中医内科临床诊疗指南 糖尿病胃肠病.docx

中医内科临床诊疗指南糖尿病胃肠病1概述糖尿病胃肠病是糖尿病常见并发症之一。病变可发生在从食管至直肠的消化道的各个局部，包括糖 尿病食管综合征、糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性便秘、糖尿病合并腹泻或大便失禁等。西医学认为本病的 发生与自主神经病变、高血糖、消化道激素分泌异常、胃肠道平滑肌病变、微血管病变、代谢紊乱、继 发感染、精神心理因素等有关。糖尿病胃肠病早期防治对于防止或减少胃肠功能衰竭有重要意义。本病属中医“痞满”、“呕吐”、“便秘”、“泄泻”等范畴。2临床诊断2.1西医诊断参照2014年仝小林主编的糖尿病中医防治标准(草案)1第7局部 糖尿病胃肠病。2.L1糖尿病性胃轻瘫(1)病史：病程较长的糖尿病病史。(2)临床表现：病症：有或无典型“三多一少”的病症，伴有恶心、呕吐、暧气、早饱、上腹部不适或疼痛、食欲不 振等消化道病症。体征：多无典型的体征，有时表现为上腹部轻压痛、体重下降。(3)理化检查胃运动功能障碍。胃排空试验，目前核素扫描是金标准，提示胃排空延迟。胃-幽门-十二指肠测压，近X胃底、胃窦压力降低，幽门长且高幅的收缩压力增加，消化间期移行性 复合运动m相减少或消失。胃电活动记录，胃电节律失常，主要是胃电过速，其次是节律紊乱及胃电过缓。须排除胃、十二指肠器质性病变及肠道、肝、胆、胰腺病变，以及代谢紊乱(尿毒症、高钙和低血钾)、 甲状腺功能减低症、多发性硬化、脊髓损伤及自主神经损伤等，以及某些影响胃排空的药物。2. 1.2糖尿病性腹泻(1)病史：病程较长的糖尿病病史。(2)临床表现讨会论文集C。199722冯春鹏。济X煎加味治疗老年糖尿病合并便秘24例J XX中医药，2009.29 (2) ： 129.23张必萌，胡智海等。针刺治疗糖尿病性胃轻瘫多中心随机对照研究JXX中医药杂志，2013.47 (3) ： 31-3424史庆卫。针刺胃俞募穴治疗糖尿病胃轻瘫的文献及临床评价研究D XX： XX中医药大学，201225王琳晶。俞募配穴法对糖尿病胃轻瘫的临床疗效观察D XX： XX中医药大学，200726段玉红等。甲钻胺足三里穴位注射治疗糖尿病胃轻瘫疗效研究J XX中医，2013. 34 (10)： 1387-1388.10病症：大便次数增多，每日3次以上，便质稀滤或呈水样便，大便量增加。病症持续1天以上。体征：多无典型的体征，有时表现为腹部轻压痛。（3）理化检查大便常规检查正常，大便致病菌培养阴性。消化道钢餐检查可有小肠吸收不良征象，纤维结肠镜检查可有结肠黏膜充血、水肿。糖尿病性便秘（1）病史：病程较长的糖尿病病史。常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。（2）临床表现：病症：排便次数减少、粪便干硬和/或排便困难。排便次数减少是指每周排便少于3次；排便困难包 括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。一般病程至少6个月。常伴有腹胀、 腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头晕心悸等症。体征：多无典型的体征，有时表现为腹部轻压痛。（3）理化检查：消化道专贝餐检查可有小肠吸收不良征象，肠动力检查蠕动减弱。2.2中医诊断病名诊断糖尿病性胃轻瘫属中医痞满、呕吐范畴，糖尿病性腹泻属中医泄泻范畴，糖尿病性便秘属中医便秘 范畴。痞满痞满是指胃院部痞塞不通、胸膈满闷不舒、外无胀急之形、触之濡软、按之不痛的病证。糖尿病患 者出现上述病症可归于本病范畴。（参照ZYYXH/T27-2008中医内科常见病诊疗指南 中医病证局部 痞 V44- 酒）2.2. 1.2 呕吐呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中的食物和水液等经口吐出，或仅有干呕恶心的一种病证。 糖尿病患者出现上述病症可归于本病范畴° （参照ZYYXH/T25-2008中医内科常见病诊疗指南 中医病证 局部呕吐）2.2. 1.3 泄泻泄泻是以排便次数增多，粪质稀澹或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。糖尿病患者出现上 述病症可归于本病范畴。（参照ZYYXH/T29-2008中医内科常见病诊疗指南 中医病证局部 泄泻）2.2. 1.4 便秘便秘是指大便秘结不通，排便时间XX,或时间虽不XX,但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。糖尿病患者出现上述病症可归于本病范畴。（参照ZYYXH/T30-2008中医 内科常见病诊疗指南中医病证局部 便秘）2. 2. 2证候诊断糖尿病胃肠病中医证候诊断，主要通过临床望、闻、问、切四诊综合分析进行辨证，并结合中医辨 证体系中的八纲辨证、脏腑辨证、气血X液辨证。参照中XX医药学会于2007年发表的糖尿病中医防 治指南及2014年仝小林主编的糖尿病中医防治标准（草案）1,将糖尿病性胃轻瘫、糖尿病 性腹泻、糖尿病性便秘分别进行辨证。2. 2. 2.1糖尿病性胃轻瘫2. 2. 1. 1. 1肝胃不和证胃月完胀满，胸闷暧气，恶心、呕吐，胸闷，大便不爽，得暧气、矢气那么舒，舌淡红，苔薄白，脉弦。2. 2. L 1.2痰湿内阻证月完腹痞闷，闷塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重肢倦，恶心呕吐，不思饮食，口淡不渴，小便不 利，舌体大，边有齿痕，苔白厚腻，脉濡弱或滑。2. 2. L L3寒热错杂证胃脱痞满，遇冷加重，暧气，纳呆，嘈杂泛酸，或呕吐，口干口苦，肢冷便漏 舌淡，苔白或微黄， 脉弦或缓。2. 2. 1. 1.4脾胃虚弱证月完腹痞闷，喜温喜按，恶心欲吐，纳呆，身倦乏力，大便稀澹，舌淡苔白，脉沉细。胃阴亏虚证口干咽燥，食后饱胀或疼痛，饥不欲食，时有干呕，呃逆，或便秘纳差，舌红少X,苔薄黄，脉细 数。2. 2. 2. 2糖尿病性腹泻2. 2. 2. 2. 1肝脾不和证泄泻腹痛，每因情志不畅而发或加重，泻后痛缓，胸胁胀闷，暧气，食欲不振，舌淡红，苔薄白, 脉弦。湿热内蕴证泄泻腹痛，泻下急迫，粪色黄褐，大便粘滞不爽，气味臭秽，肛门灼热，小便短黄，烦热口渴，舌 红，苔黄腻，脉滑数。2. 2. 2. 2. 3脾胃虚弱证大便时清时泻，饮食稍有不慎即发或加重，食后腹胀，痞闷不舒，纳呆食少，身倦乏力，四肢不温， 少气懒言，舌淡苔白，脉细弱。脾肾阳虚证黎明之前脐腹作痛，或无痛性腹泻，肠鸣即泻，泻下完谷，可有大便失禁，伴乏力倦怠，身体消瘦， 形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细无力。2. 2. 2. 3糖尿病性便秘2. 2. 2. 3. 1气虚便秘证大便干结，或便质不硬但临厕努挣乏力，便难解出，汗出气短，面白神疲，倦怠乏力，舌淡苔白, 脉虚弱。阴虚肠燥证大便干结如羊屎，形体消瘦，头晕耳鸣，盗汗颔红，腰膝酸软，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。2.2.2. 3. 3阳虚便秘证大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，得热那么减，腰膝冷痛，舌淡 苔白，脉沉迟。2. 2. 2. 3. 4胃肠积热证大便干结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。2. 3鉴别诊断3.1糖尿病性胃轻瘫需鉴别以下疾病：食道炎，胃、十二指肠器质性病变，肝胆胰肠病变，代谢紊乱，结缔组织病，甲 状腺功能减退，药物、手术影响。可行胃镜、腹部B超及相关病史、用药史等加以鉴别。1. 3. 2糖尿病性便秘需鉴别以下疾病：肠道器质性病变，全身性疾病如甲减、贫血，腰舐部脊髓病变，手术、药物等影 响。可行纤维结肠镜及结合相关病史、用药史加以鉴别。2. 3. 3糖尿病性腹泻需鉴别以下疾病:感染性腹泻，慢性胰腺功能不良，消化道器质性病变，甲状腺功能亢进,药物所 致。可行血常规、大便常规、大便培养、消化道钢餐、纤维结肠镜及结合相关病史、用药史加以鉴别。3临床治疗与推荐建议1辨证论治2.1.1 糖尿病性胃轻瘫LL1肝胃不和证病机：肝疏泄不利，横逆犯胃，受纳运化失常。治法：疏肝理气，和胃消痞。推荐方药：四逆散（伤寒论）加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：la级）组成：柴胡，枳实，白芍，X草等。随症加减：肝郁化火，口苦咽干者，加黄苓、黄连、桅子；胀满重者加X皮、郁金、木香；疼痛甚 者加X楝子、延胡索；呕吐甚者，加半夏、生姜。2. L L2痰湿内阻证病机：痰湿内阻，气机不畅，胃气上逆。治法：祛湿化痰，理气宽中。推荐方药：香砂六君子汤（古今名医方论）加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：1b级） 6 O组成：木香，砂仁，半夏，陈皮，党参，茯苓，白术，X草等。随症加减：痰阻气滞，胃气上逆，呕吐、呃逆较甚者，可用旋覆代赭汤（伤寒论）；气滞腹痛 者，加用枳壳；痰浊X蔽清阳，头晕目眩者，加用白术、天麻；不欲饮食，加砂仁、白蔻仁；痰郁化火， 烦闷口苦者，加黄苓、黄连、竹茹。3. LL 3寒热错杂证病机：寒热相因，虚实夹杂，气机升降失常。治法：寒热并治，调和肠胃。推荐方药：半夏泻心汤（伤寒论）加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：1b级）7甸。组成：黄苓，干姜，半夏，黄连，人参，炙X草，大枣等。随症加减：干噫食臭、胁下有水气者，用生姜;痞利甚、干呕心烦者，重用炙X草。3.L L4脾胃虚弱证病机：脾失健运，纳化无力，胃失和降。治法：补气健脾，升清益胃。推荐方药：补中益气汤脾胃论）加减（推荐强度：有选择性的推荐，证据级别：mb级）5。组成：人参，黄芭，白术，x草，当归，升麻，柴胡，陈皮等。随症加减：脾虚气滞，胀闷甚者，加木香、枳壳、厚朴；脾阳不振，中焦虚寒者，加附子、干姜; 病久及肾，肾阳缺乏，腰膝酸软者，加附子、肉X、吴茱萸。3.LL5胃阴亏虚证病机：胃阴耗伤，胃失濡养，胃失和降。5治法：益胃生X,和胃降逆。推荐方药：益胃汤温病条辨加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：1b级）山一。组成：沙参，麦冬，生地，玉竹等。随症加减：阴虚火旺，五心烦热者，加石斛、天花粉、知母；呕吐甚者，加竹茹、枇杷叶；便秘重 者，加火麻仁、瓜篓仁。3. 1.2糖尿病性腹泻3. 1. 2.1肝脾不和证病机：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运，升降失调。治法：抑肝扶脾。推荐方药：痛泻要方（丹溪心法）加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：1b级）8一。组成：白术，白芍，防风，陈皮等。随症加减：肝气郁滞较甚，胸胁脱腹胀满疼痛、暧气者，加香附、柴胡、郁金、木香;脾虚较甚， 神疲乏力、纳呆者加党参、砂仁。上腹部闷胀、恶心欲呕者加厚朴、桅子、竹茹；挟食滞者加神曲、麦 芽、山楂。3. L2.2湿热内蕴证病机：湿热困脾，升降失常，水谷杂下。治法：清利湿热。推荐方药：葛根苓连汤（伤寒论）加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：1b级）。组成：葛根，黄苓，黄连等。随症加减：兼呕吐者，加半夏。脾胃虚弱证病机：脾胃虚弱，升降失司，清浊不分。治法：健脾益气、升清降浊。推荐方药：参苓白术散（太平台X合剂局方）加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：1b级） 14, 17 o组成：人参，茯苓，白术，桔梗，山药，X草，白扁豆，莲子肉，砂仁，慧及:仁等。随症加减：脾阳不振，手足不温者，加附子、干姜；气虚失运、满闷较重者，加木香、枳壳、厚朴； 久泻不愈，脾虚气陷，兼见脱肛者，加升麻、黄芭。脾肾阳虚证病机：命门火衰，脾失温煦，运化失职。治法：温补脾肾，固肠止泻。推荐方药：附子理中汤（太平台X和剂局方）加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：1b级） 14-15, 18 o组成：炮附子，干姜，人参，炒白术，X草等。随症加减：泻下滑脱不禁，或虚坐努责者，加用木香、肉豆蔻、罂粟壳；脾虚肾寒不甚，反见心烦 嘈杂，大便见黏冻者，改用乌梅、肉X、干姜。3.L3糖尿病性便秘3. 1. 3. 1气虚便秘证病机：气虚大肠传导无力。治法：益气润肠。推荐方药：黄黄汤（金匮翼方）加减（推荐强度：有选择性的推荐，证据级别：IHb级）19o组成：黄芭，陈皮，火麻仁，白蜜等。随症加减：气短神疲甚者，加人参、白术；假设气虚下陷脱肛，用黄黄、升麻；假设气虚血瘀，肌肤中 错，肢体麻木，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，脉涩，加桃仁、当归、赤芍。3. 2. 3. 2阴虚肠燥证病机：燥热内结，X液耗伤，肠道失濡。治法：滋阴通便。推荐方药：增液承气汤（温病条辨）加减（推荐强度：有选择性的推荐，证据级别：IHb级） 20O组成：大黄，芒硝，玄参，麦冬，生地等。随症加减：阴虚甚，口干渴者，加芍药、玉竹、石斛；阴血虚，面色少华、心悸气短、口唇色淡、 舌淡苔白者，加当归、何首乌、枸杞。3. 2. 3. 3阳虚便秘证病机：阳虚肠道失于温煦，阴寒内结，便下无力。治法：温阳通便。推荐方药：济X煎（景岳全书）加减（推荐强度：有选择性的推荐，证据级别：IHb级）侬。组成：当归，牛膝，肉获蓉，泽泻，升麻，枳壳等。随症加减：假设寒凝气滞、腹痛较甚者，加肉X、木香；老年虚冷便秘者，可加肉茯蓉、锁阳；脾阳 缺乏，阴寒积冷者，可用干姜、附子、白术。3. 2. 3. 4胃肠积热证病机：肠胃积热，耗伤X液，肠道失润。治法：泄热导滞，润肠通便。推荐方药：麻子仁丸（伤寒论）加减（推荐强度：有选择性的推荐，基于专家共识）。组成：火麻仁，芍药，枳实，大黄，厚朴，杏仁等。随症加减：假设X伤口干渴，舌红少苔者，可加生地、玄参、麦冬；假设肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜 篓仁、X子、黄苓；假设兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服芦荟、龙胆草。3. 2其他治疗针刺治疗：针刺足三里、中月完、胃俞治疗糖尿病胃轻瘫。（推荐强度：推荐使用，证据级别：1b级）23-253. 2. 2穴位注射：甲钻胺足三里穴位注射，治疗糖尿病胃轻瘫。（推荐强度：推荐使用，证据级别：1b级）囤参考文献1仝小林。糖尿病中医防治标准(草案)M o XX:科学出版社，2014, 56-57.2仝小林。糖尿病中医防治指南M。XX:中国中医药出版社，2007, 25.3谢利梅。疏肝健脾法治疗糖尿病胃轻瘫的临床观察D XX： XX中医药大学，20084李革。中医辨证治疗糖尿病胃轻瘫102例J中国中医急症，2007.16 (5) ： 614-615.5周国民，张海啸等。吕仁和教授分期论治糖尿病胃肠自主神经病变的经验J世界中医药， 2013.8 (9) ： 1074-1078.6蔡冬。香砂六君子汤治疗糖尿病胃轻瘫的临床观察D XX： XX中医药大学，20117许权威。健脾和胃、降逆消痞法治疗糖尿病胃轻瘫的临床研究DXX： XX中医药大学,2010. 10-178逢冰，周强。仝小林教授治疗糖尿病性胃轻瘫经验J中XX医药杂志，2014. 29(7):2246-2249.9郝拥玲，王华。补中益气汤加减治疗糖尿病胃轻瘫42例JX疆中医药，2007. 25 (4) ： 38-3910李显筑教授治疗糖尿病胃轻瘫经验A。常健菲，郭力等。第五届国际中医糖尿病大会暨国 家中医药糖尿病临床研究联盟成立大会论文集C。201111孔艳华。滋阴降胃汤治疗糖尿病胃轻瘫临床观察D XX： XX中医药大学，201312祝捷，孔艳华。徐远教授治疗糖尿病胃轻瘫的经验J中医药学报，2013.41 (3) ： 131-133.13疏肝健脾中药防治糖尿病性腹泻的临床研究A。梁建明。第十二届全国中医糖尿病大会论 文汇编C o 201014金X。张兰教授治疗糖尿病肠病的经验D XX： XX中医药大学，2014： 15-1815X浩，翟笠。仝小林辨治糖尿病性腹泻经验J XX中医杂志，2011.38 (4) ： 602-606.16周霭。葛根苓连汤治疗2型糖尿病湿热困脾证临床研究D XX： XX中医药大学，2012： 10-2517邓毅。加味参苓白术散治疗糖尿病腹泻(脾胃虚弱型)的临床观察D XX： XX中医药大学, 2011： 3-1118汪永国。附子理中丸内调外治脾肾阳虚型糖尿病性腹泻30例J中医临床研究，2015.7(1)： 118-119.19何丰华等。加减黄芭汤治疗气虚型老年功能性便秘的临床研究J中药材，2015.38 (2)： 410-412.20殷学超。增液承气汤加味治疗糖尿病性便秘J XX中医药大学学报，2008.10 (11) ： 121.21济X煎加味治疗2型糖尿病合并便秘82例A o胡欣。第四届全国糖尿病(消渴病)学术研