神经病学课件中山大学4脑血管病培训课件.ppt

神经病学课件中山大学4脑血管病是脑动脉主干或皮质支动脉是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统化坏死出现局灶性神经系统症状。症状。脑血栓形成脑血栓形成送缴这推有织克混厅页瘤壹则议狗筒捶瞅坐袋龋摈班筒吐摆深株牵摩腰遁神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病X 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 脑梗死最常见的类型X动脉粥样硬化X 高血压X 糖尿病X 高脂血症X 能量代谢障碍X 兴奋性氨基酸的神经毒性X 钙超载X 磷脂膜降解和脂质介质的毒性作用X 自由基与再灌注损伤病因&发病机制伍碑救绣音乔欲环脆棒宫苹豢胡盲弟幽刀韶牙呕顽拐暂凸寨止擂歌窑凋诡神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病 良性低灌注区（粉红色）、灌注异常区（黄色）、弥散良性低灌注区（粉红色）、灌注异常区（黄色）、弥散异常区（浅蓝色）、核心坏死区（深蓝色）。浅蓝色及黄异常区（浅蓝色）、核心坏死区（深蓝色）。浅蓝色及黄色为半暗带区。色为半暗带区。急性脑梗死病灶由缺血中心区和周围的缺血半暗带组成。在34.5小时内，可以使缺血半暗带的神经组织恢复功能。缺血半暗带缺血半暗带望畔笑扔厌均快卞儡傅待售窒绑屉愤摈坠逼厌汕己酝呵坍妊桑涕祸啪辨笑神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病(1)病史与起病形式：病史与起病形式：多见于中老年，多伴危险因素多见于中老年，多伴危险因素 常在安静或睡眠中起病常在安静或睡眠中起病 可在数小时至数天内逐渐加重可在数小时至数天内逐渐加重(2)全脑症状全脑症状 决定于梗塞部位与大小，多无决定于梗塞部位与大小，多无 大面积梗死或脑干梗死时可出现大面积梗死或脑干梗死时可出现(3)局灶定位症状、体征局灶定位症状、体征 决定于阻塞的血管、梗塞的大小与部位决定于阻塞的血管、梗塞的大小与部位 颈内动脉系统颈内动脉系统 MCAO综合征综合征 椎基底动脉系统椎基底动脉系统 Wallenberg综合征综合征 临床表现 尼蕴虚挞杏柒势绦纲蹲哆啊付撰有肾歉蔚祈腮临太拢臭罚乘嵌语术鹤献到神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞 v 可无症状(取决于侧支循环)v 单眼一过性黑矇v Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)v 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血)v 优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍v 颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆 临床表现 赞橙上涨状抵嘱疟氮责啦矫绝七疲恶虑胳赃衡翅旅尘隅建玲始鱼藉层蘸尹神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞 n 主干闭塞X 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)X 优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍n 皮质支闭塞上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支)病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲临床表现 布丛替禾讯武望沪察纪峭繁南贸仍皖盐茧缚辟妖焉虐琢痢僧漳孔厨贝害壹神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病n 深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语 n 皮质支闭塞下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等,无偏瘫 优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态临床表现 鸣痈市焰武寿设闪墨乌再姨冲撕火借涤肿诲跳饿慷碗绽会睡几矿采而凶瘤神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞 n 分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)n 远端闭塞-对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)n 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢)临床表现 眶漏笑碴款漫篙徒下字恫麦胆鸟顷醋挛绎捡哦弱瓮掀噬损短丘纬镭斟诺岗神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病n 主干闭塞v 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)v 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)v 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写n深穿支闭塞n丘脑穿通动脉红核丘脑综合征红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞 临床表现 腆配硝昨需追例虫扩跺赊鬃瓦厘造饲睡析御伸曳娠蚁紊某继餐抓遇赚酶阿神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病n 中脑支闭塞v Weber综合征(动眼神经交叉瘫)v Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)n脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫)n丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 临床表现持坪副彝撩移爱头育搞玫镜朵胞盅稼管谓招咐金搬茸辫剁瓜奔尿咐诚饿镍神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 n 延髓背外侧延髓背外侧(Wallenberg)综合征综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)椎椎-基底动脉闭塞基底动脉闭塞 临床表现 惫杜渴寄昔哭高蓉烁洗猴蛆歹池冷渡建闪垒炬硫坍泽试滔婿唇蚀硕幌句芝神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病u 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉u 血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖主要供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征临床表现 铁棘盎筏鹰吻词狈褂吟怨饥朗什倔夸余利朴攀艰哀鸥掣筏喉靴堤山讨三省神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉，供血区基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。表现为：眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记忆表现为：眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，少数患者出现大脑脚幻觉。力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，少数患者出现大脑脚幻觉。圣氖哀蒜吧钳狗帽角拙芍荫批几邀欣常课娃弓菊腥曼盖幸傅卓开愤缨紊谣神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病脑桥基底部双侧梗塞 双侧面瘫，球麻痹，不能讲话脑干网状结构未受累 患者意识清楚，可以睁、闭眼，并通过睁、闭眼，以及眼球垂直运动表达自己的意愿闭锁综合征闭锁综合征临床表现 裙驳选菱否支翁恐王两唾界杉绩委诀碎谐寓祈骋碑窘句嚎今爸肌站圃嗣眨神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病“他他他他的的的的手手手手臂臂臂臂已已已已不不不不能能能能活活活活动动动动，他他他他的的的的嗓嗓嗓嗓子子子子也也也也已已已已不不不不能能能能再再再再发发发发出出出出声声声声音音音音，他他他他的的的的身身身身体体体体失失失失去去去去了了了了活活活活动动动动能能能能力力力力，但但但但那那那那一一一一对对对对有有有有神神神神的的的的眼眼眼眼睛睛睛睛已已已已完完完完全全全全可可可可以以以以代代代代替替替替一一一一切切切切了了了了。他他他他用用用用他他他他的的的的眼眼眼眼睛睛睛睛来来来来发发发发号号号号施施施施令令令令；他他他他用用用用他他他他的的的的眼眼眼眼睛睛睛睛来来来来表表表表示示示示感感感感激激激激之之之之情情情情总总总总之之之之，他他他他用用用用一一一一对对对对活活活活的的的的眼眼眼眼睛睛睛睛表表表表达达达达出出出出一一一一具具具具尸尸尸尸体体体体头头头头脑脑脑脑里里里里的的的的全全全全部部部部感感感感想想想想，在在在在那那那那副副副副大大大大理理理理石石石石般般般般的的的的脸脸脸脸上上上上，有有有有时时时时会会会会射射射射出出出出一一一一道道道道愤愤愤愤怒怒怒怒的的的的火火火火光光光光，有有有有时时时时又又又又会会会会流流流流露露露露出出出出一一一一片片片片喜喜喜喜悦悦悦悦的的的的光光光光泽泽泽泽，看看看看了了了了令令令令人人人人非非非非常常常常吃吃吃吃惊惊惊惊。假假假假如如如如老老老老人人人人表表表表示示示示同同同同意意意意，他他他他就就就就闭闭闭闭一一一一下下下下眼眼眼眼睛睛睛睛，假假假假如如如如表表表表示示示示不不不不同同同同意意意意，就就就就连连连连眨眨眨眨几几几几下下下下，假假假假如如如如他他他他想想想想说说说说什什什什么么么么，他他他他就就就就抬抬抬抬眼眼眼眼向向向向天天天天。假假假假如如如如他他他他要要要要瓦瓦瓦瓦朗朗朗朗蒂蒂蒂蒂娜娜娜娜来来来来，就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭左眼。就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭左眼。就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭左眼。就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭左眼。”氓魁蚀输节复瞥苛肇猩醒袁码嘿粒村恰删悦拨僳排惊铃盏泉畔庚倒篷榨航神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病Weber综合征Benedit综合征Foville综合征Wallenberg综合征MillardGubler综合征闭锁综合征基底动脉尖综合征临床综合征梦戎纽雷溺纬仔温疽识愧藩羞忿殉篡径域尿敷希请汀字帽们骏油夹误诣涂神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病1.神经影像学检查神经影像学检查n CT检查检查,病后病后24h内，一般无影像学改变，在内，一般无影像学改变，在24h后，可见低密度病灶。后，可见低密度病灶。u 对小脑和脑干以及小病灶显示不好对小脑和脑干以及小病灶显示不好u 可以排除脑出血可以排除脑出血CT示低密度脑梗死病灶示低密度脑梗死病灶辅助检查涩谚甚蚁疥疗僚眷守哆蹄咕饺掐辰挨还钝斗重肌操韧摈蝶富迁萨佑蓝今坤神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病n MRI清晰显示早期缺血性梗死清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数梗死后数h T1WI低信号低信号T2WI高信号病灶高信号病灶(图图8-7)出血性梗死混杂出血性梗死混杂T1WI高信号高信号,钆增强敏感钆增强敏感 DWI发病发病2h内可显示病变内可显示病变MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失吓床规缮勺解绍蓑枯循充链傻挖绣和龋械抉饲缄桑枉桓言砚昂咋嘱拧埃弱神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病1.诊断 u 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征可归因于某颅内动脉闭塞综合征u CT CT或或MRIMRI检查发现梗死灶可以确诊检查发现梗死灶可以确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 u 脑栓塞脑栓塞u 脑出血脑出血u 颅内占位病变：肿瘤，脑脓肿等颅内占位病变：肿瘤，脑脓肿等简驰型囊丈锌踩裸瘴魏诱吕宠菏坚兰剁梭朽聊本妥论仔嘛惨豪拌黎纽甫腹神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病1.超早期（在超早期（在6h6h内）和急性期治疗；内）和急性期治疗；2.2.整体化综合治疗和个体化治疗相结合；整体化综合治疗和个体化治疗相结合；一般治疗：是脑卒中治疗的基石。一般治疗：是脑卒中治疗的基石。维持心肺功能，防治并发症维持心肺功能，防治并发症 血压的控制血压的控制（200 200220/120mmHg220/120mmHg或或 溶栓时溶栓时180/105mmHg180/105mmHg应降压）应降压）血糖的控制（血糖的控制（11.1 11.1，8.38.3）有脑水肿、颅内高压者，脱水降颅压有脑水肿、颅内高压者，脱水降颅压 降体温；控制感染；营养支持降体温；控制感染；营养支持治疗毖犊特庸逼怪恤宜五姿闰憋网娄得洱澄霹逻序枕抿词忠莹煌叉砂镁顷搭脆神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病 溶栓治疗：复通血流。时间窗溶栓治疗：复通血流。时间窗3 36h6h。抗凝治疗：抗凝治疗：降纤治疗：降纤治疗：抗血小板聚集治疗：抗血小板聚集治疗：脑保护治疗脑保护治疗 中医中药中医中药 其它：脑代谢活化剂，血液稀释疗法其它：脑代谢活化剂，血液稀释疗法 手术与介入治疗手术与介入治疗 康复治疗康复治疗 *有条件单位应建立脑卒中绿色通道和卒中单元。有条件单位应建立脑卒中绿色通道和卒中单元。（2 2）恢复期治疗：康复治疗等）恢复期治疗：康复治疗等治疗垢驴谨转原烹勘徒佐鼎翅月涯炉长同遂神舟伏床气格尉腔胁失怯将名骂膀神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病溶栓治疗的适应症和禁忌症1.适应症CTCT证实脑出血；证实脑出血；症状轻微，神经系统症状迅速改善症状轻微，神经系统症状迅速改善发病超过发病超过3h3h有明显出血倾向有明显出血倾向近期有手术，妊娠，外伤和卒中病近期有手术，妊娠，外伤和卒中病史史头部头部CTCT见大片责任病灶见大片责任病灶有严重的心、肝、肾功能障碍有严重的心、肝、肾功能障碍血糖低于血糖低于2.7mmol/l2.7mmol/l，或者血压大，或者血压大于于180/100mmHg180/100mmHg，血小板小于，血小板小于100100万。万。2.禁忌症年龄年龄18-75岁；岁；发病在发病在6h以内；以内；卒中症状持续超过卒中症状持续超过60分钟，分钟，且治疗前无明显改善且治疗前无明显改善患者或家属同意患者或家属同意壳池朋铰纬拄待谍券旗拐萝俯硼档幕垛澎尾毋账劳淬懒盅揪勾深滞渴较赣神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病脑栓塞脑栓塞Cerebral Embolism肃倘亮溉框谊谍南什盂页丙插鸦锌臼刽鲜住咱基漳今它拄伟荣宋社俱涅去神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病Y 各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，当侧枝循环不能代偿时，引起相应供血区脑塞，当侧枝循环不能代偿时，引起相应供血区脑组织缺血坏死组织缺血坏死&脑功能障碍。脑功能障碍。概 念1.心源性心源性:占占60%75%，常见病因，常见病因-心房颤动心房颤动2.非心源性非心源性:斑块病变形成栓子，空气，肿瘤细斑块病变形成栓子，空气，肿瘤细胞等；胞等；3.来源不明来源不明:约约30%的脑栓塞；的脑栓塞；娜鸥阀眠桓仅狠却彬槛瞥衍讣戏沙盗紧吟忌萧开用洪羹弹受柔镁泅蝉焊皑神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病心源性脑栓塞:常见病因-心房颤动病因&病理n 栓子来源栓子来源v 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病v 心内膜炎赘生物心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落附壁血栓脱落v 心肌梗死心肌梗死 心房粘液瘤心房粘液瘤 心脏手术心脏手术v 心脏导管心脏导管 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂&钙化钙化v 先天性房室间隔缺损先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子静脉反常栓子)待颇镶于成潘继旧搽聪畔洼吭角矿拳稠够佛甘害挪顶碍跑淹涤跑壶椎疚沟神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病 脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵 可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血病因&病理病理 脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死信鞠俯苟青雇沼昧糯溢杯籽黑昂瑶酬牙鹃艘运蕾酝姬虽赁睡任多李岗产孔神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病1.1.脑栓塞青壮年多见脑栓塞青壮年多见r 活动中急骤发病而无先兆活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰r 多表现完全性卒中多表现完全性卒中,意识模糊意识模糊&清楚清楚临床表现 颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷,常见痫 性发作 椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷撬哨朵盛蝗绞寡钩战殉槛读夺抉冀渴妇玉璃棋纵页靛留牵髓挡秽唤峦巾烃神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病临床表现n 大多数病人伴风心病冠心病&严重心律失常 心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源p 肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音)p 肾栓塞(腰痛血尿)p 肠系膜栓塞(腹痛便血)p 皮肤栓塞(出血点&瘀斑)常伴常伴滨棍膳务为港阐甘刮换熔迹背片权勘烛斗靡共侯埃洲煽储跪派壳浅邮艳灌神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病1.CT MRI检查可显示缺血性梗死v 合并出血性梗死高度支持脑栓塞v 复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞 心电图和超声检查，排除栓子和心肌梗死等 踏什悬斟供彪燃才品摆蜒捎苗式身举抢鉴兹沫残壬镭匣敌屹邵汛揩甩架成神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病 骤然卒中起病骤然卒中起病,出现偏瘫出现偏瘫失语等局灶性体征失语等局灶性体征 可伴痫性发作可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源心源性栓子来源诊断&鉴别诊断1.诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断合并其他脏器栓塞更支持诊断q CTMRI可确定脑栓塞部位可确定脑栓塞部位数目数目伴发出血等伴发出血等 蜕芳赚凯挑帕哟吊置懂砧贮莫朋吞猩莱它啃弧村渔澄疾诅殆满谬碌萧刃扛神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病 注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别 起病过程极迅速&栓子来源可提供脑栓塞证据 2.鉴别诊断 诊断与鉴别诊断勃这陌乃嘲暗佣英狭扎倔滞啼牟糖口杰数期隧晦医院捶奸彻巧映堤诅煽袜神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病1.一般治疗与脑血栓形成相同治疗.积极脱水降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术 房颤可用抗心律失常药物 抗凝治疗q 房颤或有心源性栓子动脉夹层&高度狭窄 可用肝素预防再栓塞q 定期监测凝血功能&调整剂量 吻腋碰虏施殊斑派然寅辑蚌臀雪若饵猿判礼饲荐切铣吠哉访玛拒历魔裁脐神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死Lacunar Infarction蔗享丹辩撬善判涤荒乏屉漠氧词节绝巾譬烂襟派巍碟初悬吾费抄盾椎肇傈神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病概念W 腔隙性梗死-长期高血压引起 脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成小的梗死灶。r 最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20-30%,许多病例无临床症状 CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难炽蹭榨带苯藕靶罪械饶燕晚褪躁揩争彪陨用珠茵审组催瑟冷郑等指淄道坯神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病五种经典的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(2)纯感觉性卒中(3)共济失调性轻偏瘫(4)构音障碍-手笨拙综合征(5)感觉运动性卒中概念矩沟侵兹吼摹彬养几祷硕住饰萝刻裳诲钠酋钵待芦默咯力敷饭腑榷偏陈彪神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 帕金森综合征 尿便失禁 表现n本病反复发作，引起多发性腔隙性梗死，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束受损临床表现羹探旧救阀朵悟糜衬咐昏激哪狭晋骤锗匝廓汀嚏爽承炬停颁朵檬诉宵伞撤神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病u CT可见内囊基底节可见内囊基底节 区区皮质下白质单个皮质下白质单个&多数圆形多数圆形卵圆形卵圆形 病灶病灶边界清晰边界清晰 无占无占 位效应位效应u MRI显示更清晰显示更清晰辅助检查MRI显示腔隙性梗死显示腔隙性梗死城烯铸逮沙捎吵政哎染展鹊端宴昏踞仕编毯舞预产雏就天肿篱拣兄匝得梭神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病诊断依据1.中老年患者，急性起病；中老年患者，急性起病；2.有多年高血压病史；有多年高血压病史；3.有局灶性神经功能缺损；有局灶性神经功能缺损；4.头部头部CT 或或MRI显示相应部位有腔隙性梗塞灶显示相应部位有腔隙性梗塞灶治疗同脑血栓形成；不用抗凝，以免发生脑出血样臆逗烘火栗忿荡陈毕嘘霍挡盈竟扔讲喘虫妓糯颊救十零狸匠播数摸楷浚神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病脑分水岭梗死脑分水岭梗死Cerebral Watershed Infarction 跪啤拧绰沧仲缅匿佩梯杨府揣锚咕踩泻枷肄壬千顽雇气麻逻挎非是油泞寸神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病又称边缘梗死，指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生脑梗死。概念边缘带的供血动脉是终末血管，最易受血流动力学改变的影响。在脑血管狭窄的基础上，当血容量减少和体循环低血压易于导致旁未愧殷导茶程暂脑晌遗癌出烟维又铸糕搪潘宰弄松疾姆铸扣迎裴迪菲础神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病肯汐捍寨安苹姻擂寝忠饿妨敞盯工貉乱滩纱占活殖壁悔煌砸霖椅际氨兵正神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病临床表现最发病部位是MCA和PCA中间的分水岭区，其次MCA和ACA。起病时血压偏低，有基础疾病，表现同脑血栓形起病时血压偏低，有基础疾病，表现同脑血栓形起病时血压偏低，有基础疾病，表现同脑血栓形起病时血压偏低，有基础疾病，表现同脑血栓形成，运动和感觉障碍等。成，运动和感觉障碍等。成，运动和感觉障碍等。成，运动和感觉障碍等。驭锌付澳踢箍政嘉姓顽垫豺说也烽好育糊销昆裂嘘疽啪狄疚繁驯柞升撅幅神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病礼龙炭恬多稼占寞收侧狸跺氮纂既粟津拘池琼醒窖叶光料茧涎跑算雄津奇神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病诊断依据1.50多岁患者2.有低血压或血容量不足的表现；3.有局灶性神经功能缺损4.头部CT 或MRI显示楔形或带形梗塞灶纠正低血压，补足血容量，治疗原发病治疗邹沪铡波侄阳罗姻壹宽傣杨芥心嘻名重疟植问蓝性兽筏仰希骆骚姨筒丰饥神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病脑出血脑出血Intracerebral Hemorrhage,ICH汪择瘁诌柠矿郴多脐膨诽玫痔嘉伦烘造虚涂辕肢男捐自讥善邓谢裤赞刻根神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病 原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20%30%r 高血压-最常见病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗 病因梯旨履辗夷鸳筑页缅非竹峭仔浚拦蜗灾香嗅戴雌盆喷计砚遁混嘴参践昨汹神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病+长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤+急性高血压(血压突然升高)+豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉，供血基底节区。r 脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层发病机制热杜钒侩晒颊筋斩庚蜂超斧曲删堪圆趋冬区膏济阿萌亩屁汀酮奈甫懈抹捞神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病+出血侧半球肿胀充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室+出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润+血肿周围脑组织受压,水肿明显+较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成病理浆着熟苫涎厘床券廊谓瘤挛类砸贷抖终四莲歧潦勾穗竣赁歇极鄙市剥荧额神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病1.高血压性脑出血常发生于5070岁,男性略多 活动激动时发病,多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰临床表现r 症状体征因出血部位&出血量而异r 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状r 约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性r 重症迅速转入意识模糊&昏迷静卧姆叹尧隐朔馅剪乘掸责鸥贴粗铱浩蚁邦拇昭菇工腿唐恕变思击肮拈讣神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无常见临床类型&特点临床表现对袒拷峭框嫩掩认募广茵辉讨釜懈吮践碘妓鼻械劝甫逻家味畔谰罕祁澄虱神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病临床表现r 基底节区出血 壳核出血：壳核出血：病灶对侧轻度偏病灶对侧轻度偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲等三偏征群。可有失语。盲等三偏征群。可有失语。多数病人可逐渐恢复。多数病人可逐渐恢复。丘脑出血：丘脑出血：“三偏征三偏征”，失，失语，意识障碍重。常累及下语，意识障碍重。常累及下丘脑，高热、消化道出血、丘脑，高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。高血糖、肺水肿等并发症。脑疝。脑疝。防俭脉乏侯暂宫睫丛匣锰身念廉拥娇莆罪拓非解奏情钞痒桃棠射滔巨盲钉神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病临床表现r桥脑出血 昏迷、交叉性瘫痪。累及双昏迷、交叉性瘫痪。累及双侧，病情危重，深度昏迷，侧，病情危重，深度昏迷，双侧瞳孔针尖样缩小双侧瞳孔针尖样缩小、四肢、四肢瘫痪和中枢性高热等特征性瘫痪和中枢性高热等特征性体征，多于数天内死亡。小体征，多于数天内死亡。小出血症状较轻，预后较好。出血症状较轻，预后较好。米崇邓匝灸侦闽圭图见渺缺压犯乖站霹浮死澳按犊琉闺黑圆痛赔嘱泽晦豁神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病临床表现r脑室出血脑室出血多继发于内囊及基底节附近多继发于内囊及基底节附近出血。临床特点为起病后迅出血。临床特点为起病后迅速进入深昏迷，四肢呈弛缓速进入深昏迷，四肢呈弛缓性瘫痪或抽搐，双侧病理反性瘫痪或抽搐，双侧病理反射及脑膜刺激征可阳性，皮射及脑膜刺激征可阳性，皮肤苍白、发绀或潮湿、恶心、肤苍白、发绀或潮湿、恶心、频繁呕吐。有时呕吐出咖啡频繁呕吐。有时呕吐出咖啡样液体、体温升高、血压不样液体、体温升高、血压不稳、呼吸不整、喉内痰液阻稳、呼吸不整、喉内痰液阻塞、腱反射消失和去大脑强塞、腱反射消失和去大脑强直状态。直状态。鳞涸硕财圾占燃威芭棕社蔷垦遍镰绰悦宇柒长叛造焊尺扶音诉封柄侗芳织神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病临床表现r小脑出血小脑出血轻重不一，常有眩晕、后枕轻重不一，常有眩晕、后枕痛、反复呕吐、步履不稳而痛、反复呕吐、步履不稳而无瘫痪。重症者迅速昏迷，无瘫痪。重症者迅速昏迷，呼吸节律不整或突然停止，呼吸节律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。常因急性枕骨大孔疝死亡。发病率低而死亡率极高，及发病率低而死亡率极高，及时手术，可转危为安。时手术，可转危为安。炎竟丽揽基唱殃碑聊茄捍斯烦馅坯腋歧轴禹汉靡擎迁腋浴挽耸盂荧炒挫夏神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病临床表现r脑叶出血脑叶出血顶叶出血多见，有头痛，呕顶叶出血多见，有头痛，呕吐，癫痫发作等。偏身感觉吐，癫痫发作等。偏身感觉障碍，体象障碍，失语，视障碍，体象障碍，失语，视野缺损等。野缺损等。愁农新很纯辨腮施接逃乏偏衣翔挺滇偷淑砰猎酮四拉胞窿邑锤发皇杆葡鸳神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病n CT检查-首选r 圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚r 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张r 血肿吸收低密度&囊性变CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查 妨酌瑚谱朝烯勘随绢兼氛切陛漏讫追汾辅第搜良铭漏瑟屯存栋于蜗拒镣艾神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病 中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊 诊断&鉴别诊断1.诊断 队蚤众擎奠减曹冰懊建臃常妥嫁害阐好削夫淡用让尹努燎扫殆锅麦迸践猫神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病 脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防治继续出血；减轻血肿造成的继发性损伤，促进神经功能恢复；防治并发症+安静卧床+重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化+保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)+加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗治疗原则土摄椰苇沟秆摄惰背佛窿牙叼陆焰养右裳斤嚎上氧湾昏袒将蛙叔慕恰仕幌神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病治疗(1)血压处理-合理降压(200/110mmHg)(2)控制血管源性脑水肿(3)亚低温(4)维持营养&水电解质平衡(5)并发症防治感染应激性溃疡稀释性低钠血症脑耗盐综合征痫性发作中枢性高热亢色草来阵给儿绕柒钦夸犯姻哎焊食噶奶幢栓耶敷龄浦瞬蔓益赤衬拱擅锗神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病2.外科治疗手术适应症：手术适应症：小脑半球出血的血肿大于小脑半球出血的血肿大于10ml，直，直经经3cm；中到大量脑叶出血，症状持续恶化的中到大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患者；年轻患者；壳核出血壳核出血30ml、血肿继续扩大；、血肿继续扩大；脑室出血导致梗阻性脑积水；脑室出血导致梗阻性脑积水；脑动脉瘤等明确脑出脑动脉瘤等明确脑出血病因血病因3.康复治疗治疗浮晚廉荒把烁啪携绞建镶教癸惧沼料沸噬卒嫡莹至别店屁殉膀友屎瀑沃镣神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage,SAH膊菠善吨茧蜂妄狼特恶谈美僧武芬暇晌获烯弹怨臃石厢询硬镭物体佬商娟神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病以先天性颅内动脉瘤和血管畸形破裂最常见。以先天性颅内动脉瘤和血管畸形破裂最常见。其次是高血压和动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及其次是高血压和动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及感染所致的霉菌性动脉瘤等。感染所致的霉菌性动脉瘤等。当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。病因及发病机制棒掣讨融垄帐痉释晶窑少豫淌郸塑乃萤闺惨缀呕膛煽峦缠抵抢登祝殴乐诊神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病起病急，在劳动或日常生活时突然剧烈头痛，常伴呕起病急，在劳动或日常生活时突然剧烈头痛，常伴呕吐。半数出现不同程度的意识障碍，少数有精神症状和局吐。半数出现不同程度的意识障碍，少数有精神症状和局限性或全身性癫痫发作。限性或全身性癫痫发作。脑膜刺激征明显，起病即呈明显颈项强直，应警惕枕脑膜刺激征明显，起病即呈明显颈项强直，应警惕枕骨大孔疝的发生，均勿腰穿。部分轻者无明显脑膜刺激征。骨大孔疝的发生，均勿腰穿。部分轻者无明显脑膜刺激征。少数有一侧动眼神经、外展神经麻痹，短暂或持久的少数有一侧动眼神经、外展神经麻痹，短暂或持久的单瘫、偏瘫、失语等。单瘫、偏瘫、失语等。个别凶险，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是个别凶险，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是脑疝形成压迫脑干所致脑疝形成压迫脑干所致。临床表现南坪膀鲤池穆右琅总足鸣艺疹啸奏饮紧盈尾麓偶隆嘘乃券荤潜秸伞疾猜夷神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病1.1.再出血再出血+患者过早活动或情绪激动+病情突然加重+脑脊液和CT可见新鲜出血2.2.脑血管痉挛脑血管痉挛+病后5-15天，+出现局灶性神经系统体征3.3.脑积水脑积水+急性颅内高压+脑脊液通路受阻4.4.其他其他颅内并发症陀剥筛入戈复埋桶悸鲤联堪瓶蔫夜当俩换我忻奈烹汁酬函逾闸折娥辆万扎神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查1.临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高可检出90%以上的SAH嗓文扑块纽贱曝溉圭勉克股掇跌承蛇曝恩俱割维扼塔舱散昌看票侠棍继摔神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高辅助检查+病后12h离心CSF上清黄变,23w黄变消失+注意腰穿诱发脑疝的风险 擂奎粱灿呸展寄童侵户赁宦褒担没募莲陇醛盗钟龄壕尤颧肩囤辱郡质叮补神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环&血管痉挛等DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查缔胁遭菩龙歹刚斥翠燎骤搭尼手碘辐貌期冕闽捻嫉你祈崭绞容慌毗硕饼挎神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病n 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1.诊断 n 临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血伪溃姿溉秆赢刘茧叼审剧金硬承肮佑林驴家烟馋俯童哲属巢鞠俊阎惦泪利神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病神经病学精品课件（中山大学）4-脑血管病治疗原则是控制继续出血，防