流行病学史筛查表.docx

流行病学史筛查表填报日期： 年 月 日其他需申报的情况（有无慢性病等）:姓名性别身份证号码单位及职务现居住和工 作地手机号码一、考前14天内本人及日常密切接触人员：（根据情况打勾）发热（体温237.3。0、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流 涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等病症：有 无国内中高风险地区所在地市或报告本土病例地市旅居史：有 无接触新冠肺炎确诊病例、无病症感染者或密切接触者：有无二、考前21天内是否有境外（不含澳门）旅居史：有无三、考前14天内是否出过省：有无四、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无病症感染者或密接者、次密是否五、是否完成2剂新冠肺炎疫苗接种是否有此情 况请简 单描述：本人承诺：以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承当一切法律责任和相应后果。承诺人（签名）：