风险评估计划.docx
2019年CSSD医院感染风险评估计划医院感染风险管理是降低医院感染风险系数，保障患者和医务人 员人身平安的基本保证，要做好CSSD医院感染风险管理，必须建立完 善的CSSD管理制度，并拟定计划认真贯彻执行。（一）CSSD消毒隔离和职业暴露的风险评估1、手卫生依从性：常见原因：洗手意识欠佳洗手方法错误、时间过短手卫生培训不到位对常见原因制定控制措施：加强手卫生培训，提高手卫生意识掌握手卫生知识及正确洗手方法2、职业防护不到位： 常见原因：个人防护意识不到位防护用品未准备齐全，使用后未及时补充对常见原因制定控制措施：防护用品配置齐全，定数量、品种每日检查防护用品使用情况，及时补充职业防护培训到位，要求人人掌握，严格执行（二）CSSD物品清洗消毒灭菌的风险种类评估1、器具清洁质量不合格：常见原因：清洁程序错误；清洁剂、消毒剂选择不当；清洗、消毒方法错误。针对常见原因制定控制措施：每个清洁过程必须遵循去污、去热原、去洗涤剂、清洗4个环 节；清洗人员必须经过培训；物品使用后应立即清洗，不使污物干 涸；可使用酶洗涤剂浸泡分解干涸的污染；使用超声波洗涤器去除细小颗粒；复杂物品必须用手工清洗或拆开清洗。2、物品包装质量不合格：常见原因：包布不洁、无孔容器、铝饭盒等导致灭菌剂不能到达包裹中 央；包裹体积过大、过重，影响灭菌剂穿透率，灭菌剂难以到达包 裹中央；无菌物品储存过程中受污染，如使用单层破损包布；标志不明显。针对常见原因制定控制措施：包装材料应选择在灭菌过程中允许灭菌剂穿入、储存中能提供 细菌屏障、保证包内无菌状态的材料；用于预真空灭菌物品包体积不得超过30cmX30cmX50cm,金属 包重量不超过7kg,敷料包重量不超过5kg；新棉布应洗涤去浆后再使用;包装时必须暴露物品的各个外表并防止包内尖锐物刺破包装；物品包内需放置化学指示卡，包外贴化学指示胶带，包外标记 要明确并注明有效期。3、物品装载质量不合格：常见原因：超载或者小剂量效应，造成残留空气影响灭菌效果；摆放不规范；包与包之间无空隙，不利于灭菌剂穿透。针对原因制定控制措施：消毒人员持证上岗，熟练掌握各类物品的装放标准；脉动真空灭菌器的装载量不得超过柜室容积的90%,不应小于 10%。物品之间空隙不小于3cm,不能将排气也阻塞；难以穿透的大包、织物放在车上层，金属、玻璃器皿类物品放 在下层；各物品垂直放置；用纸塑料包装的物品应将纸面与塑料面相 对放置；物品装放不能贴到门和四壁，以防吸入较多冷凝水；物品需按规范放置以利于灭菌剂进入。4、灭菌工艺质量不合格：常见原因：冷空气未排尽；灭菌时间计算错误；仪表不准；橡皮垫圈密封不严；加热时间缺乏。针对原因制定控制措施：灭菌器必须定期做灭菌工艺监测，既通过各种化学、物理、生 物等方法进行灭菌效果检测，而且经过审核、评定、验证并确认。在 制定灭菌工艺时要尽可能发现影响灭菌效果的因素并及时解决，以达 到预期灭菌效果；定期对计量器具进行计量校验和压力时要尽可能发现影响灭菌 效果的因素并及时解决，以到达预期灭菌效果；常规做好灭菌过程监测工作。5、无菌物品存储质量不合格：常见原因：无菌包潮湿或有明显水渍；无菌包掉落地面或误放不洁之处；无菌物品与未灭菌物品混放；储存环境不符合要求；菌物品的存放超过有效时间。针对原因制定控制措施：严格执行无菌室管理制度：无菌区环境符合卫生监测要求；进 入无菌区人员应洗手、更衣、换鞋、戴帽子和口罩、风淋除尘除菌； 有条件最好安装空气净化装置，与其他区域保持正压状态；无菌物品一旦手感潮湿，就不能视为无菌；任何物品一经落 地，即视为污染；运送无菌物品的工具应每日清洁干燥，发现污染可能，需消毒 处理；物品按顺序摆放，先期先用并加防尘罩，以防再污染；无菌物品应放在无菌区的柜子内，不得储存在湿度大、压力和 温度变化不定的地方；应尽量减少人员在无菌物品存放区的进出与停留时间，防止不 必要的用手触摸无菌包。（三）、对物品灭菌过程监测方式的评估1、物理监测：常见原因：灭菌器所显示的压力、温度、时间（每锅记录）。针对原因制定控制措施：能直接说明灭菌器本身的性质及灭菌 状态，但不能保证灭菌器内被灭菌物品是否完全处在所要求的灭菌的 过程和灭菌条件下。2、化学监测：常见原因：过程监测：包外指示卡（每包）；特殊监测：BD包内指示卡（每包）；参数监测：包内指示卡（每包）。针对原因制定控制措施：即包外指示卡胶带，是分辨包裹有无进行灭菌处理，区分已灭 菌和未灭菌物品的标志；专门用于检测预真空脉冲压力灭菌器，空气排除效果的试验。 冷空气是灭菌失败的主要原因；主要反映灭菌的关键参数，通过颜色的变化来综合反映灭菌过 程，判断物品是否到达灭菌的参考指标，但存在肉眼判断可能出现误 差及受其他因素的干扰。3、生物监测:常见原因：标准生物指示剂，放置在灭菌锅内最难灭菌处（按 要求放置）。每月或灭菌器性能不稳定时检测。针对原因制定控制措施：通过标准化的菌株和合乎要求的抗力考 核整个灭菌是否到达灭菌保证水平。通过以上方式对CSSD各环节进行评估，制定控制措施，减少风 险，从而保障清洗消毒灭菌的质量平安。*县人民医院消毒供应中心
