病案分析与讨论_203.ppt

病案分析与讨论_203 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望病案介绍病案介绍n女性患者，43岁，54 Kg n右髋部疼痛逐渐加剧8年，加重1周 n病后精神、食欲、睡眠可，体力、体重下降不明显n曾多次在当地行药物贴敷，具体用药不详n否认有心脏病史，否认有肝、肾病史，否认药物过敏史 体格检查体格检查 nT36.0，P78bpm，R 20bpm，BP110/70mmHgn神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏n颈软，气管居中；胸廓对称n心前区无隆起，HR78次/分，心音有力，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音n双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音n双下肢无凹陷性水肿n脊柱呈正常生理弯曲实验室检查实验室检查n血常规、凝血功能、电解质均无异常n心电图正常n尿常规示尿蛋白(+)n胸部平片示心影饱满n右股骨头无菌性坏死 术前诊断术前诊断n右股骨头无菌性坏死 拟行手术与麻醉拟行手术与麻醉n拟行右侧人工全髋关节置换术 n选择连硬外神经阻滞麻醉 麻醉经过麻醉经过n侧卧位选择L2L3椎间隙穿刺经过顺利，置管通畅n注入2%Lidocain5ml试验量出现平面后，追加注入L+B混合局麻药9ml，麻醉平面控制在T10水平n切皮前用Innovar1/2U，切皮后BP80/50mmHg，加快输液+麻醉碱10mg，BP95/60mmHgn置换关节前，骨髓腔渗血多，BP78/45mmHg，补充胶体滴注麻醉碱10mg，BP98/60mmHgn手术历时2小时结束，术毕BP95/60mmHgn术中失血约500ml，输入复方林格氏液1500ml，聚明胶肽1000mln尿量约400ml n神志清楚，生命体征稳定安送病房术后经过术后经过n手术麻醉后2小时突发胸闷不适，曾一度意识模糊，不伴咳嗽、咳痰n查体：BP 64/36mmHg，P58次/分，R24次/分；双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音；心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音n手术切口干燥，无明显红肿，引流管通畅，引流出血性液体约250mln加强补液，予多巴胺80mg加入250ml生理盐水静脉缓慢滴注，纠正血压，BP逐渐98/67mmHg，P76次/分休克？休克？是一个多种病因引起的综合征机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程休克与血压的关系休克与血压的关系n休克早期（微循环收缩期）血压可正常n主动脉弓和颈动脉窦压力感受器血管舒缩中枢加压反射n交感-肾上腺轴兴奋儿茶酚胺释放n肾素-血管紧张素分泌增加n外周皮肤、骨骼肌小血管收缩n内脏肝、脾、胃肠小血管收缩n休克中、晚期（微循环扩张、衰竭期）血压常90mmHgn血液滞留n毛细血管通透性增加血浆外渗n红细胞和血小板聚集血管内微血栓n弥散性血管内凝血判断？判断？n血压n通常血压90mmHg脉压20mmHg是休克存在的表现n脉率增快n休克指数n脉率/收缩压（mmHg）n0.5无休克，1.01.5提示有休克，2.0严重休克n精神状态n早期神志清楚，紧张、兴奋、大汗n中期神志尚清楚，表情淡漠n晚期意识模糊、谵妄或嗜睡、昏迷n皮肤温度色泽n发凉、发冷n苍白或青紫n尿量减少n少尿或无尿监测与实验室检查监测与实验室检查nBP或IBP、PnCVPnPCWPn低于正常值612mmHg反映血容量不足较CVP敏感nCO、SVRnCO正常值4 6L/minnSVR正常值100 130kPas/Ln动脉血气分析arterial blood gas analysisnPaO2低于60mmHg ARDS可能npH值、碱缺失全身组织酸中毒情况n动脉血乳酸盐或乳酸盐/丙酮酸盐比值(L/P)n乳酸盐1 1.5mmol/Ln乳酸盐/丙酮酸盐比值(L/P)10：1nDIC检查（三项以上异常）n血小板计数80109/Ln凝血酶原时间对照组3秒以上n血浆纤维蛋白原1.5g/Ln血浆鱼精蛋白副凝试验（+）plasma protamine paracoagulation testn血涂片破碎RBC 2%处理处理n保证呼吸道通畅，鼻导管或面罩给氧n头躯干抬高2030，下肢抬高1520n补充血容量辅以血管活性药物n充分扩容前提下应用血管活性药物n积极治疗原发病n纠正酸碱平衡失调n轻的代酸（血浆HCO3-为1618mmol/L）经补液、输血纠正休克后代酸可自行纠正不宜过早使用碱剂n宁酸毋碱n治疗DIC改善微循环n肝素抗凝，1mg/kg，6小时一次n皮质激素本例辅助检查本例辅助检查n急诊查心电图示T波改变n心脏彩超示：二、三尖瓣少量返流，少量至中等量心包积液，EF%61%n血常规检查：HGB53g/L，血小板计数正常n血电解质无异常n血气分析pH7.422 无明显酸碱平衡异常n查D-二聚体56.91 ug/ml，考虑有肺栓塞可能nD二聚体明显升高是肺栓塞的特征性变化，结合患者突发胸闷伴呼吸困难，并出现血压下降，考虑大面积肺栓塞可能，应行溶栓治疗n存在相对禁忌症，溶栓治疗可能引起手术创口广泛出血，暂行抗凝治疗。静脉使用肝素钠，监测凝血功能 n次日，多巴胺静脉维持下，生命体征较稳定，无咳嗽、咳血、胸闷、呼吸困难及胸痛nCT检查未见肺栓塞征象n测中心静脉压力为2.0cmH2On加快补液速度，扩容以输红细胞、血浆、低分子右旋糖苷、白蛋白为主，中心静脉压控制在10cmH2O，扩容后利尿n加大甲基强的松龙抗休克、抑制炎症反应n反复出现低血压分析讨论分析讨论术后低血压的可能原因术后低血压的可能原因n硬膜外神经阻滞麻醉扩血管作用n术毕2小时硬膜外神经阻滞麻醉术后仍存在阻滞效应，外周容量血管扩张，回心血量减少n患者还未有伤口疼痛的感觉n麻醉中由于低血压曾在术中使用过麻黄碱，麻黄碱在术后2个多小时代谢后逐渐失去其收缩血管、提升血压的作用nBP64/36mmHg虽然较低，但心率只有58次/分，硬膜外麻醉阻滞平面未超过T10水平，心交感神经未被阻滞，心率不应只有58次/分n单纯的低血容量休克应会出现心率反射性的增快n失血n术后2小时复查血红蛋白仅有HGB53g/Ln术中已有近500ml，手术结束后虽切口表面无明显渗血，但引流管中引流出血性液体约250ml，总共约750mln术毕补液速度过慢，休克后中心静脉压测量结果的证实，所以出现低血容量休克n心率慢不能用低血容量休克解释，可能与麻醉和心包积液有关 输血指征输血指征n患者一般情况良好，Hb100g/L，不必输血nHb70g/L 的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞n当Hb在70100g/L 之间时，应根据患者的心血管系统的状况，年龄，预测血液可能进一步丢失，及患者的氧合状况最适标准最适标准nHb、Hct的底限？n一般Hb为68g/L，Hct为2022%估算最大允许失血量估算最大允许失血量nEABL=(Hct术前-Hct允许值)BV/Hct术前nEABL=(Hb术前-Hb允许值)BV/Hb术前n血容量按公斤体重算成人70ml/kg，新生儿 80ml/kg n心包积液引起的心源性n胸部平片示心影饱满n尿常规示尿蛋白(+)n急查心脏B超示心包明显积液n术中、术后失血偏多，而输液的种类和比例不当，输入的晶体溶液过多，血浆胶体渗透压低，液体逐渐漏出至心包nECG较术前有所改变也可得以佐证n心率较术中、术前减慢，无颈静脉怒张和中心静脉压过低不能解释 n过敏性n应用聚明胶肽n低血压n呼吸困难n急性速发变态反应n无皮疹、气道阻力不高n肺栓塞n术后突发胸闷不适，血压下降n双肺呼吸音略低，P2A2nD-二聚体阳性n心电图提示SQ表现，有T波改变n无咳嗽、咳血、呼吸困难及胸痛，仅出现短暂的氧合下降，呈一过性nCT未见有肺栓塞的征象，心脏超声仅提示心包积液，肺栓塞可能性不大n即使发生了栓塞，可能也只是微血栓形成，抗凝治疗后很快恢复 肺栓塞肺栓塞n急性肺栓塞大多数是由于盆腔内静脉或下肢深静脉血栓的脱落，以及空气、脂肪、肿瘤细胞脱落、羊水致肺动脉栓塞和肺动脉血栓形成引起n主要的肺血管血流被阻断，则迅速引起肺动脉高压、缺氧、心律失常、右心衰和循环衰竭而致死；也可因神经反射引起呼吸和心跳骤停 n临床上施大手术、骨科手术、剖宫产术或心脏病人手术时，突然出现胸痛、咯血，不明原因的气急、窒息感，并出现严重休克和意识障碍，或在充分供氧和通气下，病人仍呈进展性发绀、低血压，应考虑有发生肺栓塞的可能 n临床表现为急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺部可无有阳性体症。心动过速为最常见或是唯一的体症。肺动脉第二音亢进n典型心电图表现为SQ，即I导联S波变深，导联Q波出现，亦可有其它类型心律失常n胸部X射线检查、CT检查无特异性价值。目前MRI对此有诊断价值n肺动脉造影具有重要意义，其敏感性、特异性和准确性都较高，可出现有肺动脉内充盈缺损或其分支截断现象 小结小结n心包积液n失血n麻醉扩管n肺栓塞n？内分泌疾患？内分泌疾患？n糖尿病n甲状腺疾病nT4降低nT3正常值nTSH升高 n诊断为甲状腺机能减退症成年甲减型的临床表现成年甲减型的临床表现n多见于中年女性，约五至十倍于男性 n早期少特征性，仅有畏寒、乏力、纳少而体重未见明显减轻 n精神早期呈记忆力减退，多嗜睡，后期多痴呆、幻觉、木僵，甚而昏睡 n神经系n头痛常见，四肢感觉失常、麻木、灼痛感，腱反射多迟钝n心血管系n心动过缓60次/分，常属窦性，为本病特征，心搏出量减低，每分输出量减少与代谢率和周围耗氧量相平行n心浊音区增大、心音减弱nB超和X线示双侧普遍性扩大，提示心包积液n心电图示窦性心动过缓，低电压，T波低平倒置n心肌纤维粘液性肿胀，心包腔内积液n肌肉与骨关节n肌力与肌张力正常或降低，收缩与松弛均迟缓，骨代谢减慢，形成和吸收均迟缓，粘液性水肿可伴有关节病变，强直疼痛，受寒加重，偶有关节积液n内分泌系n肾上腺皮质激素合成分泌缓慢 n受寒冷、感染、手术、麻醉、或镇静剂应用不当等应激可诱发嗜睡、低温35、呼吸浅慢、心动更缓、血压下降、四肢肌力松弛、反身减弱或消失，甚至发生昏迷、休克、心肾功能衰竭 甲减治疗甲减治疗n甲状腺片1530mg加至60180mgn左旋甲状腺素L-T4每日100200ugn三碘甲状腺原氨酸L-T3每日50ug 甲减麻醉注意事项甲减麻醉注意事项n病人对麻醉药物非常敏感，对麻醉及手术的耐受性较差n麻醉恢复期可能延长，甚至出现循环不稳定n减少术前药用量n及时补充血容量n纠正贫血及低血糖n补充皮质激素n保暖等支持疗法n避免不必要的用药n加强术中监测，以及麻醉恢复期的管理 麻醉药对内分泌系统影响麻醉药对内分泌系统影响n麻醉性镇痛药吗啡影响垂体 ACTH 及肾上腺皮质激素的分泌n静脉麻醉药巴比妥类药可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的肾上腺皮质激素的释放，抑制甲状腺摄碘和释放碘的作用n吸入麻醉药安氟醚、异氟醚对内分泌影响较小n肌松剂对内分泌系统活性无明显影响 麻醉方法对内分泌系统影响麻醉方法对内分泌系统影响n椎管内阻滞麻醉对内分泌的影响轻微，由于阻滞了交感神经，能抑制机体对手术等刺激的反应，肾上腺皮质激素、甲状腺素、儿茶酚胺等分泌均减少n全麻对内分泌的影响较椎管内阻滞麻醉显著，但明显小于手术刺激的影响 手术和其它对内分泌影响手术和其它对内分泌影响n手术及创伤则交感神经兴奋，肾上腺皮质激素分泌增加，甲状腺素、胰高血糖素分泌增高，胰岛素分泌减少n低温可抑制内分泌反应，肾上腺皮质激素、甲状腺素、胰岛素、儿茶酚胺分泌减少n缺氧及二氧化碳蓄积可促进垂体 ACTH 的分泌，刺激儿茶酚胺的释放n循环容量不足时，肾上腺皮质激素、胰岛素分泌增加，儿茶酚胺释放增多 总结总结n原发甲状腺机能减退n椎管内麻醉n失血n心包积液THANKS