妇科常见疾病指南.docx

异位妊娠一、概述异位妊娠（ectopic pregnancy）是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过 程，俗称“宫外孕工以输卵管妊娠最常见占95%,病因常由于输卵管管腔或周 围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床 发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。（一）病史：1 .大局部患者均有停经史，一般停经40-50天，但间质部妊娠，由 于子宫角肌层较厚，故常常停经3个月左右发病，出血多，病情严重。2 .过去史中多数有慢性盆腔炎或不孕史。（二）腹痛：为主要病症。早期时下腹一侧有隐痛或胀痛，有时呈撕裂样痛。 大多数突然发作剧烈腹痛，伴头晕眼花、昏厥、出冷汗，伴恶心呕吐，当血液 积聚于直肠凹陷时、那么感肛门坠胀；当血液渐增多刺激膈肌时，可引起肩胛骨 部位放射性疼痛。（三）阴道少量不规那么流血：常呈点滴状、色褐，有时可有整块三角形组织排 出，称蜕膜管型。阴道流血一般在病灶去除后方能停止。（四）休克：由于腹腔内急性大量出血而致休克，出血越多越快，病症出现也 越迅速越严重，与阴道出血量不成正比。（五）腹部检查：下腹部患侧压痛、反跳痛明显，轻微肌紧张，出血较多时移 动性浊音阳性，有时下腹部可扪及包块。（六）阴道检查：输卵管妊娠流产或破裂者，宫颈举痛明显，后穹隆饱满及触 痛；宫体稍增大，其一侧可触及包块，压痛明显；病程较长时血块机化与周围 组织及器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）粘连形成包块，质地坚 硬，活动受限。（七）其他体征：1 .血红蛋白：内出血多时，血红蛋白进行性下降。2 .低热：血液吸收，常有低热，合并感染时可有高热。（A）辅助检查:1 .尿hcg：局部患者呈阴性，由于绒毛已变性坏死，激素水平低落所致，故尿 hcg阴性不能排除宫外孕。2,血0-hcg：灵敏、准确，可作为确诊及保守性治疗者的随访指标。3 .后穹隆穿刺：可抽出不凝固的暗红色血液。4 .诊断性刮宫：长期出血不能除外流产时，可做刮宫术，刮出物未见绒毛，病 检示蜕膜组织有助于宫外孕的诊断。5 .B超检查：子宫腔内无孕囊，宫旁扫及不均质包块或盆、腹腔内游离性液暗 区，有助于宫外孕的诊断。6.腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未破裂或流产的早期患者，有助于原因不明 的急腹症鉴别Q（九）需与流产，急性阑尾炎、急性输卵管炎，黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转等 鉴别诊断。三、治疗：（一）手术治疗：经间期出血 （95%有排卵）规范询问病史一排除妊娠、AUB-I注：BBT：基础体温测定；AUB-I：医源性 AUB： AUB-O： lh卵障碍相关的AUB; AUB-P： 子 营 内膜息肉所致 AUB ； AUB-A ： 了 占腺肌病所致 AUB ； ALJB-L：子色平滑 肌瘤所致AUB图5 经可期出血（I MB ）的诊断流程图四、AUB 9类病因的临床表现、诊断与处理1. AUB-P:子宫内膜息肉可单发或多发，AUB原因中21%39%为子宫内膜息 肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称:三苯氧胺）的妇女容易出 现。临床上70%90%的子宫内膜息肉有AUB,表现为IMB、月经过多、不规 那么出血、不孕。少数（。12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变;息肉体积大、高血 压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现，最正确检查时间为周期第10 天之前;确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。2. AUB-A:子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月 经过多和经期延长，局部患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经。确诊需病理 检查，临床上可根据典型病症及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。盆腔 超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查。治疗视患者年龄、病症、有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。对病症 较轻、不愿手术者可以用海扶治疗，海扶治疗后可放置LNG-IUS;对子宫大小大 于孕8周大小者可考虑GnRH- a与海扶、LNG- IUS联合应用。年轻、有生育 要求者可用GnRH-a治疗3月海扶治疗之后酌情给予辅助生殖技术治疗。3. AUB-L:根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其 他肌瘤，前者最可能引起AUBo子宫肌瘤可无病症、仅在查体时发现，但也常 表现为经期延长或月经过多。黏膜下肌瘤引起的AUB较严重，通常可经盆腔B 超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。治疗方案决定于患者年龄、病症严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育 要求等。AUB合并黏膜下肌瘤的妇女，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有明确 的优势。对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服避孕药和LNG-IUS 可缓解病症。有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗36个月，待 肌瘤缩小和出血病症改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。对严重影响宫腔形 态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。有生育要求的，不 想开刀的完全可以用海扶治疗。4. AUB- M:子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不 典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%29%。常见于多囊卵巢综合征 (PCOS)、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能缺乏者，临床 主要表现为不规那么子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数为IMB,患者常有 不孕。确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄%5岁、长期不规那么子宫出 血、有子宫内膜癌高危因素(如高血压、肥胖、糖尿病等)、B超提示子宫内膜过 度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者 首选宫腔镜直视下活检。子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选 择不同的治疗方案。年龄4()岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。对年 轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成 孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36个月后行诊刮加 吸宫(以到达全面取材的目的)。如内膜病变未逆转应继续增加剂量，36个月后 再复查。如果子宫内膜不典型增生消失那么停用孕激素后积极给予辅助生殖技术 治疗。在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素 抵抗同时治疗。子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。5. AUB-C:包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因 造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道，月经过多的妇女中约13% 有全身性凝血异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延 长等表现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终 生抗凝治疗，因而可能导致月经过多。尽管这种AUB可归为医源性范畴，但 将其归入AUB-C更合适。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问 病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病 专家，包括:(1)初潮起月经过多;(2)具备下述病史中的1条:既往有产后、外科手 术后、或牙科操作相关的出血;(3)下述病症中具备两条或以上:每月12次瘀 伤、每月12次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原那么上应以血液科治疗措施为主， 妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激 素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效 口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血 液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和 子宫全切除术。6. AUB-O:排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能缺乏，主要由于下丘脑- 垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因 PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经 量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。 诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定(BBT)、估计下次月经前59 d(相当于 黄体中期)血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH；催乳素 (PRL)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、促甲状腺素(TSH)水平，以了解无排卵的病因。治疗原那么是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB 复发，有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大 剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊 刮。辅助止血的药物还有氨甲环酸等(详见2009年“功血指南”)。调整周期的方 法主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的 孕激素(如地屈孕酮)，有利于卵巢轴功能的建立或恢复。短效口服避孕药主要 适合于有避孕要求的妇女。对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG- IUS,可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。已完成生育、药物治 疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。促排卵治疗适用 于无排卵有生育要求的患者，可同时纠正AUB,具体方法取决于无排卵的病 因。7. AUB-E:当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原 因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。病症如仅是月经过多，可 能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常;此外，还可仅表现为IMB或 经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、 炎性反响异常和子宫内膜血管生成异常。目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部 异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺 序为:(1)LNGIUS,适合于近1年以上无生育要求者;(2)氨甲环酸抗纤溶治疗或非 留体类抗炎药(non- steroidalanti-inflammatory drugs, NS AID),可用于不愿或不 能使用性激素治疗或想尽快妊娠者;(3)短效口服避孕药;(4)孕激素子宫内膜萎缩 治疗，如快诺酮5 mg每日3次，从周期第5天开始，连续服用21 d。刮宫术仅 用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫 内膜切除术。8. AUB-I:AUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品 等因素而引起的AUBo BTB指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I 的主要原因。引起BTB的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药 的漏服那么引起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素 生成过多或纤溶亢进有关;首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也 常会发生BTB。使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I的发生。临 床诊断需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要 时应用宫腔镜检查，排除其他病因。有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用;假设无漏服可通过 增加快雌醇剂量改善出血。因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物。应 用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨 询。9. AUB-N:AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫 产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊 断依据;也可能存在某些尚未说明的因素。目前暂将这些因素归于“未分类(AUB- Nfo动静脉畸形所致AUB的病因有先天性或获得性(子宫创伤、剖宫产术后等)，多 表现为突然出现的大量子宫出血。诊断首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管 造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查。治疗上，有生育 要求的患者，出血量不多时可采用口服避孕药或期待疗法;对于出血严重的患 者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术，但有报 道，术后妊娠率较低。无生育要求者，可采用子宫切除术。剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子 宫下段形成前行剖宫产手术及手术操作不当等，常表现为经期延长。推荐的诊 断方法为经阴道超声检查或宫腔镜检查。治疗上，无生育要求者使用短效口服 避孕药治疗，可缩短出血时间;药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。对于有 生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险。手术治疗包括宫腔镜 下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补 术。本指南参照妇产科学第九版（谢幸、孔北华、段涛等主编）子宫疤痕憩室（CSD）一、定义指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相 通的一个凹陷（切口处子宫肌层大局部别离）二、二、病因(2)(3)(4)(5)三、临床表现异常阴道流血（发生率最高, 无明显增多，月经淋漓不尽; 甚至可表现为大出血、休克、 其他表现：持续性下腹隐痛、四、诊断：影像学检查是本病最重要的检查手段,（1）超声；（2）造影;近年来，随着剖宫产率的升高，剖宫产后子宫切口疤痕处憩室形成的报道增 多，成为子宫疤痕憩室的主要病因。（1）剖宫产手术相关因素：a、剖宫产切口选择过高或过低；b、剖宫产时 切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等；c、手术缝合时将内膜带入 伤口内，术后切口处形成一薄弱处，子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出形成 憩室；d、剖宫产次数。感染因素子宫内膜子宫切口异位:切口愈合不良丝线、胎盘残留 通常月经周期无明显改变）月经期延长：经量 经间期不规那么阴道流血：可表现为各种形式， 性交后出血周期性下腹痛、继发不孕等。（3）宫腔镜检查：金标准。五、治疗；（1） 口服避孕药（0C） 口服0C 3-6个周期，多数患者服药期间异常阴道 流血病症改善，但停药后复发。一-（2）手术治疗优点缺点小结全子宫切 除彻底解决问题创伤大、丧失生育功能 多数患者难以接受可用于无生育 要求的患者本指南参照中华妇产科杂志.2019,54 （3）腹式疤痕 憩室切除 术解除病因二次开腹，创伤相对大适合无微创手 术条件的地区宫腔镜下 疤痕憩室 切除微创、可直视病 变部位、手术时 间短无法缝合，未能对憩室进行真 正的修补，虽去除了憩室，但 却扩大了薄弱处面积，从理论 上该法术后有远期复发甚至加 重的可能性手术简单，但疗效待定阴式疤痕 憩修补术 切除创伤小，腹部无 疤痕，可解除病 因手术野暴露困难，对术者阴式 手术技巧要求高。术中损失膀 胱、直肠等临近器官风险增加应用前景好宫颈癌一、概述宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常见的恶性肿瘤，在开展中国家是仅次于乳腺癌居第2位常见的恶性肿瘤，是最常见的女性 生殖道恶性肿瘤。二、诊断（一）病因学持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我 国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通过性 生活传播。（二）临床表现1、病症早期宫颈癌常无明显病症和体征，子宫颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊 或者误诊，随着病变开展主要为接触性阴道出血、阴道排液。晚期肿瘤侵蚀组 织可出现大量阴道出血，组织腐烂坏死可有恶臭味。侵犯邻近器官及神经可出 现相应的病症。2、体征 宫颈局部可见癌灶，病变向外生长呈菜花状、向内生长侵犯宫颈、子 宫，局部增大变硬呈桶状，组织溃烂脱落那么形成空洞。肿瘤浸润、转移所形成 的病灶可出现相应的体征。（三）、宫颈癌的分类和分期1、组织病理学类型：原位鳞状细胞癌；鳞状细胞癌；原位腺癌；宫颈内膜腺癌；透明细胞腺癌；腺鳞癌；小细胞癌；未分化癌。2、组织病理学分级一-Gx分级无法评估G1高分化G2中分化G3低分化或未分化宫颈癌的分期FIGO 分期I癌灶局限在宫颈（是否扩散至宫体不予考虑）I A仅在显微镜下可见癌灶，肿瘤浸润深度V5mm1Al浸润深度V 3mmIA2浸润深度N3mm, < 5mmI B浸润癌浸润深度25mm,（超过I A期），癌灶仍局限在子宫颈IBl间质浸润深度N5mm,癌灶最大径线<2cmIB2癌灶最大径线N2cm, <4cm1B3癌灶最大径线24cmII癌灶超越子宫，但未达阴道下1/3或未达骨盆壁IIA侵犯阴道上2/3,无宫旁组织浸润IIAl癌灶最大径线V4cmIIA2癌灶最大径线N4cmIIB有宫旁浸润，未达盆壁III癌灶累及阴道下1/3和（或）扩展到骨盆壁，和（或）引起肾肾 盂积水或肾脏无功能和（或）累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结IIIA癌灶累及阴道下1/3,没扩展到骨盆壁IIIB癌灶扩展到骨盆壁，和（或）引起肾肾盂积水或肾脏无功能IIIC不管肿瘤大小和扩散程度，累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结注 明r （影像学）或P （病理）证据IIIC1仅累及盆腔淋巴结一一ITIC2主动脉旁淋巴结转移IV肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜（活检证实）和（或）超出真骨盆（泡 状水肿不分为W期）IVA转移至邻近器官IVB肿瘤发生远处转移注：子宫颈癌FIGO 2018分期标准属于手术病理分期系统，但考虑到各地 区各单位的医疗条件和技术水平的差异，允许将临床检查和影像学检查结果纳 入分期标准，并强调最后的分期必须注明所采用的方法。相比于2009版分期 系统，子宫颈癌FIGO 2018分期系统主要包括以下几点变化：I A期：只 考虑肿瘤浸润深度水平扩展范围和淋巴脉管间隙浸润均不改变分期。IB 期：但根据肿瘤最大径线进一步细分：IB1、IB2期，IB3期。HA 期：与2009版标准基本一致，但在HA1期和HA2期的分界点上有调整， 病灶最大径线=4.0 cm 时，由2009版的H A1期改为H A2期。HI期： 增加了HI C期。无论肿瘤的大小与范围，盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结受 累被确定为HIC期。三、临床分期所需辅助检查1、病史与体检；2、仍采用国际妇产科联盟（FIGO）临床分期，在该分期中，辅助检查仅限于 阴道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查。影像学和手 术分期不纳入评估。CT、MRI、联合PET-CT和手术分期常常用于指导治疗方 案设计。四、治疗表2宫颈癌初始治疗手术切除范围子宫切除术类型宫颈切除术类型工程单纯子宫切除（A 型）次广泛性子宫 切除术（B型）保存神经的广泛性子宫 切除术（C型）单纯宫苑切除术广泛性宫颈切除术适应证I AI期I A1期伴脉管浸润I B1-2期和选择性D A期HSIL 和 I A1 期1 A2期和1 B1期嶙叫病灶和I A2期直径2 cm目的治疗微小浸润治疗小病灶治疗大病灶治疗微小浸润并保治疗选择性I B1和I A2期留生育功能并保存生育功能子宫体切除切除切除保存保存卯巢选择性切除选择性切除选择性切除保存保存宫颈切除切除切除切除切除阴道切缘不切除切除1-2 cm切除阴道上1/4-1/3不切除切除阴道上1/4 7/3输尿管未涉及通过阔韧带打血道通过施韧带打琏道未涉及通过1淘韧带打隆道主韧带贴近子宫及宫预 输尿管进入阔韧带 骨盆壁处切断宫预旁切断骨盆壁处切断旁切断处切断宫舐包带宫颈旁切断局部切除紧贴髓骨切断宫颈旁切断紧贴髓骨切断膀胱别离至宫预外口别离至阴道上段别离至阴道中段别离至眼狸反折别离至腹狸反折直肠未涉及别离至宫苑下别离至阴道中段下别离至徨膜反折别离至捏膜反折上方手术途径开腹或腹蛇镜开腹、腹茬镜-开腹、腹腔镜经阴道经阴道、开腹.腹腔镜（-）宫颈癌的分期与治疗方式的选择-.宫颈镜下浸润癌（微小浸润癌）即I A期，由于I A期肿瘤的判定依据显微镜下测量，咬取活检标本不能包含 全部病变，无法进行病变范围的测量，故正确诊断需行锥切活检，准确地诊断 I A期宫颈癌需对切缘阴性的锥切标本进行细致的病理检查。I Al期无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（I型子宫切除术）。如患者 有生育要求，可行宫颈锥切术，切缘阴性那么定期随访。因IA1期淋巴结转移 率1%,目前认为IA1期无需行淋巴结切除术。如淋巴脉管间隙受侵可行宫 颈锥切术（切缘阴性）或改良根治性子宫切除术并实施盆腔淋巴结切除术。IA2期宫颈癌淋巴结转移率约为3%5%,可行次广泛子宫切除术（H型改良根 治性子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。要求保存生育功能者，可选择宫颈锥 切术（切缘阴性）或根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术（对于有生育要求 的患者建议转上级医疗单位实施根治性宫颈切除术）。2.宫颈浸润癌（1） IBK HA1期：采用手术或放疗，预后均良好。手术方式为m型根治性 子宫切除术和盆腔淋巴结切除术士腹主动脉淋巴结取样术。术后有复发高危因 素（宫旁受侵、深间质浸润或淋巴结转移）需辅助同步放化疗（5FU十顺伯或 单用顺伯），具有中危因素行术后放疗士同步化疗，以减少盆腔复发、改善生 存率。要求保存生育功能者，如宫颈肿瘤直径不超过2cm,可选择根治性宫颈 切除术加盆腔淋巴结切除术士腹主动脉淋巴结取样术。（2） IB2、IIA2 （病灶4cm）期：可选择的治疗方法有：a同步放化疗；b根 治性子宫切除及盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗； c同步放化疗后辅助子宫切除术。目前有些地区仍然应用新辅助化疗后手术的 治疗方案。（3） HB1VA期：同步放化疗（4） IVB期：以系统治疗为主，支持治疗相辅助，局部患者可联合局部手术 或个体化放疗。（二）放疗（送外院）适用于各期宫颈癌。放疗包括体外照射和近距离放疗及二者联合应用。研究表 明同步放化疗较单纯放疗提高了疗效，降低了复发风险。早期宫颈癌患者手术 后如存有手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移等高危因素，术后需辅助放、 化疗。术中或术后如发现肿瘤大、深部间质受侵和（或）脉管间隙受侵等危险 因素，那么术后需辅助放疗和或同步放化疗。（三）化学治疗化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用放疗时单药或联合化疗 进行放疗增敏，即同步放化疗。另外，还有术前的新辅助化疗以及晚期远处转 移、复发患者的姑息治疗等。治疗宫颈癌的有效药有顺柏、紫杉醇、5-氟尿喀 咤、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。又可以分为同步放化疗、新辅助化 疗、姑息化疗。五、随访对于新发宫颈癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访监测。 具体内容如下：治疗结束最初2年内每3个月1次、第35年每6个月1次、然后每年随诊 1次。II期以上患者治疗后36个月复查时应全身MRI或CT检查评估盆腔肿 瘤控制情况，必要时行PET-CT检查。宫颈或阴道细胞学检查，根据临床病症 提示行必要的实验室检查及其他影像学检查。连续随诊5年后根据患者情况继 续随诊。本指南参照妇产科学第九版（谢幸、孔北华、段涛等主编）及2020NCCN 宫颈癌临床实践指南。子宫内膜癌一、概述子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本 病多发生于绝经后或更年期妇女，少数可发生在40岁以下年轻妇女。二、子宫内膜癌的病理类型内膜样癌；浆液性癌；粘液腺癌；透明细胞癌；癌肉瘤。三, 诊断1、发病年龄：70%75%的患者为绝经后妇女，平均年龄约60岁。2、病症（1）阴道流血：少数早期子宫内膜癌可能无任何病症，临床上难以发现。但90%子宫内膜癌的主要病症为各种阴道流血。（2）绝经后阴道流血：绝经后阴道流血为子宫内膜癌患者的主要病症，90%以上的 绝经后患者以阴道流血病症就诊。阴道流血于肿瘤早期即可出现，因此，初次就 诊的子宫内膜癌患者中早期患者约占70%o（3）月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女，40岁以下的年轻 妇女仅占5%10%。患者可表现为月经周期紊乱，月经淋漓不尽甚至阴道大量 出血。（4）阴道异常排液：早期可为少量浆液性或血性分泌物。晚期因肿瘤体积增大发 生局部感染、坏死，排出恶臭的脓血样液体。（5）疼痛：多为下腹隐痛不适，可由宫腔积脓或积液引起，晚期那么因病变扩 散至子宫旁组织韧带或压迫神经及器官，还可出现下肢或腰舐部疼痛。其他：晚期患 者可触及下腹部增大的子宫，可出现贫血、消瘦、发热、恶病质等全身衰竭表现。3、体征：早期患者盆腔检查大多正常，有些患者子宫质地可稍软。晚期可有子宫增大， 合并宫腔积脓可有压痛，癌灶侵犯周围组织时，子宫固定或于宫旁触及不规那么结节状 物。4、辅助检查子宫内膜癌的辅助诊断技术包括经腹或经阴道超声（绝经后妇女内 膜厚度V5mm,其阴性预测值可达96%,膜厚度5mm,应进行子宫内膜活检）、 MRL CT、PET-CT检查、诊断性刮宫、宫腔镜等。血清肿瘤标记物检查也有 助于鉴别良恶性病变但最终确诊需要依赖病理学检查。四、分期一 一根据FIGO 2009子宫内膜癌分期标准。分定义期I肿瘤局限于子宫体I a肿瘤浸润深度1/2肌层lb肿瘤浸润深度N1/2肌层II肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延III肿瘤局部和（或）区域扩散Illa肿瘤累及浆膜层和（或）附件ITIb阴道和（或）宫旁受累IIIc盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移III cl盆腔淋巴结阳性III c2腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳 性IV肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远 处转移IVa肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜IVb远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结 转移五、治疗子宫内膜癌治疗原那么：子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放疗、 化疗和激素等综合治疗。治疗方案应根据病理诊断和组织学类型，以及患者 的年龄、全身状况、有无生育要求、有无手术禁忌证、有无内科合并症等综合评 估以制订治疗方案。（一）外科治疗1、全面分期手术及辅助治疗方式选择（1）临床I期（子宫内膜癌局限于子宫体）：进入盆腹腔后首先行腹 腔冲洗液细胞学检查；术式：筋膜外全子 宫双附件切除术土盆腔及腹主动 脉旁淋巴结切除术；根据术后病理明确手术病理分期及辅助治疗的应用。（2）临床n期（子宫内膜癌侵犯宫颈间质）：进入盆腹腔后首先行腹 腔冲洗液细胞学检查；术式：广泛性/改良广泛子宫切除术+双侧附件切除 术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术；根据术后病理明确手术病理分期 及辅助治疗的应用。（3）临床ni期及以上：应以综合治疗为主。建议行包括子宫+双附件切 除在内的肿瘤细胞减灭术。手术目标是尽可能到达没有肉眼可测量的病灶； 也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、.输卵管切除术：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术。尤其伴有休克时，应 在纠正休克同时进行手术抢救。1 .保守性手术：如需保存生育功能者，那么可采取保存输卵管手术方法。如线 型切开输卵管取出孕卵后缝合；或将近伞端的孕囊挤出；或将输卵管破裂 处行段端吻合术。2 .有条件者可行腹腔镜手术。如镜下输卵管切开后吸出孕囊，或局部注射药 物。（二）非手术治疗：符合以下条件可采用此法：无药物治疗的禁忌症；输 卵管妊娠未发生破裂；妊娠囊直径<4cm;血P-hcg<2000U/L;无明显内 出血。常用甲氨蝶吟（MTX） 0.4mg/（kg.d）,肌注，5日一疗程，假设单次剂量肌内 注射常用50mg/m2,在治疗第4日和第7日测血HCG,假设治疗后4-7日血 HCG下降<15%,应重复治疗，然后每周测血HCG,直至HCG降至5U/L, 一 般需3-4周。治疗期间应用B超及p-hcg监测进行严密监护。其他药物如：5- 氟尿喀咤、放线菌素D等。非手术治疗者必须严密观察病情，如脉搏、血压、 腹痛情况及血红蛋白、红细胞、P-hcg测定，必要时仍需手术治疗。本指南参照妇产科学第九版（谢幸、孔北华、段涛等主编）。附：子宫瘢痕妊娠（CSP）一、概述孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。二、诊断：首选超声检查，特别是经阴道超声和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定 位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层与膀胱的关系。超声显像 特点主要有以下几方面：（1）子宫腔与颈管内未见孕囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当 于前次剖宫产子宫切口部位），妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；（3）瘢痕处 肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变毫 （4）彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging, CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。2.当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官关系时可进行MRI检 查。3、血HCG测定：血HCG值与正常妊娠没有差异，或因胚胎停育而低于正 常。临床上血HCG测定主要用于监测治疗效果。三、分型I型：a、妊娠囊局部着床于子宫瘢痕处，局部或大局部位于宫腔内；b、妊娠 囊明显变形、拉长、下端成锐角c、妊娠囊与膀胱之间肌层变薄，厚度 3mm; d. CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。II型：a、妊娠囊局部着床于子宫瘢痕处，局部或大局部位于宫腔内；b、妊娠 囊明显变形、拉长、下端成锐角c、妊娠囊与膀胱之间肌层变薄，厚度W 3mm; d> CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。-HI型：a、妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；b、宫腔及宫 颈管内空虚；c、妊娠囊与膀胱之间肌层变薄，甚至缺失，厚度W3nini;d、CDFI: 瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。四、鉴别诊断膀胱、肠/直肠、宫旁、淋巴结）无法手术切除者，可行外照射放疗 和 （或）阴道近距离放疗土全身治疗，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治 疗，或者根据治疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和 （或）外照射放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件切除术。（4） II型子宫内膜癌：包括浆液性腺癌，透明细胞癌及 癌肉瘤。其治 疗遵循卵巢癌的手术原那么和方式。除包括腹水细胞学检查、全子宫双附件切 除术及盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术外，还应行大网膜切除术及腹 膜多点活检。如为晚期，那么行肿瘤细胞减灭术。2、年轻子宫内膜癌患者是否保存卵巢：对于年轻患者，如果要求保存卵巢， 那么须符合以下条件：年龄40岁；患者要求保存卵巢；IA期，高分化； 腹腔冲洗液细胞学阴性；前和术中评估无可疑淋巴结转移；具有随访条件。（二）放疗（送外院）对于不能手术的子宫内膜癌可行根治性放疗，包括体外放疗联合近距离 放疗。放射治疗在子宫内膜癌中常为对术后患者的辅助治疗。（三）全身化疗和激素治疗1、全身化疗主要应用于晚期（inw期）或复发患者以及 特殊病理类型 患者。近年来也用于一些具有高危因素（IB期、G）的早期患者的术后辅助治 疗。2、激素治疗激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用）（四）保存生育功能患者指征和方法保存生育功能只适用于子宫内膜样腺癌。符合以下所有条件才能保存生育功 能：分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。影像 学检查未发现可疑的转移病灶。无药物治疗或妊娠的禁忌证。经充分解 释，患者了解保存生育功能并非子宫内膜癌的标准治 疗方式并在治疗前咨 询生殖专家。对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。可选择甲地孕酮、 醋酸甲羟孕酮和左烘诺孕酮宫内缓释系统治疗。最常用的口服孕激素包括醋 酸甲 羟孕酮（250500mg,每日口服）或醋酸甲地孕酮（160mg/d,分2 或4次每天）。治疗期间每36个月分段诊刮或取子宫内膜活检，假设子 宫内膜癌持续存在612个月，那么行全子宫+双附件切除+手术分期，术前可 考虑行MRI检查；假设6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每 36个月进行内膜取样检查；假设患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定 期监测。完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手 术分期。六' 随访前2-3年每3月随访1次，3年后每6个月1次，5年后每年1次0本指南参照子宫内膜癌诊治规范（2018年版）卵巢囊肿一、 概述卵巢囊肿(Ovarian cyst)是指卵巢的良性肿瘤，是最常见的妇科疾病。可发 生于任何女性年龄，以生育期为多见。患者通常无明显病症，多在查体时偶然 发现。临床上病情开展较缓慢，随囊肿的缓慢增大，常有月经紊乱、腹胀腹痛 等表现。二、分类1 .非肿瘤性卵巢囊肿(The tumor ovarian cyst)：也叫做功能性囊肿 (Functional cysts),卵巢瘤样病变：这是最常见的囊肿。妊娠黄体瘤 (Pregnancy luteoma) > 卵巢间质增生(Ovarian stromal hyperplasia) > 卵泡 膜细胞增生(Theca cell hyperplasia) > 卵巢重度水肿(Ovary severe edema) >单发性、多发性滤泡囊肿,黄体囊肿(Corpus luteum cyst),多发性 黄素化滤泡囊肿、多发性黄体等等，其中滤泡囊肿、黄体囊肿最常见。发生在 排卵周期的育龄妇女，单侧，壁薄，直径多G25px,罕见超过200pxo可暂行 观察或口服避孕药。但不管用药与否，通常会在三个月内自行消失。2 .肿瘤性卵巢囊肿(Tumor ovarian cyst)：观察三个月后仍然存在的可能 是属于肿瘤性的卵巢囊肿，准确的说它属于卵巢肿瘤，既然是肿瘤就有良性和 恶性，囊性、实性之分。临床上，在卵巢组织发生学基础上又分为四类：上皮 性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤及转移性肿瘤。因为卵巢位于骨盆腔 内，位置较深，早期常无明显病症，为人们所忽视，并且不容易早期发现。因 此一旦确定是卵巢肿瘤，如浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、良性囊性畸胎瘤 等，虽大多为良性，但有转化为恶性的可能，因此均需早期诊断、早期手术切 除。3,子宫内膜异位囊肿(Endometriosis cysts)(巧克力囊肿)：比拟特殊的一 类卵巢囊肿，子宫内膜异位病灶可以侵犯身体的任何一个部位，卵巢巧克力囊 肿是指异位子宫内膜长在卵巢内，在卵巢内形成大量黏稠咖啡色像巧克力状的 液体。虽然是良性疾病，却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。此类卵巢 囊肿是25-45岁的生育年龄妇女最常见的疾病之一，发病率为10-15%o4,输卵管卵巢囊肿(Oviduct ovarian cyst)三、病理生理根据卵巢的组织发生来分类，真正意义上的卵巢肿瘤可分为：上皮性肿瘤(Epithelial tumors)：约占全部肿瘤的50-70%,来源于卵 巢外表的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上 皮的潜能，假设向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤，向宫颈粘膜分化，形成粘 液性肿瘤，向子宫内膜分化，形成子