护理文件书写管理制度.docx

护理文件书写管理制度核准审查制定管制分类：口不管制口院内管制口科室管制发行编号：统一由办公室发编号制定日期：2016年9月23日修订日期：分发日期：文件名称护理文件书写管理制度文件编号NU-PO-125制定单位护理部版本1.0页码/总页数2/3.目的通过此项制度指导护理人员如何书写护理文件.范围在职的全体护理人员.权责护理部：监督、考核护理部全体人员对护理文件书写制度的落实与 执行情况。1 .定义（无）.流程（无）2 .内容6. 1护理文件包括：体温单、长短期医嘱单、日常生活能力评估单、 护理记录单、重护记录单、交班报告、输液单、医嘱执行签字 单、疾病宣教登记本、入院评估单、转交接记录单、皮肤危险因 素评估单、跌倒/坠床危险因素评估单、输血执行单等6. 2各种护理文件的书写要严格按照护理文件书写规范要求执行.1.3 护理人员必须掌握护理文件书写的规范要求，做到内容客观、真 实、及时、全面、完整，字迹清楚，语句通顺、简练，表达准 确，无空项护理记录单、体温单等记录内容应与医疗文件相关内容吻合，如 有疑问，医护双方应共同确认达成一致文件名称护理文件书写管理制度文件编号NU-PO-125制定单位护理部版本1.0页码/总页数3/3护士长应每周检查护理文件的书写情况，如发现书写中存在问 题，要及时修改。对于书写中存在共性或发生较多的问题，要认 真分析并组织相关内容的培训1.4 护理部质控小组人员按时对护理文件书写质量进行检查，发现问 题及时向科室护士长反应，给予正确指导患者出院前，科室应对相关护理文件进行检查和整理，保证记录 准确、及时和完整，按时存档1.5 护理文件书写中如有争议问题，需由护理质量管理委员会文件书 写组共同讨论决定.表单（无）7 .参考耳鼻喉医院护理制度2015版8 .附件（无）