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神经外科急诊麻醉病例分析 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望病例分享病例分享v男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO2 95%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移2v开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。vBP:141/90mmHg，HR:83次/分，PETCO2:30mmHg3病例分享病例分享v25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。v手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg，仍然无效，紧急申请输血，多巴胺静脉持续输注速度达约20g/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。4病例分享病例分享疑问？疑问？v“平稳”的状况为什么突然急转直下，而且愈演愈烈？v这到底是什么原因导致的？v是否有办法避免这样的结果？5脑血流、脑代谢和颅内压脑血流、脑代谢和颅内压脑血流（脑血流（CBF）指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。u高血流灌注高血流灌注u脑血管自动调节机制脑血管自动调节机制CBF与以下因素有关：与以下因素有关：脑灌注压（脑灌注压（CPP）和脑血管阻力和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP颅内压（颅内压（ICP）3040mmHg CBF化学调节化学调节 缺氧、缺氧、PaCO2 CBF脑血流脑血流高代谢高代谢 脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧 量占全身的量占全身的20%。氧和能量储备不足氧和能量储备不足脑代谢脑代谢颅内压（颅内压（ICP）影响因素：影响因素：PaCO2：25100mmHg PaCO2 ICP PaO2：50mmHg ICPMAP：50100mmHg其他：其他：T、CVP、机械通气机械通气颅内高压颅内高压正常平卧：正常平卧：ICP=515 mmHg 颅高压：颅高压：ICP 15 mmHg 三联症：三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿分级：分级：轻度轻度 ICP 1520 mmHg 中度中度 ICP 2040 mmHg 重度重度 ICP 40 mmHg 颅内高压的常见原因颅内高压的常见原因 颅内因素颅内因素 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血 缺氧缺氧 脑水肿、血流量脑水肿、血流量 脑脊液循环障碍：脑脊液循环障碍：脑脊液分泌脑脊液分泌 循环通路阻塞循环通路阻塞 脑脊液脑脊液 ICP 蛛网膜绒毛吸收障碍蛛网膜绒毛吸收障碍 颅外因素颅外因素 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。液过量等。胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大肿瘤肿瘤 医源性体位不当（头低）、缺氧、医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2蓄积使蓄积使ICP升高；药物升高；药物颅内高压的常见原因颅内高压的常见原因颅内高压的处理颅内高压的处理基本原则：基本原则：慢性颅高压：对因治疗慢性颅高压：对因治疗 严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和 呼吸通畅。呼吸通畅。掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲 目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，加剧加剧ICP升高，甚至死亡。升高，甚至死亡。药物降颅压药物降颅压1、渗透性脱水剂、渗透性脱水剂提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。20%甘露醇，甘露醇，0.5g/kg，必要时必要时68h重复重复2、袢利尿剂、袢利尿剂抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。呋噻米，呋噻米，20mg，必要时可重复。必要时可重复。易引起电介质紊乱。易引起电介质紊乱。颅内高压的处理颅内高压的处理3、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液产生。液产生。首选；地塞米松首选；地塞米松 1030mg 或氢化可的松或氢化可的松 100300mg预防作用强，早期或术前应用效果好预防作用强，早期或术前应用效果好 药物降颅压药物降颅压4、高张液体、高张液体7.5%氯化钠和氯化钠和6%的羟乙基淀粉混合液的羟乙基淀粉混合液特点特点:晶体、胶体渗透压均高晶体、胶体渗透压均高5、白蛋白、白蛋白 药物降颅压药物降颅压 生理性降颅压措施生理性降颅压措施1、过度通气、过度通气 PaCO2 脑血流脑血流注意：维持注意：维持PaCO2 2530 mmHg 25mmHg 每次时间每次时间1h或间断过度通气或间断过度通气颅内高压的处理颅内高压的处理2、低温疗法、低温疗法 脑代谢率脑代谢率 脑氧耗脑氧耗低温低温 脑血流量脑血流量 脑容积脑容积 ICP 脑细胞通透性脑细胞通透性 脑水肿脑水肿头部为重点降温，温度头部为重点降温，温度32350C降温前予冬眠药抑制御寒反应降温前予冬眠药抑制御寒反应生理性降颅压措施生理性降颅压措施颅内高压的处理颅内高压的处理3、脑室外引流、脑室外引流严重急性脑外伤，严重急性脑外伤，72小时内进行小时内进行引流管高度引流管高度 180200mm4、体位、体位 头高足低位头高足低位颅内高压的处理颅内高压的处理麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响静脉麻醉药静脉麻醉药1、巴比妥类、巴比妥类降低脑代谢降低脑代谢增加脑血管阻力增加脑血管阻力CBF保护缺血缺氧的脑组织保护缺血缺氧的脑组织2、依托咪酯、依托咪酯脑血流脑血流 早期早期脑代谢脑代谢ICP3、丙泊酚、丙泊酚降低脑血流、脑氧耗降低脑血流、脑氧耗降低或不改变降低或不改变ICP，降低降低MAP或或CPP抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药4、氯胺酮、氯胺酮唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药脑血管对脑血管对PaCO2反应性增加反应性增加扩张脑血管，增加扩张脑血管，增加ICP不适合不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人升高或顺应性降低的神经外科病人 吸入麻醉药吸入麻醉药均扩张脑血管，均扩张脑血管，CBF、ICP增加增加氟烷恩氟烷氧化亚氮异氟烷、七氟烷氟烷恩氟烷氧化亚氮异氟烷、七氟烷抑制脑血管自动调节，干扰对抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的反应的反应氟类降低脑代谢，氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢增强脑代谢 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 影响不大影响不大 肌肉松弛药肌肉松弛药 影响轻微影响轻微颅脑手术麻醉的注意事项颅脑手术麻醉的注意事项 调控颅内压调控颅内压任务：降低颅内压任务：降低颅内压措施：麻醉诱导平稳措施：麻醉诱导平稳 确保呼吸通畅确保呼吸通畅 避免缺氧和避免缺氧和CO2蓄积蓄积已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体 入量、调节体位。入量、调节体位。选择合适的呼吸方式选择合适的呼吸方式一般采用机械控制呼吸，适当过度通气一般采用机械控制呼吸，适当过度通气l时机的掌握时机的掌握需保留自主呼吸者应及时扶助呼吸需保留自主呼吸者应及时扶助呼吸颅脑手术麻醉的注意事项颅脑手术麻醉的注意事项 控制性低血压和低温技术的应用控制性低血压和低温技术的应用控制性低血压可减少手术出血，控制性低血压可减少手术出血，提供清晰术野，应用广泛。提供清晰术野，应用广泛。颅脑手术麻醉的注意事项颅脑手术麻醉的注意事项 特殊体位特殊体位防止气管导管脱出防止气管导管脱出坐位可能形成气栓：适当提高液体量和坐位可能形成气栓：适当提高液体量和 采用正压通气采用正压通气颅脑手术麻醉的注意事项颅脑手术麻醉的注意事项 输血输液输血输液积极备血输血积极备血输血监测出入量、血压、监测出入量、血压、CVP、尿量尿量调整输液种类和速率调整输液种类和速率颅脑手术麻醉的注意事项颅脑手术麻醉的注意事项 加强麻醉期间的监测加强麻醉期间的监测血压、血压、ECG、SpO2、CVP、ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度吸入麻醉药浓度颅脑手术麻醉的注意事项颅脑手术麻醉的注意事项特别提醒：特别提醒：去极化肌松药：琥珀胆碱去极化肌松药：琥珀胆碱 高高K+颅脑手术麻醉的注意事项颅脑手术麻醉的注意事项分析分析v男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次次/分分，SpO2 95%。左侧瞳孔散大瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移34v开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。vBP:141/90mmHg，HR:83次/分，PETCO2:30mmHgv这时需要做什么？v异氟烷吸入浓度是否适宜？35分析分析v25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。v此时麻醉深度是否适宜？v需要警惕什么？36分析分析v手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg，仍然无效，紧急申请申请 输血，多巴胺静脉持续输注速度达约20g/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。v原因？v需要吸取教训？37分析分析38谢 谢！Thanks for your attention!