异位妊娠黄体破裂腹腔镜探查术+清宫术病历书写模板.docx

入院记录姓名:出生地：山东省济南市性别：女职业：职员年龄：38岁入院时间：2014-07-01 11:50民族：汉族记录时间：2014-07-01 12:00婚姻：已婚病史陈述患者本人及家属者：主诉：停经33天，持续性下腹痛3天。现病史：患者既往月经规律，3天/30天，LMP： 2014-05-28,现停经 33天。3天前无明显诱因的出现下腹持续性疼痛不适，无腹泻、便秘， 无恶心、呕吐，无发热等其他不适，可忍受，未诊治。今日自测尿妊娠 试验阳性，遂就诊于我院，行妇科B超检查提示“左侧附件区混合回声 包块，宫外孕不除外，盆腹腔积液”。患者现仍有下腹隐痛不适，无肛 门坠胀感，无阴道流血，无头晕、乏力等不适，门诊以“异位妊娠？卵 巢黄体囊肿破裂？ ”收住院。患者自发病以来，饮食、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显改变。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病，否认肝 炎、结核等传染病史及接触史，2012年于我院行剖宫产术，否认其它手 术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。预防接种随当地。生理盐水冲洗盆腔。取镜前观察腹膜前无活动性出血，拔出套管器，放 出膨腹气体，缝合穿刺口。手术顺利，麻醉满意，术中出血约5ml,术后血压平稳，尿管通畅，尿 液清。术毕安返病房。术中取出物全部送常规病理检查。手术者签名：记录时间：2014-07-01 16:00个人史：生于济南市，居住至今，否认疫区居住史，无烟酒等不良嗜 好史。婚育史：25结婚，丈夫体健,G3P2L2A1,于2003年经阴顺娩一女婴， 2012年剖宫产娩一男婴，现均生长发育好。人工流产一次。宫内节育器 避孕，自行脱落。月经史：既往月经规律，3天/30天，量中等，无痛经。LMP： 2014-05-28o家族史：父母亲均体健，有1个弟弟1个妹妹，均体检。否认家族性 遗传病史。体格检查T 36.6 P 88 次/min R 22 次/min BP 118/74mmHg患者青年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位， 检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅 表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼 睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫组， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲 状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及明显包 块。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率88次/ 分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平 坦，下腹正中可见长约10cm的横行手术瘢痕，轻压痛，无 明显反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，肠鸣 音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸 形，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出，巴 氏征阴性，布氏征阴性。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅, 黏膜正常。宫颈肥大。宫体前位，稍大于正常，形态饱满, 双侧附件区增厚，有压痛。辅助检查检查日期工程结果2014-07-01妇科B超左侧附件区混合回声包块，宫外孕不除外，盆 （本院）腹腔积液，子宫内膜增厚，子宫肌瘤入院诊断：1 .异位妊娠？2 .黄体囊肿破裂？医生签名：病程记录2014-07-01 12:00首次病程记录病例特点:1 .患者青年女性，停经33天，持续性下腹痛3天。2 .患者既往月经规律，3天/30天，LMP： 2014-05-28,现停经33天。3 天前无明显诱因的出现下腹持续性疼痛不适，无腹泻、便秘，无恶心、 呕吐，无发热等其他不适，可忍受，未诊治。今日自测尿妊娠试验阳性, 遂就诊于我院，行妇科B超检查提示“左侧附件区混合回声包块，宫外 孕不除外，盆腹腔积液”。患者现仍有下腹隐痛不适，无肛门坠胀感， 无阴道流血，无头晕、乏力等不适。3 .入院查体：T 36. 6, P 88 次/min, R 22 次/min, BP 118/74mmHgo 一般情况好，腹部轻压痛、无明显反跳痛，妇科检查：外阴发育正常， 阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正常。宫颈肥大。宫体前位，稍大 于正常，形态饱满，双侧附件区增厚，有压痛。4 .辅助检查：妇科B超（2014-07-01本院）子宫体积约8. 6cmX4. 9cm X7. 1cm,肌层回声欠均匀，于子宫后壁肌层探及一大小约0. 9cmX0. 8cm 的低回声结节，内膜厚约1. 7cm,居中，左侧卵巢显示不清，子宫左后 方探及一大小约8. 3cmX2. 9cmX4. 6cm的混合偏低回声包块，形态不规 那么，右侧卵巢显示清，右侧附件区未见明显异常。左右侧骼窝肠间、盆 腔可见片状液性暗区，深度分别约4. 3cm、3.4cm、2. 6cm,内透声可。 结论：1.左侧附件区混合会包块，宫外孕不除外，2.盆腹腔积液，3.子 宫内膜增厚，4.子宫肌瘤。初步诊断：1 .异位妊娠？2 .黄体囊肿破裂？拟诊讨论：诊断依据：患者青年女性，停经33天，持续性下腹痛3天；患者 既往月经规律，3天/30天，LMP： 2014-05-28,现停经33天。3天前无 明显诱因的出现下腹持续性疼痛不适，无腹泻、便秘，无恶心、呕吐， 无发热等其他不适，可忍受，未诊治。今日自测尿妊娠试验阳性，遂就 诊于我院，行妇科B超检查提示“左侧附件区混合回声包块，宫外孕不 除外，盆腹腔积液”。患者现仍有下腹隐痛不适，无肛门坠胀感，无阴 道流血，无头晕、乏力等不适；入院查体：T 36. 6, P 88次/min, R 22次/min, BP 118/74mmHgo 一般情况好，腹部轻压痛、无明显反跳 痛，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正 常。宫颈肥大。宫体前位，稍大于正常，形态饱满，双侧附件区增厚， 有压痛；妇科B超（2014-07-01本院）结论：1.左侧附件区混合会 包块，宫外孕不除外，2.盆腹腔积液，3.子宫内膜增厚，4.子宫肌瘤。鉴别诊断：1.异位妊娠：患者青年女性，有停经史，检测尿妊娠试验阳 性，B超检查提示附件区包块，不排除该病可能。2.卵巢黄体囊肿破裂: 患者停经后腹痛腹痛不适，行B超检查提示附件区混合回声包块，伴盆 腹腔积液，不排除卵巢黄体囊肿伴破裂出血可能。诊疗计划：1 . n级护理，普通饮食。2 .完善必要的辅助检查（急查血常规、凝血四项，检测肝肾功、大小便 常规、心电图等）。3 .进行第一次医患沟通，完成入院记录，全面了解患者病情、患者和其 家属意愿。4 .向上级医师汇报病情，必要时急症手术。以上诊断及治疗计划已向患者及其家属讲清，其表示理解，同意诊疗计 划。2014-07-01 14:00 主任医师查房记录患者入院后一般情况好，轻微下腹肿痛，无恶心、呕吐，无头晕、乏力 不适。查体：体温、血压平稳。腹软，轻压痛，无明显反跳痛。入院后 检测血清B -HCG结果为1656mIu/mLo主任医师查房：患者青年女性, 既往月经规律，现停经33天，腹痛3天，行妇科B超检查提示左侧附 件区混合回声包块，检测血清B-HCG升高，根据患者病史、体征及辅 助检查结果，考虑可能的诊断有：1.异位妊娠；2.卵巢黄体囊肿破裂。 患者附件区包块体积较大，伴盆腹腔积液，考虑内出血可能性大，有急 症手术治疗指征，建议行腹腔镜探查术。腹腔镜手术可明确异位妊娠病 灶位置，并予以去除，患者青年女性，无再次生育要求，假设术中明确诊 断为左侧输卵管妊娠，那么行患侧输卵管切除术。术中探查子宫及对侧附 件，如有异常一并处理。假设腹腔镜探查左侧附件区包块为卵巢黄体囊肿 出血，那么行卵巢止血术。假设卵巢组织破坏严重，无保存价值，那么行患侧 附件切除术。详细向患者及家属交待病情及处理方案，其表示理解并配 合治疗。积极做好术前准备，尽快行手术治疗。术中一并行清宫术，排 除宫内早孕合并卵巢黄体囊肿破裂可能。2014-07-01 14:30 术前小结简要病情：患者，女，38岁，因“停经33天，持续性下腹痛3天” 于2014年7月1日入院。患者青年女性，既往月经规律，3天/30天，LMP： 2014-05-28,现停经 33天。3天前无明显诱因的出现下腹持续性疼痛不适，无腹泻、便秘， 无恶心、呕吐，无发热等其他不适，可忍受，未诊治。今日自测尿妊娠 试验阳性，遂就诊于我院，行妇科B超检查提示“左侧附件区混合回声 包块，宫外孕不除外，盆腹腔积液”。患者现仍有下腹隐痛不适，无肛 门坠胀感，无阴道流血，无头晕、乏力等不适。入院查体：T 36. 6, P 88次/min, R 22次/min, BP 118/74mmHgo 一般情况好，腹部轻压痛、 无明显反跳痛，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通 畅，黏膜正常。宫颈肥大。宫体前位，稍大于正常，形态饱满，双侧附 件区增厚，有压痛。妇科B超（2014-07-01本院）1.左侧附件区混合 会包块，宫外孕不除外，2.盆腹腔积液，3.子宫内膜增厚，4.子宫肌瘤。术前诊断：1.异位妊娠？ 2.卵巢黄体囊肿破裂?手术指征：异位妊娠诊断基本明确，B超提示附件区巨大包块，并有盆 腹腔积液，不排除内出血可能，目前无手术绝对禁忌症。拟施手术名称和方式：腹腔镜探查术+清宫术拟施麻醉方式：气管插管全麻考前须知：做好术前准备。术中电凝止血时防止过度损伤正常输卵管 及卵巢组织，别离粘连时注意解剖关系，防止误伤临近组织器官，仔细 止血。术后根据手术情况给予相应处理。手术者术前查看患者情况：综合患者病史及相关检查，异位妊娠诊断 基本明确，不排除卵巢黄体囊肿破裂内出血可能，有腹腔镜急症探查指 征，明确诊断，并予以治疗，目前无手术绝对禁忌症。手术记录科室：妇科1组住院号：患者姓名： 性别：女 年龄:38岁病室:妇科1组 床号:07手术日期：2014-07-01 手术时间：2014-07-01 15:10术前诊断:异位妊娠？卵巢黄体囊肿破裂?术中诊断:左侧输卵管妊娠 手术名称:腹腔镜下左侧输卵管切除术+清宫术 麻醉方法:气管插管全 麻手术指导者： 手术者：手术经过、术中发现的情况及处理：麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒手术区域皮肤，铺无菌巾、单。窥器暴露宫颈,见宫颈光滑，子宫前位,约2个月妊娠大小,探宫腔12cm, 负压下吸管刮宫数周，吸出血块及蜕膜组织约20g,内未见明显绒毛组 织。于脐轮上缘尖刀弧型切开皮肤1cm,气腹针穿刺腹壁，二氧化碳充气形 成气腹，Trocar穿刺腹壁，穿刺顺利，置腹腔镜。于左、右下腹部及脐 左旁分别斜行切开皮肤约0. 5cm、0.5cm、0. 5cm, Trocar穿刺成功。术 中探查：盆腹腔内可见少量积血，清理局部积血，见子宫形态饱满，前 位，约2个月妊娠大小。左侧输卵管增粗、瘀血，约4cm义3cmX3cm, 外表未见破口及出血，伞端可见直径约3cm的积血块。右侧输卵管及双 侧卵巢外观未见明显异常。根据探查情况及术前协议决定行左侧输卵管 切除术。进一步清理盆腔内积血，暴露左侧输卵管，沿输卵管系膜并靠近输卵管, 自输卵管伞端至峡部依次电凝、切除左侧输卵管，双极电凝创面止血。