2022年护理文书书写基本规范与质量监管制度修订 .pdf

护理文书书写基本规范与质量监管制度修订1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。附：体温单：1.楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。2.42 C40 C 之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。3.绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。4.呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。5.血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。如：血压 mmHg，体重 kg，身高 cm。6.请假、外出前后体温不相连。附：医嘱单：1.长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。2.各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。3.护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。附：护理记录：1 危重患者护理记录：1.1 记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。1.2 记录频次：记录患者24 小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。1.3 日间、夜间均应书写记录，每天一份。1.4 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。1.5 每日应有日间小结和24 小时总结。1.6 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。2.一般患者护理记录：2.1 记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。附：危重症护理记录单:1.日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。2.详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。3.详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 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当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。4.4 患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。4.5 日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。4.6 书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。4.7 报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 HA10E8G3F6P5 ZS4J3K10P9M4文档编码:CC1G6N5O9N5 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