启源病历用户使用手册.doc

启源电子病历书写系统     用户使用手册版本：V6.9 项目负责人：张太平 2014年1月8日启源电子病历书写系统编写她的初衷是为了将临床一线的医疗工作者从繁重的医疗文书中解脱出来，所以本软件特色为使用简单，书写快速。 本软件仿WORD界面书写，仿病历纸张页面 ，一般信息自动生成，傻瓜操作。 既往病历检索简单快速，病人列表可用诊断名列出，使查找相似病例简单快捷。亦可使用搜索功能，包括诊断、住院号、姓名，入出院日期等搜索方式。病历模板可以根据医院需求自定义，自定义模板功能强大（也可联系作者为你院免费制作模板）。附带大量医学资料、工具，比如内外妇儿示例病历、相关医学常识，外科手术记录，中医方剂等。                   加入医嘱模块，本软件最大的特点就是所有均仿病历纸张书写，医嘱模块亦不例外。只要将鼠标点上去，在医嘱助手快速检索栏中输入药品第一字母，就可将药品开具出。不用担心药品常用剂量被忘记。时间，签名自动生成。加入输液卡。方便护理人员抄输液卡之烦恼。    本程序还附带自定义模板，模板数量不受限制，可以根据你院情况自己定义模板。模板编辑功能非常强大。    模板页面格式分为A4格式与16K格式两种，用户可以根据医院规定自行选择页面大小。根据各个医院页眉抬头项目不一致情况，将页面抬头在姓名、科室、病室、床号、住院号五项中任意自由选择。     网络版采用SQL数据库。 可适用于医院或者链接较多计算机的科室，你现在使用的为单机版，如需升级网络版请联系作者。       总之，本程序由临床一线医生编写，使适用性更贴切一线医生需求，功能实用，快速上手。本程序献给临床默默工作的一线医务工作者者！联系作者，可以免费为你单位的格式订做！目 录第一章：系统安装1第二章：系统设置1 1、用户密码.1 2、系统设置.2第三章：病历书写5 1、登记患者.5 2、修改信息.5 3、书写病历.6 4、查找替换.7 5、修订.8 6、打印.9第四章：病历操作.11 1、待结、出院、返院11 2、转科.12 3、删除病历.12 4、删除患者.12第五章：病历书写助手13 1、疾病模板.13 2、相似病历.14 3、病历模板.15 4、手术记录16第六章：病历模板编辑.16 1、编辑16 2、文本菜单17 3、页面设置18 4、文本变量18 5、表格205.1、添加表格.205.2、画线、合并.205.3、表格线.225.4、表格菜单.245.5、表格变量.265.6、特殊操作26第七章：体温单.28 1、体温/脉搏.28 2、其他数据.29 3、预览/打印.30第八章：常见问题.31 1、病历编辑.31第一章：系统安装指导你顺利安装本程序，使用于所用windows版本。点击安装程序，依次点击下一步安装即可。继续点击下一步：在此页可以修改默认安装目录，点击下一页继续安装，即可成功安装本程序。第二章：系统设置1、用户密码在此你可以添加或更改用户密码。用户级别分为：超级管理员、主任、医师、护士。点击 维护-用户密码弹出用户维护窗口。在此可以添加、修改或删除用户。用户权限说明： 系统管理员：具有系统管理员用户的权限：1.可以添加、删除、分配用户权限；2. 打开系统设置窗口进行系统设置，在系统设置中可以设置医院名称、医院内科室名称、病历模板纸张大小、病历页眉项目等。3.格式模板设置。注意：每个科室添加的第一个用户一定要为系统管理员，否则再次登录后无权限添加用户并维护系统。 书写他人病历：可以书写不为自己主管患者的病历，否则为只读状态。 修订他人病历：可以修改不为自己主管患者的病历，系统自动转为修订状态，书写的病历为红色，删除内容为删除线，主管医生可以接受书写的内容，也可以拒绝接受。 查阅出院病历：具有权限者可以查阅出院病历，否则无法打开出院病历。 数据统计查询：具有权限者可以打开统计窗口，统计并查看数据。 2、系统设置在此可以设置本程序的一般信息。 点击 维护-系统设置 弹出系统设置维护窗口。 此窗口可以设置医院名称、科室、用户权限、纸张格式、页眉项目以及程序常用的诊断名称、主诉、地址等内容。一、医院名称设置 选择医院名称菜单项，双击医院名称单元格 进入编辑状态 后输入医院名称。 注意：医院名称输入完毕后一定要将鼠标在单元格外点击一下，结束编辑状态，才可以保存，在编辑状态是无法保存的。二、科室设置 选择科室菜单项目，进入科室设置页面在此处可以添加、删除科室，科室床位数的维护用于数据统计需要，可以统计一定时间段内科室内床位使用率。双击鼠标可以将某一科室设为默认可以，设置以后登录本系统是首选为默认科室。三、用户权限此处用户权限设置与 维护用户密码中的权限设置是一样的，此处可以列出所有用户的使用权限。四：格式纸张 系统默认提供 A4纸张格式与16K(B5)格式纸张，如果你院纸张大小与系统提供的大小不相符，请任意选择一个纸张格式，然后到格式模板设置-页面设置 中修改纸张大小，具体设置方法与word设置纸张大小类同。 五、页眉项目 此处维护病历页眉中显示的项目，此处显示项目，前提为格式模版中选中【添加页眉】。系统默认可添加：姓名、科室、病室、床号、住院号 5个项目，请将需要在页眉中现实的项目选中。六、其他 诊断名称、常用主诉等项目设置 设置后可在登记患者时出现在选择下拉框内，减少大量重复文本输入，使病历书写速度大为提高。例如：常用主诉维护窗口第三章：病历书写 1、登记患者点击 病历-登记也可以点击 快捷登记菜单 按钮调出病人登记窗口（此窗口采集新入患者一般信息） 其中蓝字显示部分必须输入，否则程序无法运行。如遇到患者尚未办理手续的情况，你可随便输入一个号码，待以后调出患者信息修改窗口修改。 输入患者一般信息（输入过程中：按回车键可调到下一项目，按上下键可快捷选择）。输入后按确定输入即可完成登记。 其中西医诊断框中疾病项目、家庭住址、主诉 项目如果在系统设置中维护过，在此可以直接选择输入即可。2、修改信息首选选中你所要修改的患者右键点击患者列表中所要修改患者的姓名，弹出右键右键菜单。注意：只可以修改自己主管患者的一般信息。 点击 修改信息 弹出修改信息界面： 调入后已自动加入以前输入的信息，修改后点击按钮即可完成修改。注意：此修改不可能将你已写在病历中的内容更改。病历中的内容需要手工更改。 3、书写病历程序在完成新入患者登记后将自动加入 弹出患者一般信息框。 点击 添加 菜单加入其它病历页面 此处的项目多少在格式模板中增减，后文叙述。也可以将相同疾病的病历通过复制、粘贴而快速完成病历。模板中将一般信息自动生成。你只需更改现病史等个别信息就会完成本病历书写。有些内容已制作成文本菜单，只需选择即可。具体文本菜单制作方法将在后文模板设计中讲解。需要说明的一点。在女性住院志中月经格式书写，模板默认已将格式制定为表格。因显示较小，不易更改，可选择页面显示比例 将比例放大，则更易设置月经天数。 4、查找替换此查找、替换功能与word操作基本一致。打开待操作的患者病历。点击：或者 快捷方式： 调出查询、替换窗口可以单个替换，也可全部替换。其中要区分大小写或者在表格中替换请在相应单选框中打。 5、修订 此功能用于上级医生对病历的修改，修改后已红色显示，删除则有删除线。等你接受修订后会自动变为黑色。例如：写修订时登录医生级别为主任此处删除 改为2，删除 改为 扶入 ，加入 顺产，删除 。登录身份为医师是，可以接受修订与拒绝修订。打开修订的病历页面，依次点击 修订-接受或拒绝修订 当点击 或者 时，光标会自动跳到第一个修订处，并选择，再此点击 或者 时会接受修订或者拒绝修订。当点击 或者 时会接受修订或者拒绝全部修订。 6、打印病历书写完成后，最终必须打印后夹到病历夹中。一、打印本程序为防word编辑，为所见即所得页面，打印效果与页面显示效果一样。点击 文件-打印 或者快捷按钮 后弹出打印对话框 选定需要打印的病历页数后点击 按钮开始打印。如只打印一页，例如打印第一页，可以输入。二、续打印 对于病程记录，如果不满一页打印后，为节约纸张，二次打印时可用续打印功能。注意：续打印前必须将已经打印过的部分选择，然后点击 文件-续打打印 或者快捷按钮 后弹出打印对话框，将页码范围设定为当前页面。 弹出是否选择页号 页面，一般选择 不选择确定后弹出打印页面，页码范围，第一页。 第四章：病历操作 1、待结、出院、返院一、病历待结 如患者出院，但病历尚未完成，可将病历拖到待结中。 首先，选择需要操作的患者。 注意：此处只可以待结、返院、出科自己主管患者的病历。 点击 病历-待结 即可完成操作 待结后如需调出此患者病历点击 待结单选框 患者返院操作同上。二、患者出院弹出出院信息登记窗口输入 住院费用与出院日期后 点击 按钮即可出院。2、转科转科功能只有局域网版本有此功能。 点击 病历-转科 调出转科窗口 选择要转入的科室，接受医生后点击确定按钮即可完成病人转科。相应的科室及主管医生即可看到你所转入的病人与病历。3、删除病历首先选择患者。 也可以在病历页面中点击右键 弹出右键菜单，点击保存病历。 4、删除患者有3种操作方法1.在相应患者名称上右键 2.点击 病历菜单删除患者 即可删除该患者及相应病历资料。 3.也可点击快捷按钮 删除。第五章：病历书写助手 1、疾病模板 此处系统附带了 内、外、妇、儿、骨科等科室的常见病、多发病的疾病模板，用户可以导入到自己的病历中，也可以通过复制、粘贴功能将部分内容复制到自己的病历中。点击 按钮 即可导入到当前打开患者的病历中。一、新增模板点击 按钮或者 右键 ，弹出新增模板对话框。直接输入模板名称，然后点击 按钮即可添加模板。注：新增的模板为空白页面，需要你编辑，或者从其他病历中导入。导入时点击 按钮打开病历文档即可（此文档在病历中先用另存为按钮保存）示例病历与疾病模板功能完全相同，用户可根据自己喜好储存相关病历。2、相似病历此处显示出来的病历为登录用户与本科室自己既往写的相同诊断的病历，极大的方便用户查看既往病历。点击 模板，打开相应病历后可复制、粘贴部分内容。3、病历模板此处由用户自定义模块内容，可包括主诉、现病史、各种知情同意内容、有创操作告知内容、会诊内容、输血记录等病历模块。此处的内容用户只能用复制-粘贴功能粘贴到现行病历中。内容编辑点击 按钮 新增模块弹出标题输入框输入名称后 点击 按钮，即可添加新模块，新模块添加后为内容前一模板内容，输入内容新的内容后保存即可完成。4、手术记录系统自带外科、骨科等相关科室手术记录，用户可参考使用此处的内容用户只能用复制-粘贴功能粘贴到现行病历中。内容编辑同 病历模块 编辑。第六章：病历模板编辑 1、编辑本病历书写软件的最大特点是病历防病历纸张书写，基本项目自动生成。在此你可以根据你院特点，设计制作自己的模板格式。编辑功能与平时word操作功能基本一致，与病历书写时操作一致。 例如编辑病程记录中体格检查时，可以按照你院书写格式与顺序完成编辑，待新入患者添加病程记录后会自动调入你编辑的模板。 在此可以根据你的需求任意编辑模板。 点击 维护-格式模板 打开格式模板编辑窗口说明：如果该编辑的模板调用到病历后不用显示页眉 请不要 在此处选择，否则一定要选择。有些模板需要多次调用添加请选择 此单选框。 选择后 可在主页面的 添加 菜单中显示出来，系统默认最多显示20个模板，显示次序按左侧列表顺序，可点击 按钮上下移动。 病历标题：为患者添加病历后 病历选择夹 显示的标题，列表标题为 左侧列表中显示的标题。注意：编辑时文中加有大括号的内容不要轻易更改，此处内容为文本变量，当患者调入模板后会自动加入患者信息。 程序默认页眉内容不可编辑，如需更改页眉内容，请与作者联系，会免费为你制作。 2、文本菜单此功能支持在书写病历时减少字数输入，只需选择即可。首先将需要建立文本菜单处用括号括住，各项目之间用逗号“，”分割。然后全部选择。选择后点击快捷文本菜单 按钮即可生成文本菜单，文本菜单用高亮蓝颜色显示(此菜单文本按钮 图标样式各病历版本可能不一样)。 当书写病历时鼠标置于文本菜单处即可弹出文本菜单，点击选择即可。 3、页面设置各个医院电子病历纸张大小不一，原始模板中不可能将所有格式均制作完成，程序默认纸张为16开。如需更改纸张大小与页面边距，请参照一下帮助文档。 首先打开待操作模板。 点击 文件-页面设置 弹出页面设置窗口。 在此窗口中你可以根据你院需求，设定页面大小，页边距，页眉页脚宽度。4、文本变量此功能可将患者一般信息在调入模板后自动生成。 文本变量内容用括住。 例如： 此处的，姓名，性别，年龄，诊断，入院日期内容在添加病历后自动生成患者信息。你可以在需要生成患者一般信息处加入相应的文本变量。 程序可生成的文本变量为： 项目文本变量表格变量说明姓名姓名XM性别性别XB年龄年龄NL住址住址ZZ诊断诊断ZD入院日期入院日期RYRQ具体到小时出院日期出院日期CYRQ日期日期具体到小时，用“-”间隔。例如: 2011-1-12-3Pm住院天数天数TS住院号ZYH床号CH医院名称YYMC出生日期 CSRQ 空白处说明无该变量。在模版中点击 帮助-变量格式 有详细说明 5、表格5.1、添加表格打开待加入表格的模板，将光标置于待插入表格处，点击 表格-新建，弹出插入表格对话框。 修改相应的参数后点击 按钮插入表格到模板中。 5.2、画线、合并添加的表格行数，列数有变化时可用划线、合并功能修改。 一、划线首先将光标置于待换线的单元格中，点击表格-划线，光标符号变为铅笔 状态，按住鼠标左键拖动划线，此功能可以划斜线。 或者快捷菜单按钮 二、擦线 首先将光标置于待换线的单元格中，点击表格-擦线，按住鼠标左键拖动，表格线变为粗线 ，松开鼠标左键，被选择的线被擦除。注：此功能跟WORD中一样，被擦除的线实际存在，只是被隐藏。如需真实消失，需要合并功能。 三、合并 选择待合并的几个单元格，点击 表格-合并 即可完成。或者跨界菜单按钮 5.3、表格线此功能为显示、隐藏表格线，以及表格线颜色、宽度等功能设置。 一、表格设置 选中表格（注意表格与单元格选中的区别，选表格时将光标置于表格左上角后单击右键即可）。单击右键弹出选择菜单 选择 弹出菜单对话框 此窗口可以设置表格边距，表格名称（此功能一般不用到）。 选择菜单 为外观 此窗口可设置表格边框线性，边框线颜色。点击选择 此框可设置表格边框线是否显示。 表格跟随设置 点击 菜单，将设置表格为文本属性，会跟随病历文字移动。例如女性住院志中月经格式。 表格 随文字移动。 二、单元格设置 将光标置于将要设置的待设置的单元格，点击鼠标右键。弹出设置菜单。 选择 菜单，弹出对话框。 选择子夹为外观。 此处可以选择单元格线形，颜色以及是否显示边线。 如不需显示一边线，可点击 取消或者显示。5.4、表格菜单此功能可设置单元格的下拉选择菜单。 将光标置于将要设置的待设置的单元格，点击鼠标右键。弹出设置菜单。 选择 菜单，弹出对话框。 选择子夹为外观。 在框内输入备选菜单项。例如： 中间及两头用“|”分割。输入后点击确认。效果： 5.5、表格变量此功能用于给单元格设置别名，以致程序自动生成一般信息。 点击选择待设定的单元格。 点击 打开设置别名对话框。 输入姓名的表格别名 XM 后点击确定。程序在调用该模板后将自动加入患者姓名。 表格别名参照表。 项目文本变量表格别名说明姓名姓名XM 性别性别XB 年龄年龄NL 住址住址ZZ 诊断诊断ZD 入院日期入院日期RYRQ具体到小时出院日期出院日期CYRQ 日期日期 具体到小时，用“-”间隔。例如: 2011-1-12-3Pm住院天数天数TS 住院号 ZYH 床号 CH 医院名称 YYMC 出生日期 CSRQ 5.6、特殊操作此处介绍表格内文字排版。 选中待排版表格内文字。使用快捷按钮，可是文字左对齐、居中、右对齐，均齐。 亦可使用表格 菜单，弹出对话框。 选择子夹为字体。 在此可以设置字体大小，颜色、字间距等。 锁定表格 此功能在有些版本中加入。 首先选定待锁定之单元格 点击表格-锁定单元格 即可 锁定单元格 解锁单元格 锁定表格 解锁表格 如果解锁该单元格，选定后点击 表格-解锁单元格即可第七章：体温单 1、体温/脉搏填入数据后保存即可。一般情况脉搏与心率数据是一致的。当脉搏数据输入后单机心率单元格会自动复制脉搏数据。如果遇到脉搏短绌，可单击修改心率数据。一、添加数据右键点击患者列表 打开体温单 页面点击 按钮 添加数据后保存即可。二、修改数据先点击 按钮，列出既往所有数据。单机表行，选中需要修改数据的行。修改数据后点击 按钮，保存数据。 注：降温后数据为：体温超过39度后采用物理降温后的数据，将在体温单中划出降温符的。 2、其他数据打开体温单 页面单机 按钮，增加数据一、新增数据点击 按钮，增加数据填入数据后保存即可。二、修改数据先点击 按钮，列出既往所有数据。单机表行，选中需要修改数据的行。修改数据后点击 按钮，保存数据。 3、预览/打印调出 体温单 模块，选择体温单预览选择菜单。直接预览当前患者的体温单。如果页面多余1页，可点击按钮预览下一页。打印时直接点击 按钮即可。第八章：常见问题 1、病历编辑一、首页小框内内容选择技巧 鼠标点击小框即可弹出下拉菜单，选择即可。 有时在选择大表格后无法选择小框。将鼠标在表格外单击一下，然后再选择小框即可选择。 二、页面字行重复显示 1、页面书写过程中新增页面时有时会出现页面前几行重叠、空行之可能。这种情况为页面对齐方式为居中所致，可将光标置于错误出，点击左对齐即可。见下图：