2022年工作制度及管理规定 .pdf

XX社区医保工作制度及管理规定一、医保工作制度1、认真贯彻执行国家、自治区、银川市政府及劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。3、在主管院长及信息科长的领导下，认真遵守医疗定点机构服务协议书的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。4、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。7、认真做好三项目录维护工作，及时上传增、减项目，确保三项目录工作准确无误。二、基本医疗保险管理规定1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰记录准确完整，医师签字规范。2、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。3、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。5、门诊处方应加盖“医保”专用章，并单独存放保存至少二年以上。6、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。7、凡向参保人员提供超出医保“三项目录”范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。8、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。9、严格执行医疗质量终结检查制度。10、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。11、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确12、做好医保网络系统运行正常，数据安全。文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 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ZY7N10T3K9O6（三）基本医疗保险就医管理规定1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。5、对门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方本的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。XX 社区卫生服务站20XX 年 12 月 15 日文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 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ZY7N10T3K9O6医保办主任职责1、在主管院长、及信息科长的领导下负责服务站医疗保险管理工作。2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。3、认真督履行区、市两级基本医疗保险定点服务协议及各项配套管理规定。4、主动向主管院长、信息科长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。6、定期检查服务站执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。7、积极组织医保相关部门按时完成医保管理部门布置的各项工作任务。XX 社区卫生服务站20XX 年 12 月 15 日文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 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卡，正确输入病人基本信息。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。3、负责核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，严禁、规范、正确的进行计算机操作。5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。XX 区卫生服务站20XX 年 12 月 15 日三项目录管理员岗位职责文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3K9O6文档编码:CH1Q5E1B4G1 HI4T8G8W6R9 ZY7N10T3