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神经源性膀胱的处理History 肾性因素死亡率的演变肾性因素死亡率的演变肾性因素肾性因素死亡率死亡率21.Status upper tract(kidneys)depends greatly on function of lower tract(bladder)上尿路（肾脏）的状态很大程度上上尿路（肾脏）的状态很大程度上取决于下尿路（膀胱）的功能取决于下尿路（膀胱）的功能知识知识32.Importance of pressure in bladder膀胱内压力的重要性膀胱内压力的重要性Pressure development during filling 贮尿期的压力变化贮尿期的压力变化Pressure development during voiding 排尿期的压力变化排尿期的压力变化 知识知识安全压力的上限是安全压力的上限是4040厘米水柱厘米水柱43.Filling+emptying equally important 贮尿和排贮尿和排尿尿同同等等重要重要Regular complete emptying needed for prevention infection and for continence 规律完全排空膀胱是预防感染和尿控的前提规律完全排空膀胱是预防感染和尿控的前提54.Treatment needs to be optimal from day trauma受伤当天开始就应治疗方案受伤当天开始就应治疗方案最佳化最佳化65.No infection and completely continent 没有感染和完全尿控没有感染和完全尿控 安全安全不等于不等于7BASIC SCI DATA SETS脊髓损伤基础数据集脊髓损伤基础数据集www.iscos.org.uk&www.asia-spinalinjury.org目前脊髓损伤膀胱处理的指南目前脊髓损伤膀胱处理的指南International Spinal Cord Injury Data Sets.Spinal Cord 2006;44:530-4.国际脊髓损伤数据集国际脊髓损伤数据集International Spinal Cord Injury Core Data Set.Spinal Cord 2006;44:535-40.国际脊髓损伤核心数据集国际脊髓损伤核心数据集International Lower Urinary Tract Function Basic Spinal Cord Injury Data Set.Spinal Cord 2008;46:325-30.国际脊髓损伤下尿路功能基础数据集国际脊髓损伤下尿路功能基础数据集International urodynamic basic spinal cord injury data set.Spinal Cord 2008;46:513-6.国际脊髓损伤尿流动力学基础数据集国际脊髓损伤尿流动力学基础数据集International urinary tract imaging basic spinal cord injury data set.Spinal Cord 2009;47:379-83 国际脊髓损伤尿路影像基础数据集国际脊髓损伤尿路影像基础数据集Actual guidelines for bladder management in SCL patients8急性期急性期最初几周的膀胱处理往往能决定病人的预后最初几周的膀胱处理往往能决定病人的预后 需要恰当的导管护理需要恰当的导管护理9选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？女性尿道女性尿道10选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？男性尿道男性尿道11选择哪种导尿管选择哪种导尿管？男性尿道男性尿道尿道球部的弯曲角度尿道球部的弯曲角度迂曲迂曲12选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？导尿管尖端导尿管尖端单腔、双腔、三腔13选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？恰当的型号：恰当的型号：FR 14FR 14Diameter=1 Charrire(French)直径直径 =1 Ch(=1 Ch(法兰西规格法兰西规格)1Ch =0.33mm14Ch=4.62mm14选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？Indwelling catheters 40 cm long 留置导尿管长留置导尿管长40cm40cmBalloon 5-15 ml to 30-50 ml 球囊球囊 5-15ml 5-15ml 到到 30-30-50ml50ml15 Latex 橡胶橡胶Plant rubber+conservatives+chemicals 植物橡胶植物橡胶+防腐剂防腐剂+化学制剂化学制剂选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？16Latex allergy 橡胶引起的过敏反应橡胶引起的过敏反应IgE anafylaxis on proteins 由蛋白质引起的超敏反应（由蛋白质引起的超敏反应（IgEIgE介导）介导）Skin allergy on additives 由添加剂引起的皮肤过敏反应由添加剂引起的皮肤过敏反应 Prevalence:1,6%laboratorium workers 实验室工作人员实验室工作人员 患病率患病率 7,4%surgeons 外科医生外科医生 10,7%nurses 护士护士 28-73%spina bifida 脊柱裂患者脊柱裂患者 选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？17选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？用如下方法处理橡胶过敏症用如下方法处理橡胶过敏症硅油硅油浸渍浸渍聚四氟乙烯复合物聚四氟乙烯复合物硅橡胶涂层硅橡胶涂层水凝胶涂层水凝胶涂层含银水凝胶涂层含银水凝胶涂层18选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？涂层橡胶导尿管涂层橡胶导尿管如果如果过敏过敏则则不能使用不能使用水凝胶水凝胶有良好的应用前景有良好的应用前景19选择哪种导尿管？选择哪种导尿管？聚氯乙烯：聚氯乙烯：局部局部并发症并发症多多硅胶：硅胶硅胶：硅胶 +填充材料填充材料20Indwelling urethral catheterization(ID)留置导尿留置导尿COMPLICATIONS.并发症并发症 -UTI 尿路感染尿路感染 -Urethral trauma and bleeding,urethritis,and fistula 尿道损伤，尿道损伤，出出血，尿道炎，尿瘘血，尿道炎，尿瘘 -Bladder neck incompetence,sphincter Erosion 膀胱膀胱颈颈松弛，括约肌糜烂松弛，括约肌糜烂 -Bladder stones 膀胱结石膀胱结石 -Bladder cancer 膀胱癌膀胱癌 -Latex allergy 橡胶橡胶过敏过敏21留置留置导尿导尿的并发症的并发症Urinary tract infection(UTI)尿路感染尿路感染UTI usually follows formation of biofilm on both the internal and external catheter surface.尿路感染尿路感染通通常伴随着导管内外常伴随着导管内外壁生物壁生物膜膜的的形成形成 而产生而产生In patients with long-term ID,febrile UTI varies from 1 per 100 to 1 per 1000 catheter days.对于长期留置对于长期留置导尿导尿的病人，的病人，0.10.1-1%1%治疗日中会治疗日中会 出现伴出现伴发热的尿路感染发热的尿路感染22留置导尿留置导尿的并发症的并发症Urethral complications 尿道并发症尿道并发症A pressure sore of the urethra associated with large sized catheters and improper fixation of the catheter develops abscess,fistula(A),diverticulum and iatrogenic hypospadias(B).过粗的导尿管可导致尿过粗的导尿管可导致尿道压疮，道压疮，固定不当固定不当可可导致脓肿导致脓肿、尿瘘、尿瘘(图图A A)、憩室憩室及医源性尿道下裂及医源性尿道下裂(图图B B)。23Bladder stones 膀胱结石膀胱结石 46-53%with long-term ID 46-53%46-53%的的长期留置长期留置导尿者导尿者Kidney stones 肾结石肾结石bladder management!year 2 and later 膀胱管理膀胱管理！两年两年及以后及以后 catheter-free 2%within 5 years 五年内五年内不使用导尿管的不使用导尿管的2%20%in 10 years with ordinary catheter 长长期期随访，随访，20%20%的患者在的患者在1010年内年内使用普通导尿管使用普通导尿管higher catheterization rate 高高导尿频导尿频率率ID had been used before introducing IC.在在开始开始间歇性导尿前间歇性导尿前使用使用留置导尿留置导尿The surface of the catheter important factor with less stricture development when hydrophilic catheters are used.导尿管的表面导尿管的表面材料材料是重要是重要的决定的决定因素，因素，使用使用亲水亲水性导管性导管可减少尿道狭窄的可减少尿道狭窄的发生率发生率。62预防尿道并发症预防尿道并发症To prevent urethral bleeding and urethral stricture 预防尿道出血和尿道狭窄预防尿道出血和尿道狭窄 -gentle introduction of the catheter,轻轻柔柔插入导尿管插入导尿管 -lubrication of the catheter,润滑导尿管润滑导尿管 -probably the use of hydrophilic catheters can play a role.可能亲水性导可能亲水性导尿尿管能管能发挥发挥一定的作用一定的作用63Other complications 其他并发症其他并发症Bladder stones caused by the introduction of pubic hair,or loss of the catheter in the bladder.由阴毛或导尿管由阴毛或导尿管引起引起的膀胱结石的膀胱结石Bladder perforation and necrosis:rare 膀胱穿孔及坏死：极少见膀胱穿孔及坏死：极少见64间歇导尿和间歇自我导尿并发症的处理间歇导尿和间歇自我导尿并发症的处理Treatment of UTI only when the infection is symptomatic.仅当尿路感染有症状时才给予治疗仅当尿路感染有症状时才给予治疗NO long-term prophylactic antibiotics to avoid resistant organisms.为为避免避免产生产生耐药微生物耐药微生物，应避免，应避免长期预防性应用抗生素长期预防性应用抗生素In neurogenic patients on CIC,urethral trauma and false passage successfully managed by 6-weeks indwelling catheter and 5 days antibiotics.对于应用对于应用间歇间歇清洁清洁导尿的导尿的神经源性神经源性膀胱膀胱病人，尿道损伤和假道可病人，尿道损伤和假道可通过通过留置导尿留置导尿6 6周周和使用和使用5 5天天抗生素抗生素来来治愈。治愈。Urethral stricture treated by urethral dilation or internal urethrotomy.通过尿道扩张和尿道通过尿道扩张和尿道内内切开术治疗尿道狭窄切开术治疗尿道狭窄。65导尿的长期应用导尿的长期应用Of patients on CIC at discharge 52%discontinue the method and revert to indwelling catheter during follow-up.间歇清洁导尿的病人在出院时有间歇清洁导尿的病人在出院时有52%52%放弃了这种放弃了这种导尿方式，长期治疗又回到留置导尿导尿方式，长期治疗又回到留置导尿。66影响患者坚持导尿的因素影响患者坚持导尿的因素Continence 尿控尿控Autonomy for practising IC/dependence on care givers 实施间歇性导尿的自主性实施间歇性导尿的自主性/对照顾者的依赖性对照顾者的依赖性Surgery on sphincter and prostate 括约肌或前列腺手术括约肌或前列腺手术Start spontaneous voiding 出现无意识排尿出现无意识排尿Young patients and females averse to CIC 年轻患者或女性年轻患者或女性排斥排斥间歇性清洁导尿间歇性清洁导尿 -subjective evaluation of their situation 对自身状况的主观臆断对自身状况的主观臆断 -emotional status 情绪状态情绪状态 -non-acceptance of their chronic disability.不能接受不能接受终生终生残疾的事实残疾的事实Spasticity interfering with catheterization 痉挛痉挛妨碍妨碍导尿导尿Lack of availability of external collective devices for female patients 缺乏女性病人使用的外部集尿器缺乏女性病人使用的外部集尿器67 Patients on IC/ISC need regular and lifelong follow-up 用间歇导尿用间歇导尿/间歇自我间歇自我导尿的病人需要规律导尿的病人需要规律的终身随访的终身随访68Chronic Indwelling urethral catheter(ID)长期留置导尿长期留置导尿COMPLICATIONS.并发症并发症 -UTI 尿路感染尿路感染 -Urethral trauma and bleeding,urethritis,and fistula 尿尿道道损伤损伤、出血，尿道炎和尿瘘出血，尿道炎和尿瘘 -Bladder neck incompetence,sphincter erosion 膀胱颈功能不全，括约肌糜烂膀胱颈功能不全，括约肌糜烂 -Bladder stones 膀胱结石膀胱结石 -Bladder cancer 膀胱癌膀胱癌 -Latex allergy 橡胶过敏橡胶过敏69COMPLICATIONS with chronic ID 长期留置导尿的并发症Bladder cancer 膀胱癌膀胱癌The incidence of 0.11-0.39%among SCI patients with chronic ID.长期留置导尿的脊髓损伤病人长期留置导尿的脊髓损伤病人中中发病率为发病率为0.11-0.39%0.11-0.39%The histological finding:UC(55%)SCC(33%)AC(10%);组织学检查所见：组织学检查所见：尿路上皮尿路上皮细胞癌（细胞癌（55%55%）鳞状细胞癌鳞状细胞癌（33%33%）腺癌（腺癌（10%10%）SCC was common in those with ID/SC than those without chronic catheterization.鳞状细胞鳞状细胞癌在留置导尿癌在留置导尿/耻骨上耻骨上膀胱膀胱造瘘造瘘的病人的病人中中比比未未长期导尿的病人更常见长期导尿的病人更常见。More than 60%of the patients with SCI initially presented with muscle-infiltrating bladder cancer.超过超过60%60%的脊髓损的脊髓损伤病人伤病人最初最初表现为肌肉浸润性膀胱癌表现为肌肉浸润性膀胱癌。70Prevention and Treatment of Complications with chronic ID 长期留置导尿并发症膀胱癌的预防和治疗长期留置导尿并发症膀胱癌的预防和治疗Bladder cancer 膀胱癌膀胱癌Screening for bladder cancer mandatory especially more than 10 years.必须对患者进行必须对患者进行膀胱癌筛查膀胱癌筛查，特别是特别是1010年以上的病人年以上的病人Annual cystoscopy and urine cytology necessary after 10 years and if 十年后十年后应每年做应每年做膀胱镜检膀胱镜检查和尿查和尿液液细胞学检查细胞学检查，或有如下情况时随诊，或有如下情况时随诊 -gross hematuria 肉眼血尿肉眼血尿 -chronic symptomatic UTI refractory to therapy.慢性慢性、难治性难治性、症状性、症状性尿路感染尿路感染71Suprapubic catheterization(SC)耻骨上膀胱耻骨上膀胱造瘘造瘘COMPLICATIONS 并发症并发症Risks very similar to ID.和留置导尿的和留置导尿的风风险相似险相似。less urethral complications 尿尿道道并发症减少并发症减少。A unique complication associated with SC is bowel perforation during surgical procedure to insert the catheter.耻骨上膀胱耻骨上膀胱造瘘造瘘特有的并发症是在插入尿特有的并发症是在插入尿 管的手术过程中管的手术过程中发生发生肠穿孔。肠穿孔。72Pharmacological treatment 药物治疗药物治疗Decrease bladder overactivity 抑制膀胱过度活跃抑制膀胱过度活跃Botuline toxin sphincter/detrusor 肉毒毒素注射括约肌肉毒毒素注射括约肌/逼尿肌逼尿肌73Possible indications to operate 手术手术指征指征High pressure/low capacity bladder 膀胱膀胱内内高压高压力力/膀胱容量降低膀胱容量降低Hydronephrosis 肾积水肾积水Calculi 结石结石Tumor 肿瘤肿瘤Intractable incontinence 难治性尿失禁难治性尿失禁当保守治疗失败时当保守治疗失败时7475Lifelong 终生终生Regularly:1 Y to every 2 Y 规律：规律：1 1年年 到到 每每2 2年年Must include 必须包括必须包括Imaging UT/function UT 尿路影像学尿路影像学/尿路功能检查尿路功能检查Urine 尿液检查尿液检查Blood 血液检查血液检查Urodynamics 尿流动力学检查尿流动力学检查Decision making 策略制定策略制定随访随访76Restoring function by nerve transplants?通过神经移植来恢复功通过神经移植来恢复功 能？能？Stem cell?或或干细胞干细胞?将来？将来？77Specialised Spinal Units?脊髓脊髓损伤损伤专科单元专科单元?Guarantee for best outcome and best follow up 保证最佳保证最佳效果效果和最佳随访和最佳随访Best cost/benefit 最佳成本最佳成本/获益获益78Conclusions 结论结论Urinary problems less dangerous for life expectancy than some decades ago 泌尿系问题泌尿系问题对生命的威胁虽已较数十年前下降对生命的威胁虽已较数十年前下降Urinary problems still very much influencing quality of life 但泌尿系问题对生活质量的影响仍然巨大但泌尿系问题对生活质量的影响仍然巨大Bladder management has many efficacious ways for diagnosis and treatment 有有很很多有效的诊断多有效的诊断和治疗方法和治疗方法用于膀胱处理用于膀胱处理Follow up is life long 随访是终身的随访是终身的79TAKE HOME MESSAGES 重点 1.IC/SIC is the method of choice for NLUTD management,but it is complicated with UTI,genital infection,urethral complications and bladder stones.间歇性导尿间歇性导尿/自我间歇性导尿是治疗神经源性下自我间歇性导尿是治疗神经源性下尿路功能障碍的尿路功能障碍的首选首选方法，但方法，但存在存在尿路感染、生尿路感染、生殖殖系统系统感染、尿道并发症及膀胱结石感染、尿道并发症及膀胱结石等并发症。等并发症。2.To prevent these complications,avoid less frequent catheterization and bladder overfilling and empty the bladder completely,and educate patients properly all involved in IC.为预防这些并发症，为预防这些并发症，应应避免避免导尿频率过少和导尿频率过少和膀胱过度充盈膀胱过度充盈，完全排空完全排空膀膀胱胱，并并教育病人进行正确教育病人进行正确进行间歇导尿。进行间歇导尿。80TAKE HOME MESSAGES 重点重点 3.ID/SC are associated with UTI,urethral fistula,sphincter erosion,bladder stones and cancer,and latex allergy more frequently than IC/SIC.留置导尿留置导尿/耻骨上膀胱耻骨上膀胱造瘘造瘘相关的尿路感染、尿瘘、括相关的尿路感染、尿瘘、括约肌糜烂、膀胱结石约肌糜烂、膀胱结石、膀胱癌、橡胶过敏膀胱癌、橡胶过敏症等并发症症等并发症发生率发生率比间歇性导尿比间歇性导尿/自我间歇性导尿自我间歇性导尿高。高。4.A proper catheter protocol is essential in order to control and prevent complications.为控制和预防并发症，制定恰当为控制和预防并发症，制定恰当的导的导管操管操作规程是必要的。作规程是必要的。5.ID/SC should be used as short time as possible in the early stage.早期早期阶段应尽可能减少阶段应尽可能减少留置留置导尿导尿/耻骨上造瘘的时间耻骨上造瘘的时间。6.A proper catheter protocol is essential in order to control and prevent complications.为控制和预防并发症，制定恰当为控制和预防并发症，制定恰当的导的导管操管操作规程是必要的。作规程是必要的。81TAKE HOME MESSAGES 重点重点 7.Bladder irrigation and antibiotic prophylaxis are not recommended as a routine infection-control measure.不建议将膀胱冲洗和预防不建议将膀胱冲洗和预防性应用抗生素作为常规的感染控制措施性应用抗生素作为常规的感染控制措施。8.Screening for bladder cancer is mandatory especially those with ID/SC more than 10 years.膀胱癌筛膀胱癌筛查查是必要的，特别是对那些是必要的，特别是对那些留置导尿留置导尿/耻骨上膀胱耻骨上膀胱造瘘造瘘超过十年的病人超过十年的病人。82Thank you for the attention谢谢大家谢谢大家共同缔造未来共同缔造未来83此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢