江苏省中医院重点建设项目设备预算申请表.docx

科室情况：口国家级重点 口省部级重点 口其他江苏省中医院重点建设工程设备预算申请表申请科室 负责人 手 机 电子信箱 申请日期 江苏省中医院设备处简要说明科室未来三年设备整体配置规划及理由。现有相关设备情况：序号名称数量单价总价配置日期使用情况设备配置计划：年份名称数量单价总价经费来源优先级序上（不可指定品牌、型号）注：经费来源包括重点专项经费、课题经费、医院自筹等。表格不够可复印江苏省中医院设备处制注：请逐项详细填写，如果不够填写，可以另附说明材料。可复印。设备配套情况（1）其他配套设备：口不需要口需要（）（2）房屋、水、电、气等条件：口满足 口不满足（）（3）排污、放射等问题：口无口有（）（4）新进耗材、试剂情况：口无口有（）（5）其他特殊情况：单机效益预测（单价超过十万设备必填，以下内容将作为工程论证的重要考量依据，请认真填写，范例详见下页）预计每台设备月平均诊疗人次（人次或样本/月）： 序号收费工程名称物价编码收费单价（元）耗材本钱（元）该工程每月预 估诊疗人次12345说明：1 .每一类设备填写一份，不够请另附表格；2 .收费工程名称包含与设备使用相关的检查、治疗及可收费耗材的收费，如种类较多，请另 附表格；3 .物价编码务必准确，如有疑问请咨询内线 物价室80504狄利珍或设备处50416马靖武；4 .耗材本钱指该与设备使用相关的耗材、试剂的采购费用；5 .不产生经济效益的设备不需填写这局部内容。科务会小组集体签字：设备 处意见：分管 院长 批示：医用设备 管理委员 会意见：单机效益预算填写示范：例如一：彩色超声诊断系统1 .占地面积（包括配套设备）（m2） :152.添置该设备需要新增人员数：13.预计月平均诊疗人次（人次或样本/月）：3月*科室根据设备使用实际情况，预估可收费工程中每项每月的诊疗人次。序号收费工程名称物价编码收费单价（元）耗材成木（元）该工程每月预估诊疗 人次*1彩色多普勒超声常规检查2203010017001502浅表器官彩色多普勒超声 检查220301002700203颅内段血管彩色多普勒超 声220302001600104球后全部血管彩色多普勒 超声22030200260055颈部血管彩色多普勒超声22030200355056门静脉系彩色多普勒超声220302004550107腹部大血管彩色多普勒超 声220302005600808四肢血管彩色多普勒超声220302006550109双肾及肾血管彩色多普勒 超声2203020075502010计算机图文报告*220800008157300*计算机图文报告收费单价15元，其中耗材本钱，即医院采购每张胶片本钱为7元，每人次收取一次,故该工程每月预估诊疗人次为300o例如二：冲击波碎石机1 .占地面积（包括配套设备）（m2） :302.添置该设备需要新增人员数：13.预计月平均诊疗人次（人次或样本/月）：70*预估的70个病人中，约55人做体外冲击波碎石（初震），15人做序号收费工程名称物价编码收费单价（元）耗材本钱（元）该工程每月预估诊疗 人次*1体外冲击波碎石（初震）3110000406000552体外冲击波碎石（复震）311000040-a100015345