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中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南2018前言0102方法学03指南推荐 一、概述问题问题1：镇痛和镇静是否应作为：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的治疗的重要组成部分？重要组成部分？推荐意见推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗治疗的重要组成部分（的重要组成部分（BPS）。）。问题问题2：需要尽可能祛除：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？焦虑和躁动的诱因吗？推荐意见推荐意见2：需尽可能祛除：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（焦虑和躁动的诱因（BPS）。）。推荐意见推荐意见3：推荐在：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。理论依据：理论依据：睡眠剥夺不仅易于造成患者精神障碍，还可损害组织修复及免疫机制，使危重患者焦虑甚至谵妄，并增加机体的应激反应，而睡眠剥夺在ICU病房中却非常普遍。推荐意见推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。问题问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？估患者的器官功能状态和器官储备能力？推荐意见推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（备能力（BPS）。）。理论依据：理论依据：镇痛和镇静治疗是一把双刃剑，在降低应激，保护器官功能的同时，也可能抑制某些器官的重要生理功能（如呼吸、循环）或加重某些器官（如肝脏、肾脏）的代谢负担而导致器官功能损伤或失衡。二、疼痛的评估、治疗与监测问题问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估患者是否应常规进行疼痛评估？推荐意见推荐意见6：推荐：推荐ICU患者应常规进行疼痛患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。评估（强推荐，中级证据质量）。问题问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？：关于疼痛评估的方法应如何选择？推荐意见推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应：建议对于能自主表达的患者应用用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。评分量表（弱推荐，中级证据质量）。图1：数字疼痛评分尺问题问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？基础？推荐意见推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。理论依据：理论依据：大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故重症患者应首先考虑镇痛治疗，镇痛应作为镇静的基础。研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率，降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率，减少气管插管时间及缩短住院时间。问题问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？特性、使用方法、不良反应如何？推荐意见推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。低级证据质量）。问题问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？类镇痛药物？推荐意见推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛：建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。反应（弱推荐，高级证据质量）。对于非神经性疼痛，近年来逐渐有研究表明氯胺酮、非甾体类抗炎药、奈福泮和加巴喷丁等非阿片类镇痛药物能有效减轻重症患者的非神经性疼痛。而对神经性疼痛，加巴喷丁和卡马西平具有较好的镇痛作用。问题问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？行密切评估吗？推荐意见推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（一步调整治疗方案（BPS）。）。实施镇痛后，必须密切监测镇痛效果和循环呼吸等器官功能，根据镇痛的效果随时调整药物的剂量，以免镇痛不足或过量。镇痛不足达不到预期的镇痛效果，而镇痛过量则可能引起呼吸抑制、抑制胃肠道运动等不良反应，最终延长机械通气时间、ICU住院时间，甚至增加病死率。一般而言，镇痛效果评估的方法及预期目标：对于能自主表达的患者应用NRS评分，其目标值为4分；对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分或CPOT评分，其目标值分别为BPS5分和CPOT3分。三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测问题问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择？患者镇静的深度应如何选择？推荐意见推荐意见12：建议：建议ICU患者根据器官功能状态个患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。（弱推荐，中级证据质量）。对于器官功能相对稳定，恢复期的患者，应给予浅镇静，以减少机械通气时间和住ICU时间。但对处于应激急性期，器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能，这些情况主要包括：（1）机械通气人机严重不协调者；（2）严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础；（3）严重颅脑损伤有颅高压者；（4）癫痫持续状态；（5）外科需严格制动者；（6）任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的情况，都必须以充分的深度镇痛镇静为基础。问题问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇患者镇静中应常规实施每日镇静中断吗？静中断吗？推荐意见推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果：应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）。量）。每日镇静中断（daily sedation interruption，DSI）指的是在连续性使用镇静药物的过程中，每日进行短时间的停用镇静药物，待患者恢复出现基本的遵嘱反应和神经肌肉动作后再重新给予镇静治疗。具体标准为满足以下4项中的3项：遵嘱睁眼，眼神追踪，遵嘱握拳，遵嘱动脚趾。DSI的目的是限制镇静药物的过量使用，通过对患者每日短时间中断镇静药物输注以减少其体内的镇静药物蓄积，进而缩短机械通气时间，改善临床结局。对无需深镇静的患者，更需要强调的是随时调整镇静深度，而不仅仅是DSI，但对于深镇静的患者，仍需实施DSI以减少镇静药物的过量使用。问题问题12：ICU患者镇静药物应如何选择？患者镇静药物应如何选择？推荐意见推荐意见14：苯二氮类和丙泊酚仍然应作：苯二氮类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。）。右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低住院时间（弱推荐，低级证据质量）。级证据质量）。问题问题13：ICU患者中神经患者中神经-肌肉阻滞剂应用肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？指征与时机是什么？推荐意见推荐意见15：所有神经：所有神经-肌肉阻滞药物必须肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（BPS）。）。推荐意见推荐意见16：对于重度：对于重度ARDS早期患者，在早期患者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）。肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）。清醒肌松是一种等同于麻醉时术中知晓的极度危险状态，它可以使得患者出现严重交感风暴、应激状态和濒死恐惧，显著加大循环呼吸等器官的代谢负担。因此神经-肌肉阻滞剂必须在充分镇痛镇静的前提下应用。目前主要应用在某些特定的危重疾病状态，如：重度ARDS早期、哮喘持续状态、癫痫持续状态、严重惊厥、以及破伤风等肌肉强烈痉挛的病症。鉴于神经-肌肉阻滞剂容易导致患者神经肌肉偶联损伤和肌无力、痰液引流障碍及肺不张等不良反应，故临床上应用神经-肌肉阻滞剂仍需慎重。问题问题14：实施镇静后，需要对镇静深度进：实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监测吗？行密切监测吗？推荐意见推荐意见17：推荐实施镇静后要对镇静深：推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测，度进行密切监测，RASS和和SAS评分是常用评分是常用可靠的镇静评估工具（强推荐，中级证据可靠的镇静评估工具（强推荐，中级证据质量）。质量）。浅镇静时，镇静深度的目标值为RASS-2 1分，SAS 34分；较深镇静时，镇静深度的目标值为RASS-3-4分，SAS 2分；当合并应用神经-肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为RASS-5分，SAS 1分。推荐意见推荐意见18：对于联合使用神经：对于联合使用神经-肌肉阻滞肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，建议使用客观脑剂患者的镇静程度评估，建议使用客观脑功能监测（弱推荐，低级证据质量）。功能监测（弱推荐，低级证据质量）。四、谵妄及其防治四、谵妄及其防治谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态伴有认知功能障碍。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。ICU患者因焦虑、手术麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的症状。谵妄分为兴奋型、缄默型和混合型，缄默型因不易被识别而往往预后更差。问题问题15：谵妄是：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因患者预后不佳的危险因素吗？素吗？推荐意见推荐意见19：谵妄是：谵妄是ICU患者预后不佳的危患者预后不佳的危险因素，推荐密切关注并早期发现险因素，推荐密切关注并早期发现ICU患者患者的谵妄（强推荐，中级证据质量）。的谵妄（强推荐，中级证据质量）。问题问题16：谵妄的相关危险因素包括哪些？：谵妄的相关危险因素包括哪些？年龄、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、APACHE 评分、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定应用为谵妄的保护因素。问题问题17：哪些：哪些ICU患者需要进行谵妄评估？患者需要进行谵妄评估？如何选择评估工具？如何选择评估工具？推荐意见推荐意见20：建议对于：建议对于RASS评分评分-2分，分，且具有谵妄相关危险因素的且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规患者应常规进行谵妄评估。建议使用进行谵妄评估。建议使用CAM-ICU或或ICDSC作为作为ICU患者的谵妄评估工具（弱推患者的谵妄评估工具（弱推荐，低级证据质量）。荐，低级证据质量）。问题问题18：如何预防：如何预防ICU谵妄？谵妄？虽然导致谵妄的诱因很多，其具体机制仍尚未完全清楚，但谵妄所表现的意识与认知功能损伤，一定有脑组织损伤作为物质基础。因此，预防和及时纠正各种可能导致脑组织灌注氧合损害的因素非常重要。如前所述，谵妄的危险因素，包括脓毒症、疾病严重程度、低灌注、机械通气等，因此积极治疗原发病、尽量减少引起谵妄的诱发因素、改善组织和脑灌注，将有利于谵妄的预防。推荐意见推荐意见21：推荐通过改善睡眠及早期活动等措：推荐通过改善睡眠及早期活动等措施减少施减少ICU患者谵妄的发生（强推荐，中级证据患者谵妄的发生（强推荐，中级证据质量）。质量）。推荐意见推荐意见22：右美托咪定可以减少：右美托咪定可以减少ICU谵妄的发谵妄的发生（弱推荐，中级证据质量）。生（弱推荐，中级证据质量）。推荐意见推荐意见23：不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、：不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（弱多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）。推荐，中级证据质量）。整合这8项RCT的结果，进行荟萃分析后发现应用氟哌啶醇并不能减少谵妄发生率，同时对谵妄持续时间也无影响。五、镇痛镇静的并发症五、镇痛镇静的并发症问题问题19：镇痛镇静治疗可能会带来哪些并：镇痛镇静治疗可能会带来哪些并发症？发症？1ICU获得性肌无力：获得性肌无力：炎症反应、长期深镇静、神经-肌肉阻滞剂、制动、糖皮质激素等多种因素可以导致ICU获得性肌无力，神经-肌肉阻滞剂和深镇静是其中重要的诱导因素。2循环功能抑制：循环功能抑制：对于血流动力学不稳定、低血容量或交感兴奋性升高的患者，镇痛镇静治疗容易引发低血压。2受体激动剂右美托咪定具有抗交感作用，可导致心动过缓和（或）低血压。因此镇痛镇静治疗期间应进行循环功能监测，根据患者的血流动力学变化调整给药剂量及速度，并适当进行液体复苏，必要时给予血管活性药物，力求维持血流动力学平稳3呼吸功能抑制：呼吸功能抑制：多种镇痛镇静药物都可以产生呼吸抑制，深度镇静还可以导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物的清除，增加肺部感染机会。因此实施镇痛镇静过程中要密切监测呼吸频率、节律及幅度，并在病情允许的情况下尽可能及时调整为浅镇静。4消化功能影响：消化功能影响：阿片类镇痛药物可抑制肠道蠕动导致便秘和腹胀。配合应用促胃肠动力药物，联合应用非阿片类镇痛药物和新型阿片类制剂等措施能减少上述不良反应。5其他：其他：镇痛镇静后患者自主活动减少，加之疼痛感觉变弱，会引起患者较长时间维持于某一体位，继而容易造成压疮、深静脉血栓等并发症，因此对于接受镇痛镇静治疗的重症患者应采取加强体疗、变换体位、早期活动等方式以减少上述并发症的发生。六、镇痛镇静实施流程六、镇痛镇静实施流程谢谢谢谢