿HBV 嗜肝嗜肝DNA病毒病毒 胎盘传播胎盘传播 直接造成胎儿感染直接造成胎儿感染 软产道传播软产道传播 体液传播体液传播HCV RNA病毒病毒 母婴传播母婴传播 慢性肝炎、肝癌、肝硬化慢性肝炎、肝癌、肝硬化HDV 缺陷性负链缺陷性负链 母婴传播少见母婴传播少见 与与HBV同时或重叠感染同时或重叠感染 RNA病毒病毒HEV RNA病毒病毒 类似类似HAV 孕妇死亡率高孕妇死亡率高四、诊断四、诊断综合病史、临床表现、辅助检查及病毒性肝炎综合病史、临床表现、辅助检查及病毒性肝炎的潜伏期确诊的潜伏期确诊五、鉴别诊断五、鉴别诊断妊娠剧吐引起的肝损害、妊高征引起的肝损害、妊娠剧吐引起的肝损害、妊高征引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝、妊妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝、妊娠期药物性肝损害娠期药物性肝损害六、预防六、预防加强围生期保健、免疫预防接种加强围生期保健、免疫预防接种七、处理七、处理1.1.妊娠期轻症肝炎：处理原则与非孕期相同。妊娠期轻症肝炎：处理原则与非孕期相同。2.2.妊娠期重症肝炎：妊娠期重症肝炎：n预防治疗肝昏迷：控制血氨预防治疗肝昏迷：控制血氨 增加碳水化合物增加碳水化合物 调整血清氨基酸比值调整血清氨基酸比值 辅酶辅酶A A、ATPATP保肝治疗。保肝治疗。n预防治疗预防治疗DICDIC：补充凝血因子补充凝血因子 酌情应用肝素治疗酌情应用肝素治疗3.3.产科处理：产科处理：妊娠早期：轻症可继续妊娠；慢活肝对母儿威胁较大，需适当治疗后终止妊妊娠早期：轻症可继续妊娠；慢活肝对母儿威胁较大，需适当治疗后终止妊 娠。娠。妊中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对肝脏的损害。避免妊娠妊中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对肝脏的损害。避免妊娠 延期。延期。分娩期：分娩前数日肌注维生素分娩期：分娩前数日肌注维生素 K1 K1，备新鲜血，宫口开全后胎头吸引或产钳，备新鲜血，宫口开全后胎头吸引或产钳 助产以缩短第二产程，产后立即注射缩宫素减少产后出血。助产以缩短第二产程，产后立即注射缩宫素减少产后出血。对重症肝炎，积极控制对重症肝炎，积极控制2424小时后迅速终止妊娠，以剖宫产为宜。小时后迅速终止妊娠，以剖宫产为宜。产褥期：肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶化的关键，不宜哺乳产褥期：肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶化的关键，不宜哺乳 者用生麦芽或芒硝回奶。者用生麦芽或芒硝回奶。妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病一、妊娠与糖尿病一、妊娠与糖尿病n妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：妊娠期首次发现或发生糖妊娠期首次发现或发生糖代谢异常代谢异常n妊娠合并糖尿病：妊娠合并糖尿病：原有糖尿病基础上合并原有糖尿病基础上合并妊娠或妊娠前为急性糖尿病妊娠后发展为妊娠或妊娠前为急性糖尿病妊娠后发展为糖尿病糖尿病二、妊娠与糖尿病的相互影响二、妊娠与糖尿病的相互影响n妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响1.妊娠期妊娠期 碳水化合物代谢率增高，对胰岛素需求增加；碳水化合物代谢率增高，对胰岛素需求增加；血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足；血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足；抗胰岛素激素（抗胰岛素激素（PRLPRL、E E、P P）的增加）的增加2.2.分娩期：分娩期：宫缩宫缩 酮症酸中毒酮症酸中毒 进食减少进食减少 3.产褥期：产褥期：易发展为低血糖症易发展为低血糖症n糖尿病对妊娠的影响：糖尿病对妊娠的影响：孕妇：孕妇：妊高征妊高征 泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染 羊水过多羊水过多 胎儿性难产胎儿性难产 产程延长产程延长&产后出血产后出血 胎儿及新生儿：胎儿及新生儿：巨大儿巨大儿 畸形胎儿畸形胎儿 死胎死胎&新生新生 儿死亡率儿死亡率三、诊断依据三、诊断依据1.1.病史及临床表现病史及临床表现 三多一少症状，既往不良三多一少症状，既往不良孕产史（胎儿畸形、流产、早产、不明原因胎死孕产史（胎儿畸形、流产、早产、不明原因胎死宫内、巨大儿）、既往宫内、巨大儿）、既往GDMGDM史。本次妊娠羊水过多、史。本次妊娠羊水过多、胎儿过大、反复发作霉菌性阴道炎等。胎儿过大、反复发作霉菌性阴道炎等。2 2 实验室检查实验室检查 （1）血糖测定 妊娠期2次以上空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L，可诊断；（2）糖筛查试验 24-28周，随机口服50克葡萄糖+200ml水的负荷试验（Glucose Challenge Test，GCT）。1小时血糖值7.8mmol/L7.8mmol/L为阳性，需行OGTT；（3）OGTT 禁食12h后，口服75g葡萄糖，行血糖测定测定：空腹血糖 5.6 mmol/L5.6 mmol/L 1h 10.5 mmol/L10.5 mmol/L 2h 9.2 mmol/L9.2 mmol/L 3h 8.0 mmol/L 8.0 mmol/L 诊断：2项以上异常，确诊GDM。1项异常，诊断糖耐量受损。四、处理四、处理n终止妊娠：终止妊娠：早孕伴有高血压、冠状动脉硬化、肾早孕伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者，则应考虑终功能减退或有增生性视网膜病变者，则应考虑终止妊娠。止妊娠。n产科检查产科检查 妊娠者应在高危门诊检查与随访，孕妊娠者应在高危门诊检查与随访，孕2828周前每月检查一次；孕周前每月检查一次；孕2828周后每周后每2 2周检查一次。周检查一次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定。糖尿病孕妇一般应在孕重的测定。糖尿病孕妇一般应在孕34343636周住院，周住院，病情严重，更应提前住院。病情严重，更应提前住院。n饮食疗法饮食疗法 控制饮食（保证营养，餐后无高血糖）控制饮食（保证营养，餐后无高血糖），VitVit、钙、铁、限盐、钙、铁、限盐n药物治疗药物治疗不用磺脲类降糖药不用磺脲类降糖药胰岛素胰岛素 根据血糖调节胰岛素用量，一般以每日超根据血糖调节胰岛素用量，一般以每日超过正常值的血糖计算，每过正常值的血糖计算，每2g2g葡萄糖需葡萄糖需1u1u胰岛素，胰岛素，控制血糖为：控制血糖为：空腹及三餐前空腹及三餐前 5.6mmol/L 5.6mmol/L 餐后餐后1h 7.8mmol/L1h 7.8mmol/L 餐后餐后2h 6.7mmol/L2h 6.7mmol/L酮症酸中毒酮症酸中毒 首次首次0.1u/kg/h 0.1u/kg/h 静脉滴注，直到酸静脉滴注，直到酸 中毒纠正中毒纠正n密切监护胎儿宫内情况密切监护胎儿宫内情况n分娩时机分娩时机 3535周，胎龄不足，围生儿死亡率高；周，胎龄不足，围生儿死亡率高；3636周，围生儿死亡率也高周，围生儿死亡率也高血糖控制良好，孕妇无合并症，胎儿情况好，血糖控制良好，孕妇无合并症，胎儿情况好，可待可待3838周后终止妊娠；周后终止妊娠；血糖控制不满意，有视网膜病变，血糖控制不满意，有视网膜病变，胎盘功能不全，胎儿宫内异常，可终止妊胎盘功能不全，胎儿宫内异常，可终止妊娠。娠。一般在一般在36383638周终止妊娠。周终止妊娠。n分娩方式分娩方式 糖尿病病史在糖尿病病史在1010年以上，病情比较严重，胎年以上，病情比较严重，胎儿过大，有头盆不称，胎盘功能不良，有死胎或儿过大，有头盆不称，胎盘功能不良，有死胎或死产史，或有合并症者应考虑剖宫产。死产史，或有合并症者应考虑剖宫产。n分娩前后注意事项分娩前后注意事项 （1 1）积极控制血糖，纠正酮症酸中毒等；）积极控制血糖，纠正酮症酸中毒等；（2 2）需补液时，）需补液时，4g4g糖应加糖应加1u1u胰岛素；胰岛素；（3 3）如胎儿肺不成熟，可给予地塞米松；）如胎儿肺不成熟，可给予地塞米松；（4 4）分娩后抗胰岛素激素下降，）分娩后抗胰岛素激素下降，24h24h胰岛素胰岛素 用量减半，用量减半，2 2日后为原用量的日后为原用量的2/32/3；（5 5）剖宫产）剖宫产 采用持续性硬膜外麻醉，不采用持续性硬膜外麻醉，不宜加用肾上腺素；宜加用肾上腺素；（6 6）GDMGDM新生儿均按早产儿护理，出生后新生儿均按早产儿护理，出生后30min30min内滴服葡萄糖，防止新生儿低血糖内滴服葡萄糖，防止新生儿低血糖（7 7）产后加强抗感染。产后加强抗感染。