2022剖宫产手术指征（全文）.docx

2022剖宫产手术指征（全文）剖宫产作为产科医学史上的经典手术已有百余年历史，时至今日一直是处 理异常分娩及产科危急重症的必要手段，极大影响了母儿结局。随着社会 的开展、医学技术的进步、生活方式的转变以及孕产妇群体认知和观念的 变化，剖宫产指征也随之发生变化，而剖宫产指征的规范化也一直是产科 临床关注的重点1-2 e一、剖宫产的历史与指征在人类历史中，剖宫产术并非最早应用于活体，而是用于从孕妇尸体取出 胎儿。古罗马皇帝Numa Pompilius制定的君王法规定："死亡孕妇 在埋葬前，必须取出腹中胎儿，违反者那么侵犯了胎儿生存权利"。早期剖宫 产的医学意义是从孕妇濒临死亡中挽救胎儿生命；到中世纪时期，剖宫产 的宗教意义大于医学意义，如天主教强制实施尸体剖宫产，将胎儿取出洗 礼从而拯救其灵魂3 。至17、18世纪，已有零星关于成功活体剖宫产分娩的病例报道，为解决 难产问题，强制性宫颈扩张术、耻骨联合切开术等暴力手段一直作为解决 难产的主导措施。此时期，由于对盆腔解剖结构的认知匮乏，外科缝合技 术的不成熟以及缝合材料的缺乏，剖宫产所导致的极高的母儿死亡率，使得多数人对剖宫产手术持怀疑和批评态度4 。随着解剖学和麻醉学的进步，无菌观念、缝合材料及外科缝合技术等现代 医学的开展、成熟，以及围产保健专科机构的成立，至20世纪初产科诊 疗逐渐过渡到"积极主动”的处理模式，剖宫产才逐步成为平安的规范手 术，被广大妇产科医生所接受和推广，使其成为处理难产的重要临床手段。 至20世纪中叶抗生素的逐步应用，更是极大的解决了剖宫产围手术期的 感染问题，提高了剖宫产的平安系数5 。二、剖宫产指征的开展.产程异常自20世纪中叶至今，难产直是首次剖宫产手术指征的重要组成局部。1954年，Friedman提出了绘制产程图和分娩曲线，随后制定了相应的产 程管理规范，并定义了产程停滞，产程延长的准确定义及处理原那么6 。在近半个世纪的临床应用中，该标准作为经典被广泛应用，在评估和管理 产妇的分娩进程中，因产程时限问题定义了 "潜伏期延长"、"活跃期停 滞等概念，成为产程中剖宫产解决"头位难产中的重要手术指征。2008年，平安分娩联盟(Consortium on Safe Labor)通过纳入美国19 家医院共计62 415例产妇，进行了关于产程的大样本回顾性研究，定义 了初产妇与经产妇不同的产程进展规范，并重新修正了新产程的管理准那么, 这也被中华医学会妇产科学分会产科学组在2014年的新产程标准及处理的专家共识所采纳7 。在新的产程标准下，定义了在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓 慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的潜伏期延长（初产 妇20 h ,经产妇14 h）不再作为首次剖宫产的指征。而对于宫口扩张26 cm、胎膜已破裂，正常宫缩4 h或应用缩宫素6 h仍然无进展者,考 虑”活跃期停滞应行剖宫产分娩。而对于第二产程中因产程停滞行剖宫 产术，新产程也重新定义了对于第二产程延长的诊断标准8 。在实施新产程标准后，明显放宽了分娩时限的绝对要求，无疑减少了过多 的人工干预，对于减少产时剖宫产率，特别是“产程停滞"行剖宫产术比 率明显减少。郑媛媛等9研究发现，新产程组孕妇产程中中转剖宫产率为6.20% （ 204/3290 ）,明显低于原产程组的8.50% （ 254/2987 ）,同时新产程组胎儿窘迫取代原产程组中产程时限异常（包括潜伏期延长及 活跃期停滞），成为剖宫产的首位指征。1 .胎儿宫内窘迫胎儿窘迫，特别是产时胎心异常，是临床中常见的剖宫产指征。20世纪 50年代Dr Hon将电子胎心监护引入产科临床,取代了间歇胎心听诊，使 宫内胎儿平安的监测进入了一个新时代，为胎儿窘迫的诊断奠定了技术基 础10 。20世纪80年代胎心监护逐渐在世界范围内广泛应用，此时对 于胎儿宫内状况有了更为准确客观的评价标准，使得胎儿窘迫，特别是为 产时胎儿窘迫提供了有力的诊断依据。1997年美国国立儿童健康与人类发育研究所(National Institute of Child Health and Human Development, NIC HD)统一了胎儿窘迫的胎 心监护判读标准，此后对于胎心监护的标准化判断以及分类的研究不断推 出，根据胎心、胎动及宫缩的关系，形成了目前的胎心监护分级管理体系， 即第I级正常(normal)、第口级非典型(atypical)、第m级异 常(abnormal)三种类型，在美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)等多个的诊疗规范与指南中 均提及。近年来24 h动态胎心监护、远程胎心监护以及产时不间断胎心 监测的开展，能够有效及时发现胎儿窘迫的几率明显增多，这些因素使得 胎儿宫内窘迫成为剖宫产主要的手术指征，特别是产时剖宫产11 。然而值得思考的是，对胎心监护的认识缺乏可导致许多不必要诊断"胎儿 窘迫”的剖宫产。宫内复苏措施如吸氧、静脉补液、使用宫缩抑制剂等, 对于胎儿窘迫是常用且有效的，但是需要结合临床(如药物应用、分娩镇 痛、分娩体位改变、产妇低血压以及越发多见的宫内感染对于胎心的影响) 做出最正确决策，而非草率的决定剖宫产。2 .胎儿及附属物异常上世纪60年代超声技术广泛应用于临床极大地促进了产科的平安开展。超声软件以及硬件技术的不断进步，因胎儿异常（如胎位异常、巨大胎儿、 多胎妊娠）而无法阴道试产的情况基本能得以准确的诊断与评估。同时随 着胎儿医学的进步，对于胎儿情况特殊的评估，如胎儿生长受限及早产胎 儿无法耐受阴道分娩，特殊的胎儿畸形（分娩方式影响胎儿结局）等都赋 予了胎儿因素剖宫产指征更多新的内容12 。对于胎儿附属的异常，如胎盘异常（包括前置胎盘、胎盘植入、前置血管 等）、脐带异常（脐带绕颈、前置等）的发生率逐年增高，特别是凶险性 前置胎盘，导致严重产后出血不良结局逐渐引起产科医生的重视。随着影 像学技术的开展（超声和磁共振成像检查），结合多种其他产前胎儿以及 附属物监测手段（胎心电子监护、胎盘功能测定等），可随时判断胎儿宫 内的状况，评估分娩方式的平安性，为剖宫产提供了胎儿附属物方面的证而臀位外倒转、双胎阴道分娩等学科概念开展，促进了降低首次剖宫产的 理念，被ACOG等多个指南共识所提倡，其对于降低首次剖宫产率的作用 是毋庸置疑的14 。但值得关注的是，过度的超声等医学辅助诊断手段 的干预，无疑增加了胎儿异常的诊断（如巨大胎儿的体重估计、脐带绕颈 的过度诊断），必然会带来剖宫产的过度干预，其诊断的有效性及假阳性 率在临床一直备受关注。3 .母体并发症 在目前孕妇产整体高龄化的大背景下(如2017至2020年中国高龄孕产 妇每年将到达300万例以上，约为往年的1.3倍)，伴随而来的妊娠并发 症及合并症比例持续走高15 。诸如子痫前期、糖尿病等并发症，心脏 病，系统性红斑狼疮，血液系统等合并症至今愈发多见，随着近几十年来 其他相关内外学科的开展，妊娠合并症及并发症在妊娠期的评估与管理规 范，也在不断的更新与进步。当病情严重时，无法耐受产程甚至危及母亲 生命平安，演变成产科危急重症，这些妊娠合并症以及并发症，便可能成 为母体因素剖宫产的重要手术指征16 。4 .社会因素伴随着社会的进步，国民受教育程度的增加，对于产科医疗服务质量要求 也不断提高。社会共识分娩疼痛难以防止，致孕产妇对于自然分娩产痛充 满了恐惧与担忧，同时缺乏耐受自然产程的必要信心，加之居高不下的会 阴侧切率，加重了产妇心理对于分娩时阴道损伤、盆底损伤、产后远期疼 痛以及对性生活影响的焦虑，更加推动和增强了其要求剖宫产的意愿。近 几十年来，在这些孕产妇要求下缺乏明确医学指征的剖宫产(cesarean delivery on maternal request, CDMR )已成为全世界重大的公共卫生 问题17 o 2008年的一项研究显示，全球社会因素剖宫产率为0.01% 2.10% ,而中国达11.6% ,显著高于其他国家18 o"独生子女"生育政策的实施，在一定程度上造成了社会因素剖宫产手术 指征增加。同时，局部医务人员因自然分娩耗时长，对伴随的医患纠纷的 忧虑，出于时间本钱及经济利益考虑，在一定程度上也增加了社会因素剖 宫产19 。2014年，一项中国多中心的调查研究进一步发现，全国社 会因素剖宫产率已上升为13.375% ,占总剖宫产数的24.553%(最高甚至 到达56.347%),在剖宫产中占比最高，而这直接造成了居高不下的剖宫 产率20 。三、"二孩"时代下剖宫产指征的新问题近10年来，新产程的再定义、限制性会阴侧切的理念、剖宫产后阴道分 娩(vaginal birth after cesarean , VBAC )、双胎分娩、臀位外倒转等 学科概念的促进、镇痛分娩的逐步推广以及阴道助产技术的强化培训，都 有力地促进了自然分娩，有效地降低了社会因素剖宫产率14 。随着中 国二孩政策全面实施，进一步有利于减少社会因素在首次剖宫产指征中的 构成比，但目前的突出问题是,瘢痕子宫再次妊娠已成为剖宫产手术指征 的主要构成。近年来，瘢痕子宫再次妊娠甚至屡次妊娠，已成为所有产科医疗机构面临 的工作常态。研究说明，在"二孩"政策的推动下，此前居高不下的初次 剖宫产率所带来的瘢痕子宫再次妊娠产妇的构成比成倍增加21 。同时 随着超声筛查的普及，微创手术技术的成熟，年轻未孕女性腹腔镜肌瘤剔 除等子宫创伤手术的比率逐年增加，更使生育期女性不同类型的瘢痕子宫比率增高。瘢痕子宫再次妊娠的风险日渐引起产科临床的重视,其再次剖宫产手术时 间及住院时间增加，产后出血、脏器损伤及围手术期感染等合并症均增多。 同时近年来提出的剖宫产后阴道试产(trial of labor after cesareanJOLAC )，其过程中出现子宫破裂、腹腔内出血等危及生命的 灾难性事件，都是对产科危急重症救治的严峻考验，也是对产科团队应急 抢救速度与质量提出的挑战22 。目前尚缺乏对于子宫瘢痕韧性的准确评价手段，加之逐渐增多的腹腔镜子 宫缝合比率，子宫破裂对于瘢痕子宫阴道分娩不可预测的风险性随时存在。 更为值得注意的是，瘢痕子宫是发生凶险性前置胎盘、胎盘植入的高危因 素。对于风险的不可控，孕产妇以及医务人员多数选择了再次剖宫产手术 分娩，这就造成了瘢痕子宫逐渐成为近几年择期剖宫产占比最高的手术指 征23 。社会开展、医学进步、生活理念改变、国家政策变化，均影响着剖宫产指 征构成的改变，其历史的变迁表达了近百年产科临床处理的开展。通过剖 宫产指征构成分析，可以发现不同阶段产科临床开展中存在的问题。产科 进步不能带来剖宫产术的滥用，需正视过高的社会因素剖宫产率，正视与 瘢痕子宫再妊娠成为剖宫产的主要手术指征，以及随之伴发的母儿不良结 局。目前的临床实践中，产程中的剖宫产指征仍以产程停滞、胎儿窘迫为 主,而产前无法承受阴道分娩的母儿因素亦仍为影响剖宫产的主要因素。 合理把握首次剖宫产的指征，科学促进自然分娩，保障母儿平安，是产科 医生持续追寻的目标。