中国高血压防治指南基层版解读教学教材.ppt

中国高血压防治指南中国高血压防治指南(zhnn)解读解读（20122012基基层层(jcng)(jcng)版）版）江苏省人民江苏省人民(rnmn)医院医院心内科心内科 徐东杰徐东杰2012年年4月月第一页，共98页。第二页，共98页。主要主要(zhyo)内容内容基层版指南出台的背景和意义基层版指南出台的背景和意义基层版指南的主要内容基层版指南的主要内容(nirng)解读解读考核评估标准考核评估标准如何遵循基层版指南如何遵循基层版指南第三页，共98页。全球全球(qunqi)(qunqi)高血压状况高血压状况 (WHO)(WHO)l全球全球1010亿高血压亿高血压(xuy)(xuy)患者患者 (中国中国2 2亿人）亿人）l全球全球710710万人由于血压万人由于血压(xuy)(xuy)升高而过早死亡（中国升高而过早死亡（中国150150万人）万人）l亚太队列表明亚太队列表明66%66%心脑血管病发生与高血压心脑血管病发生与高血压(xuy)(xuy)有关有关l中国每年中国每年300300万人死于心血管病万人死于心血管病 l全国高血压全国高血压(xuy)(xuy)人群知晓率人群知晓率30%30%，治疗率，治疗率25%25%，控制率，控制率6%6%第四页，共98页。我国高血压的负担我国高血压的负担(fdn)l全国全国2 2亿高血压患者（每亿高血压患者（每1010个成人中有个成人中有2 2人是高血压）人是高血压）l全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡150150万人万人l中国每年中国每年300300万人死于心血管病，其中一半万人死于心血管病，其中一半(ybn)(ybn)与高血压与高血压有关有关 l亚太队列表明亚太队列表明66%66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关l顾东风报道顾东风报道20052005年我国年我国233233万人由高血压过早死亡（万人由高血压过早死亡（77%77%）l全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400400亿元亿元l高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占慢性病门诊就诊人数的41%41%，居首位，居首位第五页，共98页。20032003年心血管病医疗年心血管病医疗(ylio)(ylio)费用费用(亿元亿元)病种病种门诊门诊(mnzhn)(mnzhn)住院住院合计合计高血压高血压2792798787366366冠心病冠心病133133131131264264脑卒中脑卒中207207199199405405肺心病肺心病292921215050风心病风心病232311113434糖尿病糖尿病94947474168168第六页，共98页。n中国每年新增加中国每年新增加(zngji)(zngji)高血压病患者高血压病患者10001000万万n每每5 5个成年人中就有个成年人中就有1 1人是高血压患者人是高血压患者n20062006年中国高血压人数约为年中国高血压人数约为2 2亿亿中国(zhn u)心血管病报告2006中国居民营养(yngyng)与健康状况调查报告2002综合报告中国高血压患病人数多，知晓中国高血压患病人数多，知晓中国高血压患病人数多，知晓中国高血压患病人数多，知晓/治疗治疗治疗治疗/控制率低控制率低控制率低控制率低第七页，共98页。主要心血管疾病主要心血管疾病(jbng)现现患人数患人数 脑卒中700万心肌梗死(xnjns)200万心力衰竭400万肺心病500万风心病250万中国中国(zhn u)心血管病心血管病报报告告2005第八页，共98页。心血管疾病心血管疾病(jbng)是头号杀手是头号杀手 我国约我国约80%80%的城市居民和的城市居民和70%70%的农村居民死的农村居民死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，仅心脑血管疾病每年导致仅心脑血管疾病每年导致(dozh)300(dozh)300万人万人死亡，占全部死亡原因的死亡，占全部死亡原因的4040左右，是我国左右，是我国居民的头号杀手。居民的头号杀手。第九页，共98页。主要心血管疾病主要心血管疾病(jbng)(jbng)死亡死亡 第十页，共98页。主要心血管疾病医主要心血管疾病医疗疗(ylio)费费用用 2003年我国心血管疾病的直接医疗费用高达1300亿元人民币，占同期(tngq)我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为22.65%和19.74%。中国中国(zhn u)心血管病心血管病报报告告2005第十一页，共98页。冠心病治疗冠心病治疗 全国全国(qun u)冠心病介入性治疗病例数冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例）注册登记情况（例）第十二页，共98页。医医疗费疗费增增长长速度速度(zn chn s d)中国中国(zhn u)心血管病心血管病报报告告2005第十三页，共98页。心血管病事件心血管病事件(shjin)(shjin)链链 危险因素危险因素 血脂异常血脂异常(ychng)(ychng)高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖(中心性肥胖中心性肥胖)心室心室(xnsh)(xnsh)扩大扩大动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左心室肥厚和左心室肥厚 冠心病冠心病 心肌缺血心肌缺血冠脉血栓形成冠脉血栓形成心肌梗塞心肌梗塞（脑卒中）（脑卒中）终末期心脏病终末期心脏病心力衰竭心力衰竭心源性心源性猝死猝死重塑重塑心律失常和心肌坏死心律失常和心肌坏死Victor Dzau,Braunwald E,1991第十四页，共98页。造成的全球造成的全球(qunqi)心血管疾病心血管疾病负负担的担的6个主要危个主要危险险因素因素(WHO)（归归因危因危险险度）度）SBP115mmHg 45%SBP115mmHg 45%胆固醇胆固醇3.8mmol/L3.8mmol/L28%28%水果和蔬菜水果和蔬菜600g/day21kg/m221kg/m215%15%烟草烟草12%12%不活不活动动11%11%收收缩压缩压大于大于115mmHg 45%胆固醇超胆固醇超过过(chogu)3.8mmol/L 28%烟草烟草12AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,overlapapprox.proportionaltojointeffects第十五页，共98页。中国中国35-6435-64岁岁人群人群队队列人群列人群3172831728人（人（1992-20021992-2002）基基线线血血压压(mmHg)(mmHg)与与1010年年总总心血管事件心血管事件(shjin)(shjin)发发病的相病的相对对危危险险(RR)(RR)SBP 110 110-120-130-140-150-160-170-180-DBP 50%35-45%20-25%MIStrokeCHF-0-20-40-60第二十一页，共98页。单纯单纯(dnchn)收缩压升高收缩压升高(%)0102030405001020304050(%)脑卒中脑卒中冠心病冠心病总死亡总死亡(swng)心血管心血管死亡死亡(swng)非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率收缩压和舒张压均升高收缩压和舒张压均升高脑卒中脑卒中冠心病冠心病总死亡总死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率降压治疗的临床获益降压治疗的临床获益ESH-ESC Hypertension Guidelines.J Hypertens.2003.0.010.010.001NS0.0010.0010.020.01NSTaoSC,etal.ChinMJ.1995;108:483-489GuDF,etal.Hypertension.2002;40:920-927中国(zhnu)居民营养与健康状况调查报告。人民卫生出版社第二十四页，共98页。高血高血压压患者知患者知晓晓率、治率、治疗疗率和控制率率和控制率 中国中国(zhn u)(zhn u)与美国比与美国比较较 19912000中国(zhnu)美国(miu)第二十五页，共98页。高血压社区高血压社区(sh q)规范化管理规范化管理-HCC的主要内容的主要内容l规范化健康教育规范化健康教育l规范化检出高血压、评估，危险分层规范化检出高血压、评估，危险分层l规范化分级管理（随访，检查）规范化分级管理（随访，检查）l规范化治疗：非药物疗法规范化治疗：非药物疗法 药物治疗药物治疗-长期平稳降压长期平稳降压l规范化测量血压规范化测量血压l规范化考核规范化考核(koh)(koh)，评价效果，评价效果第二十六页，共98页。BloodFatinRuralPopulationMaleFemaleN=2103N=2394Ageyears54.212.050.312.4TCmmol/L4.90.984.950.99LDL-Cmmol/L2.90.702.940.70HDL-Cmmol/L1.30.341.350.31TGmmol/L1.2(0.8-1.8)1.2(0.9-1.7)WCcm96.55.796.05.7第二十七页，共98页。MorbidityofdyslipidemiainRuralPopulationdyslipidemia TC 5.2 mmol/L;LDL-C 3.64 mmol/L;TG 1.7 mmol/L第二十八页，共98页。Morbidity of Hypertension according to age ageStandardmorbidityofhypertensionis27.4%formaleand20.6%forfemale第二十九页，共98页。Morbidity of metabolic syndrome in rural population第三十页，共98页。HCCHCC：高血压社区管理：高血压社区管理(gunl)(gunl)后血压控制率后血压控制率（%）第三十一页，共98页。首钢地区首钢地区(dq)控制高血压控制高血压心脑血管病标化发病率心脑血管病标化发病率(1/10万）万）(年年)第三十二页，共98页。CHIEF CHIEF 研究研究(ynji)(ynji)阶段结果（阶段结果（2009-122009-12）两组两组8 8周时的双期血压控制率均超过周时的双期血压控制率均超过70%70%（未加其（未加其他药），治疗他药），治疗1 1年血压控制率均超过年血压控制率均超过85%85%Control rateweeks80%70%CCB+替米沙坦替米沙坦CCB+利尿剂利尿剂TO：2009/12/156814674867146662658762505840427968016727669366666586626158714306第三十三页，共98页。卫卫生部生部20102010年年卫卫生工作生工作(gngzu)(gngzu)要点要点 -新医改新医改 （卫卫生部网生部网站）站）开展慢性病及相关危险因素监测，推广慢性病基层开展慢性病及相关危险因素监测，推广慢性病基层防治指南，推动规范化管理。防治指南，推动规范化管理。国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-20112009-2011年）明确规定，制定基本公共卫生年）明确规定，制定基本公共卫生服务服务(fw)(fw)项目，明确服务项目，明确服务(fw)(fw)内容。从内容。从20092009年年开始，为高血压、糖尿病人群提供防治指导服务开始，为高血压、糖尿病人群提供防治指导服务(fw)(fw)。第三十四页，共98页。2009基层版指南(zhnn)四大特点卫生部卫生部疾病控制局疾病控制局 国家心血管病国家心血管病中心中心 中国中国高血压联盟高血压联盟权威权威科学科学实用实用符合国情符合国情简明扼要，理论性的内容较少，简明扼要，理论性的内容较少，突出操作性突出操作性参考了国内外指南和近几年参考了国内外指南和近几年最新研究最新研究把适合我国国情的内容都增加进去了把适合我国国情的内容都增加进去了第三十五页，共98页。2009基层(jcng)版指南的组成7大版块大版块11个附件个附件(fjin)1.高血压基本概念2.血压测量规范3.影响预后的因素4.我国常用口服抗高血压药物表5.基层常用口服降压药的名称、使用方法、适应证、禁忌证及不良反应6.特殊人群高血压处理7.高血压基层防治参考方案8.不同人群健康教育内容参考表9.高血压患者分级管理随访(su fn)记录表10.高血压分级管理汇总表11.基层高血压防治管理流程图第三十六页，共98页。高血压的诊断高血压的诊断(zhndun)评估评估高血压基本定义高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续高血压是一种以动脉血压持续(chx)(chx)升高为特征的进行升高为特征的进行性心血管损害的疾病性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔经非同日（一般间隔2 2周）三次测量，血压周）三次测量，血压140140和和/或或90mmHg90mmHg，可考虑诊为高血压。，可考虑诊为高血压。第三十七页，共98页。初初诊诊高血高血压压的的检查检查(jinch)评评估估（1）病史采集病史采集病史病史个人史个人史既往既往(j wn)(j wn)史史家族史家族史社会心理因素社会心理因素体格检查体格检查 年龄、性别年龄、性别 测血压，老年人坐立位测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围测身高体重，腰围 心率、心律心率、心律大动脉搏动大动脉搏动(bdng)(bdng)、血管杂、血管杂音音第三十八页，共98页。初诊高血压的检查(jinch)评估（2）实验室检查实验室检查 基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖(xutng)(xutng)、尿酸，心电图，眼底，超声心动图尿酸，心电图，眼底，超声心动图 必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，PWVPWV靶器官损害表现靶器官损害表现 心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿 脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常 肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、足背动脉搏动周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、足背动脉搏动第三十九页，共98页。在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。方法进行测量。至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常(zhngchng)(zhngchng)，仍为高血压。，仍为高血压。排除继发性高血压。排除继发性高血压。诊断诊断(zhndun)高血压时注高血压时注意事项意事项第四十页，共98页。排除排除(pich)(pich)继发性高血压继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的（继发性高血压占高血压总数的5-10%5-10%）常见继发性高血压：常见继发性高血压：肾脏病肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤大动脉疾病大动脉疾病(jbng)(jbng)药物引起的高血压药物引起的高血压第四十一页，共98页。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸(xnj)、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。排除排除(pich)(pich)继发性高血压继发性高血压 第四十二页，共98页。血压水平的定义血压水平的定义(dngy)(dngy)和分级和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mmHg）/舒舒 张张 压压（mmHg）正常血正常血压压120和和80正常高正常高值值120139和和/或或8089高血高血压压140和和/或或901级级高血高血压压（轻轻度）度）140159和和/或或90992级级高血高血压压（中度）（中度）160179和和/或或1001093级级高血高血压压（重度）（重度）180 和和/或或110单纯单纯(dnchn)收收缩缩期高血期高血压压 140和和90注：注：、本表与、本表与2005中国高血中国高血压压防治指南相同；防治指南相同；、若患者的收、若患者的收缩压缩压与舒与舒张压张压分属不同分属不同级别时级别时，则则以以较较高的高的级别为级别为准；准；、单纯单纯(dnchn)收收缩缩期期高血高血压压也可按照收也可按照收缩压缩压水平分水平分为为1、2、3级级。第四十三页，共98页。高血压患者(hunzh)危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检(tjin)：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病基本要求：最低要求完成的简单体检(tjin)和问诊（乡村卫生所，社区卫生服务站）第四十四页，共98页。高血压患者危险分层的评估高血压患者危险分层的评估(pn(pn)指标（指标（2 2）实验室检查实验室检查 基本要求基本要求 常规要求常规要求空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L心电图（左室肥厚）心电图（左室肥厚）血肌酐：男血肌酐：男115umol/L115umol/L（1.3mg/dL1.3mg/dL）;女女107 umol/L107 umol/L（1.2mg/dL1.2mg/dL）尿蛋白尿蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白30mg/24h30mg/24h，或白蛋白或白蛋白/肌酐比肌酐比:空腹血脂：空腹血脂：TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/LLDL-L3.6mmol/L；HDL-C HDL-C1.0mmol/L1.0mmol/L；TG1.7mmol/TG1.7mmol/眼底眼底X X线胸片线胸片超声超声(颈动脉内膜增厚或斑块，颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚心脏左室肥厚)动脉僵硬度（动脉僵硬度（PWVPWV12m/s12m/s）其它其它(qt)(qt)必要检查必要检查 ：选择性检查项目；：选择性检查项目；：应当检查项目；常规检查：社区：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心卫生中心第四十五页，共98页。根据根据(gnj)心血管心血管总总体危体危险险量化估量化估计计预预后后危危险险度分度分层层表表 血压（血压（mmHgmmHg）其它危险因素、其它危险因素、1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压 3 3级高血压级高血压 靶器官损害靶器官损害 SBP140159 SBP160179 SBP180 SBP140159 SBP160179 SBP180和疾病史和疾病史 或或DBP9099 DBP9099 或或BP100109 BP100109 或或DBP110DBP110：无其它危险因素：无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危：1-2 1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 高危高危：3 3个危险因素、个危险因素、高危高危 高危高危 高危高危 靶器官损害靶器官损害 并存的临床并存的临床(ln chun)(ln chun)疾患疾患注注：SBPSBP为为收收缩缩压压，DBPDBP为为舒舒张张压压；本本基基层层指指南南将将中中国国高高血血压压指指南南（20052005年修订版）的高危和很高危分层合并为高危年修订版）的高危和很高危分层合并为高危 第四十六页，共98页。简化危险分层项目简化危险分层项目(xingm)内内容容项目高血压分级危险因素靶器官损害临床疾患分层项目的内容1级：140-159/90-992级：160-179/100-1093级：180/110年龄55岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉内膜 增厚，斑块肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病第四十七页，共98页。简化(jinhu)危险分层分层分层低危低危中危中危高危高危 分层分层项目项目(1)高血压高血压1级且无其他级且无其他危险因素危险因素(1)高血压高血压2 级级 或或(2)高血压高血压 1 级伴级伴危险因危险因素素1-2个个(1)高血压高血压 3 级级 或或(2)高血压高血压1级或级或2级伴级伴危险因素危险因素3个个或或(3)靶器官损害靶器官损害或或(4)临床疾患临床疾患年龄年龄55岁岁吸烟吸烟 血脂异常血脂异常早发心血管家族史早发心血管家族史 肥胖肥胖缺乏体力活动缺乏体力活动左室肥厚左室肥厚 颈动脉增厚、斑块颈动脉增厚、斑块肾功能受损肾功能受损 脑血管病脑血管病 心脏病肾脏病心脏病肾脏病周围血管病周围血管病视网膜病变视网膜病变糖尿病糖尿病靶器官损害靶器官损害临床疾患临床疾患某患者，男性某患者，男性55 岁岁，吸烟吸烟。2个月前个月前发现血压增高为发现血压增高为146/92mmHg,1 个个月前测量血压为月前测量血压为156/98mmHg，此，此次就诊血压为次就诊血压为152/96mmHg。诊断：高血压诊断：高血压1级级（1 级高血压并伴级高血压并伴2个危险个危险因素，危险分层为中危）因素，危险分层为中危）第四十八页，共98页。初诊或转诊初诊或转诊(zhun zhn)来的高血压来的高血压评估处理评估处理1、初初诊诊高血高血压压：初初诊诊的的3级级高血高血压压：立即立即药药物治物治疗疗；可疑急症的可疑急症的转转上上级级医院；医院；2周内多次周内多次测测量血量血压压初初诊诊的的1-2级级高血高血压压：伴伴头晕头晕：小：小剂剂量量单药单药治治疗疗 未伴症状：随未伴症状：随访观访观察察412周周 412周内多次周内多次测测量血量血压压2 转诊转诊来的高血来的高血压压：了解基本情况了解基本情况 血血压压达达标标维维持持(wich)治治疗疗 血血压压未达未达标标测测量血量血压压，查查明原明原 因因调调整治整治疗药疗药：原：原药药加量或两种加量或两种 药联药联合；合；换药换药；第四十九页，共98页。初诊高血压的评估初诊高血压的评估(pn)(pn)干干预流程预流程初初诊诊高血高血压压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注注明明：家家庭庭自自测测血血压压平平 均均 值值 比比 诊诊 室室 低低5mmHg(即即家家庭庭135/85相相 当当 于于 诊诊 室室 的的149/90mmHg)；开始生活方式改善开始生活方式改善诊室(zhnsh)或（家庭）多次测血压诊室(zhnsh)或（家庭）多次测血压第五十页，共98页。高血压治疗高血压治疗(zhlio)的两大手段的两大手段生活(shnghu)方式干预 钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 抑制剂抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂药物治疗药物治疗 减少钠盐摄入减少钠盐摄入 合理饮食合理饮食 规律运动规律运动 控制体重控制体重 戒烟戒烟 限酒限酒 心理平衡心理平衡高血压高血压第五十一页，共98页。高血压治疗高血压治疗(zhlio)目标目标 高高血血压压治治疗疗主主要要目目标标是是血血压压达达标标，以以便便最最大大限限度度地地降降低心脑血管病发病率及死亡率；低心脑血管病发病率及死亡率；个体化目标血压：个体化目标血压：在在治治疗疗高高血血压压的的同同时时，干干预预患患者者检检查查出出来来(ch li)的的所所有有危危险险因因素素，并并适适当当处处理理病病人人同同时时存存在在的的各各种种临临床床情况。情况。第五十二页，共98页。降压需长期降压需长期(chngq)达标达标降压达标标准降压达标标准普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；老年（老年（6565岁）高血压患者的血压降至岁）高血压患者的血压降至150/90 150/90 mmHgmmHg以下；以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至慢性肾病患者血压降至130/80 mmHg130/80 mmHg以下。以下。如能耐受，以上如能耐受，以上(yshng)(yshng)全部患者的血全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg120/80mmHg以下。以下。血压低限值血压低限值 降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于病或高龄患者舒张压低于60mmHg60mmHg时应予以关注时应予以关注 第五十三页，共98页。l如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，l 建议(jiny)尽可能降至120/80mmHg以下。l冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg 时应予以关注。高血压治疗的目标(mbio)血压患者类型目标血压普通高血压患者140/90mmHg 以下老年(65 岁)高血压患者150/90mmHg 以下年轻人或糖尿病130/80 mmHg以下脑血管病稳定型冠心病慢性肾病患者高危高危(o wi)患者患者第五十四页，共98页。非药物非药物(yow)治疗的意义治疗的意义8一定程度上降低血压一定程度上降低血压(xuy)(xuy)8减减少少抗抗高高血血压压(xuy)(xuy)药药物物的的使使用量用量8最最 大大 程程 度度 地地 发发 挥挥 抗抗 高高 血血 压压(xuy)(xuy)效果效果 8降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素第五十五页，共98页。高血压非药物高血压非药物(yow)(yow)治疗治疗 坚持预防为主 非药物治疗(zhlio)有轻度降压作用 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡 第五十六页，共98页。非药物非药物(yow)治疗的适用范围治疗的适用范围8所有的高血压病人。所有的高血压病人。8尤尤其其是是有有早早发发心心血血管管病病的的其其他他危危险险，如如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。8高血压病的辅助治疗高血压病的辅助治疗(zhlio)(zhlio)措施。措施。第五十七页，共98页。非药物(yow)治疗内容8合理膳食合理膳食8控制体重控制体重(tzhng)(tzhng)8进行有规律的体育锻炼进行有规律的体育锻炼8戒烟戒烟8减轻精神压力，保持平衡心理减轻精神压力，保持平衡心理第五十八页，共98页。行为行为(xngwi)危险因素危险因素膳食不合理膳食不合理第五十九页，共98页。行为危险因素行为危险因素(yn s)膳食不合理膳食不合理第六十页，共98页。高胆固醇血症年龄高胆固醇血症年龄(ninlng)(ninlng)标化患病率标化患病率（35-5935-59岁人群）岁人群）第六十一页，共98页。高胆固醇血症的知晓率、治疗率和控制率高胆固醇血症的知晓率、治疗率和控制率我国十省市我国十省市35-7435-74岁人群岁人群(rnqn)(rnqn)调查调查知晓率治疗率控制率男性8.83.51.9女性7.53.41.5第六十二页，共98页。超重超重(cho zhng)和肥胖患病率的变化和肥胖患病率的变化第六十三页，共98页。行为危险因素行为危险因素缺乏缺乏(quf)体力活动体力活动第六十四页，共98页。行为危险因素行为危险因素(yn s)吸烟吸烟中中国国烟烟草草消消费费20世世纪纪90年年代代达达到到高高 峰峰(gofng)后后，一一直直处处于于高高位平台期位平台期 第六十五页，共98页。非药物疗法内容非药物疗法内容(nirng)(nirng)和目标和目标内内 容容目目 标标减少减少钠盐摄钠盐摄入入 每人每日食每人每日食盐盐小于小于6克；克；合理合理饮饮食食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；斤；规规律律(gul)运运动动每周每周35次中量运次中量运动动；控制体重控制体重BMI24kg/m2；腰；腰围围男男90cm；女；女3mg/dL者慎用；p定期查血钾，鼓励多吃富含钾的，如芹菜、香蕉、桔汁等。p孕妇禁用第七十三页，共98页。-受体阻滞剂临床应用常见药物美托洛尔（倍他乐克）；倍他洛尔等优点p轻、中度高血压，静息心率(80次/分)的青年患者中或合并心绞痛。p高血压合并心梗、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠p与利尿剂或钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用缺点p长期使用可能会影响糖代谢、脂质代谢紊乱；p哮喘患者慎用；p少见:胃肠道反应、皮疹、阳萎等现象。注意 事项p用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时（停用）p停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象；p哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用p心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用第七十四页，共98页。CCB（钙拮抗剂）临床应用常见药物氨氯地平（洛活喜、压氏达）；硝苯地平控释片；非洛地平缓释片（波依定）；尼群地平、硝苯地平（心痛定）等；优点p适用于各种类型的高血压患者p尤其适用于老年高血压、高血压合并心绞痛、冠心病、肺心病、妊娠、单纯收缩期高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者p对糖代谢和脂质代谢无不良影响。缺点p反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等；如短效药（心痛定）；但长效CCB制剂的副作用轻微。注意事项p不稳定型心绞痛、急性心梗和心功能不全时不用短效钙拮抗剂如硝苯地平 建议 使用p长效CCB制剂（1）氨氯地平（洛活喜、压氏达）；（2）非洛地平缓释片（波依定）；（3）硝苯地平控释片（伲福达）第七十五页，共98页。ACEI（血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂）临床应用常见药物贝那普利（洛汀新）；依那普利（依苏）；卡托普利等；优点p用于各级高血压，p尤其适用于:1)高血压伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿；p1)有效改善心力衰竭患者的预后；2)延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；3)逆转左心室肥厚；4)降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。缺点p最常见刺激性干咳；皮疹、水肿等。p副作用：首剂低血压反应、高钾血症；注意事项p妊娠高血压者禁用（致畸胎）。p肾性高血压，双侧肾血管病变或肾动脉狭窄者禁用。p重度血容量减少；重度瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度心衰；p肾功不全(肌酐3 mg/dL)时慎用或禁用。第七十六页，共98页。ARB(血管(xugun)紧张素受体拮抗剂)临床应用指征常见药物p缬沙坦（代文、缬克）；氯沙坦(科素亚)优点p用于各级高血压，p尤其适用于:1)高血压伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿；p1)有效改善心力衰竭患者的预后；2)延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；3)逆转左心室肥厚；4)降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。缺点p最常见皮疹、水肿等。p副作用：首剂低血压反应、高钾血症注意事项p妊娠高血压者禁用（致畸胎）。p肾性高血压，双侧肾血管病变或肾动脉狭窄者禁用。p重度血容量减少；重度瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度心衰；p肾功不全(肌酐3 mg/dL)时慎用。第七十七页，共98页。高血压药物治疗高血压药物治疗(zhlio)步骤步骤 第一步：单药应用 选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效(yuxio)剂量。第二步：二联用药 选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效(yuxio)剂量。第三步：多联用药 选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效(yuxio)剂量。第七十八页，共98页。但单一用药仅使但单一用药仅使4040患者达标。患者达标。联合用药可使联合用药可使60%-80%60%-80%的患者达标。的患者达标。JNC7JNC7，2 2级级高高血血压压以以上上或或高高于于目目标标值值20mmHg20mmHg以以上上的的患患者者，需需联合用药。联合用药。ESC/ESH ESC/ESH，对对于于血血压压水水平平在在2-32-3级级、危危险险分分层层属属于于高高危危的的患患者，起始治疗就应该选用者，起始治疗就应该选用(xunyng)(xunyng)联合治疗。联合治疗。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。第七十九页，共98页。如何使血压如何使血压(xuy)控制达标控制达标通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。固定剂量联合制剂(zhj)提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。第八十页，共98页。联合用药联合用药(yn yo)方式方式采采取取各各药药的的按按需需剂剂量量配配比比(pi(pi b)b)处处方方，其其优优点是可以根据临床需要调整品种和剂量点是可以根据临床需要调整品种和剂量采采用用固固定定配配比比(pi(pi b)b)复复方方，其其优优点点是是方方便便，有利于提高病人的依从性。有利于提高病人的依从性。传统复方制剂：复降片、降压传统复方制剂：复降片、降压0 0号、珍菊片；号、珍菊片；第八十一页，共98页。两种药物两种药物(yow)(yow)联合参考方案联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合实线表示证据支持或推荐使用的组合(zh);虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合(zh)第八十二页，共98页。高血压初始高血压初始(ch sh)小剂量单药或小剂小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选用流程参考图量两种药联合治疗选用流程参考图明确明确(mngqu)高血压高血压 血压血压(xuy)160/100mmHg(xuy)160/100mmHg或或/和（或）和（或）低危患者，部分中危患低危患者，部分中危患者者血压65岁的单纯性收缩期高血压患者岁的单纯性收缩期高血压患者应初始用钙拮抗剂或小剂量利尿剂应初始用钙拮抗剂或小剂量利尿剂特殊人群高血压处理(chl)单纯收缩期高血压患者（ISH）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压第九十页，共98页。对合并冠心病的高血压患者应首选对合并冠心病的高血压患者应首选长效长效ACEI、受体阻滞剂及长效受体阻滞剂及长效CCB（稳定性心绞痛）（稳定性心绞痛）特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理(chl)冠心病患者冠心病患者冠心病冠心病冠心病冠心病第九十一页，共98页。l脑血管病常用钙拮抗剂、利尿剂、脑血管病常用钙拮抗剂、利尿剂、ACEI/ARB;l钙拮抗剂有利于减少卒中再发事件钙拮抗剂有利于减少卒中再发事件特殊人群高血压处理(chl)脑血管病患者脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病第九十二页，共98页。指南指南二氢吡啶类CCB可显著(xinzh)减少脑卒中二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响，我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可无不良影响，我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件，故推荐基层使用显著减少脑卒中事件，故推荐基层使用(shyng)二氢吡啶类钙二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多数类型的高血压