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2022YIIN道分娩宫缩乏力性产后出血的早期识别及处理(全文)摘要：子宫收缩乏力是最常见的产后出血原因，常用高危预警指标包括： 出血量、失血速度、生命体征、休克指数以及纤维蛋白原水平，基于预警 指标应提前做好预案，抢救措施一定要表达"主动性"，早期干预才能避 免不良后果发生。关键词：阴道分娩；子宫收缩乏力；产后出血；预警；侵入性方法子宫收缩乏力是常见的产后出血(postpartum hemorrhage , PPH )的 原因之一，其他危险因素包括胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍，这 些原因可同时存在、相互作用、互为因果I正常情况下，在胎儿娩出 后，胎盘从子宫剥离，子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小，血 窦关闭。而当子宫收缩乏力时，胎盘剥离血窦无法关闭，将引起产后出血。01、高危预警在分娩过程中，如果存在影响子宫肌收缩和缩复作用的因素，将会引起子 宫收缩乏力性产后出血。研究说明，大局部产后出血是可以预防的，根据 以下高危预警指标，可有效识别产后出血的发生。1.1 出血量 出血量是衡量PPH严重程度最简单直观的数据，一般认为 出血量越大，病情越严重，所以精确地计算出血量极其重要2 1目测法 根据国内外PPH诊疗指南，对医护人员进行知识和技能培训，制定出简 单易行的管理标准，以防延误诊断和转诊。应根据医疗机构的救治能力建 立系统的分级诊疗网络和转诊路径，并优化孕产妇PPH的管理模式以改 善母儿结局。随着医院救治水平和医疗技术的不断提升，在保证患者生命平安的前提下, 联合应用各种止血措施，可提高PPH子宫保存的比例。其次，失血速度 也是反映PPH严重程度及保存子宫能否成功的重要指标4,12 ,当患 者失血过多过快时，可适当放宽子宫切除的指征。总之，发生难治性PPH 时，应及时采取各种干预方法，既要保证孕产妇的生命平安，又要尽可能 地保存子宫，在各种保守治疗无效的情况下，应当及时果断地切除子宫， 但是需注意子宫切除术并不是所有保守方法失败后的最终选择。在临床上的应用最常见，但是这种方法依赖于评估者的经验，往往带有一 定的主观因素，准确度并不高；称重法是通过收集产妇丧失的血液重量来 计算出血量，虽然比拟准确，但是存在收集不及时、不完全的问题，而且 可能混有羊水等液体；Hb测定法：通常认为，Hb每降低10g/L ,约等于 丧失400500mL血液，但由于血液浓缩，Hb水平常不能准确反映实际 出血量"木克指数（SI）法是通过计算心率与收缩压的比值来大致评估出 血情况。临床工作中应灵活应用以上方法，综合估算、实时监测出血量, 争取不延误PPH的救治时机3 1失血速度 失血速度是另一项反映PPH严重程度的重要指标，如果 每分钟失血量超过150mL或3h的出血量到达血容量的一半或24h的出 血量超过全身总血容量,提示出现了严重的PPH 4113生命体征 在PPH的早期阶段，由于孕产妇自身对出血有一定的代 偿能力，因此，常造成生命体征正常的假象，只有当失血到达血容量的 20% 25%时，机体逐渐转变为失代偿期,可出现低血容量休克的临床表 现，但此时的临床病症也不一定典型，心动过速可能是PPH的最早征兆， 低血压、恶心、呼吸困难、少尿和胸痛提示可能存在大出血引起的低血容 量。当失血量超过40%时，病情开展到严重阶段。1.4 休克指数 休克指数简称SI,计算公式为心率（次/min ） /收缩压（mmHg , I mmHg=0.133kPa ）,是反映血流动力学的临床指标之一。 一般认为，SI增大的程度与失血量呈正相关，但在失血代偿期，SI并不能 反映实际出血量。通常认为，当SI=0.5时，血容量正常；当SI > 1时失 血量为20%30%提示血容量减少;当SI> 1.5时失血量为30%50% , 为中度休克；当SI>2时失血量为> 50% 70% ,为重度休克。在临床工 作中，当SI接近0.9时，与死亡率增加有关，应该予以积极治疗5 1纤维蛋白原水平 纤维蛋白原的主要作用是促进凝血，在发生PPH 时，纤维蛋白原被快速消耗，凝血功能障碍者无法形成有效的止血，这类 患者体内的纤维蛋白原水平偏低。有研究发现，PPH孕妇的纤维蛋白原水 平明显低于正常对照组，提示可通过测量纤维蛋白原水平预测PPH的发 生602、早识别早处理产前处理 通过全面系统的围产保健，可以有效防止PPH的发生。 需要注意的是，几乎所有产妇均有发生PPH的风险，但是如合并以下临 床情况，例如全身状况不佳（贫血、高血压、低蛋白血症、脱水）、子宫 高张（巨大儿、羊水过多、双胎' 绒毛膜羊膜炎等需高度警惕PPH。针 对高危人群，应提前把好"产检关口":贫血者需明确病因，并予以纠正 贫血治疗；高血压者需规范降压治疗并做好日常血压监测；妊娠期糖尿病 患者需注意科学控制血糖防止巨大儿、羊水过多等并发症。评估患者的PPH危险因素，对患者进行风险分层（PPH低危、中危和高 危），可识别出多达85%有PPH风险的孕妇,阴性预测值98%。PPH 低危的判定因素包括：既往无子宫切口、单胎妊娠、既往阴道分娩次数W 4次、无出血性疾病、无 叩H病史；PPH中危的风险因素包括：既 往接受过剖宫产或子宫手术、多胎妊娠、既往阴道分娩次数 4次，绒毛 膜羊膜炎、PPH病史、大的子宫肌瘤、死胎、估计胎儿体重 4000g ,病 态肥胖症（体重指数 40 ）; PPH高危的风险因素包括：前置胎盘或低置 胎盘、怀疑侵入性胎盘谱系疾病、血红蛋白 100mg/L和其他危险因素、 血小板计数100xl09/L、入院时有活动性出血、有凝血病71 建立分级诊疗的体系，根据既往报道的PPH模型进行分析，明确高危因 素及权重，确定评分，确定风险等级及对应的诊疗分级。建议完善PPH 孕产妇的临床信息资料库，收集基本临床资料和本次分娩的相关信息；应 用病例对照研究方法进行单因素及logistic多因素分析确定PPH的高危 因素，构建风险预测的评分模型。2.1 产时处理 缓解疏导孕妇分娩时的紧张情绪，仔细监测产程进展， 有效预防产程时间延长。个体化、整体化观察第一产程，正确处理第二产 程、积极处理第三产程，防止因宫缩乏力导致的PPH0产程管理 在产程管理中，应加强对第一产程的监测，关注宫缩 的强度、频率和持续时间，防止因潜伏期过度延长导致产程时间增加，进 而引起PPH的发生8-9 L将产程管理看做是一个整体，即各产程不是 各个独立的过程，而是一个互相关联的整体。分娩过程不必过于严格地遵 循规定的产程时长进行，对于经阴道分娩的孕妇，在充分评估产程进展的 情况下，适当增加产程时长，但是应警惕后续第二产程延长造成的风险, 及时处理。2.1.1 PPH的药物治疗 缩宫素是预防和治疗PPH的一线药物，应在胎 儿前肩娩出后（即第三产程启动时）即刻使用。指南推荐4 ,在第三产 程中应预防性应用缩宫素静脉滴注或肌注10U （ I a级证据X预防性使 用缩宫素有利于降低PPH的发生率，因此，强烈建议在第三产程预防性 应用缩宫素10-11 L推荐使用长效的卡贝缩宫素，假设缩宫素缺乏，也可 选择使用麦角新碱，但禁用于妊娠期高血压疾病的产妇。在缩宫素预防无 效及麦角新碱禁用时，应在Wmin内使用更强效的宫缩抑制剂，如卡前 列腺素，首选肌内注射。估计失血量大于1500mL时，应在分娩后3h内 给予氨甲环酸辅助治疗，减少纤溶酶对纤维蛋白的溶解，稳定子宫血管内 的血凝块，降低PPH导致的病死率。2.1.2 不推荐常规预防性按摩子宫 按摩子宫有助于刺激内源性前列腺 素加强子宫收缩，但2013年WHO指南并不推荐常规行子宫按摩,因为 操作不当可能会增加患者的不适感。一项随机对照试验（RCT ）研究说明, 胎盘娩出后常规子宫按摩30min并不能减少PPH出血量12 I在预防 性使用缩宫素后，不推荐持续子宫按摩来预防PPH。但在没有得到其他适 当治疗之前，子宫按摩可以作为一种暂时性措施缓解因子宫收缩乏力引起 的PPH ,助产者可通过手动探查子宫，清除滞留组织或血凝块，产后顺势 触摸宫底，可以了解子宫收缩情况，一旦子宫收缩欠佳，及时给予按摩。2.2 产后处理 PPH多发生在产后2h内，在2014年产后出血预防 与处理指南中，强调对于有PPH高危因素者，观察时间可以延长至产 后4h 4 在PPH高危时期，应该密切监测生命体征，观察子宫收缩情 况，适当按压子宫，防止宫腔大量积血，定时称重记录产妇出血情况12 , 同时鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吮吸以刺激子宫收缩。PPH 的随访内容包括贫血（头晕、易疲劳等）的评估、呼吸急促、胸痛或哺乳 问题，局部患者在创伤性分娩后可能经历急性创伤后应激障碍。2.3 患者血液管理（patient blood management, PBM ） PBM 是 基于循证医学的证据，通过多学科联合的方式，减少失血和不必要的输血、 优化治疗方案、降低输血相关风险，可以最大程度的改善患者的预后。2022 年版产后出血患者血液管理专家共识13 强调按照2013年WHO 制定的PPH防治流程，在规范化处理PPH的基础上，优先管理血小板和 凝血因子的功能和数量，提出了实施大量输血程序的方法，可供产科医师 参考，并在临床工作中结合实际出血情况进行血液管理。通常在估计失血 量超过1500mL或者血流动力学发生明显改变时开始输血。2.4 多学科协作诊治PPH对于一些难治性PPH的孕产妇，常规措施 无法取得理想的止血效果，需尽早进行多学科协作诊治（multidisciplinary teamwork ,MDT ）0医院应常规设立PPH抢救小组，该小组一般由产科、 手术室、新生儿科、输血科、麻醉科、ICU等科室组成。分娩前进行MDT 会诊，制定诊疗预案，分娩中一旦发生PPH，抢救小组成员立即到位，协 作抢救。产科医师应对PPH孕产妇的高危因素进行分析，建立危机意识， 随时准备好急救物品，记录特定药物的相关禁忌证（如哮喘、高血压）， 及时采取措施止血，通常应由经验丰富的医务人员进行手术，手术室应做 好应急预案，建立急诊患者绿色通道，麻醉科负责建立静脉给药、管理患 者的生命体征，在麻醉药物的选择上应考虑药物对子宫收缩力的影响,ICU 和新生儿科充分评估母儿的情况，输血科及时备好血液制品，保障充足的 血源，密切监测实验室指标。03、及时果断采取侵入性方法止血救治难治性产后出血（intractable postpartum hemorrhage , IPH ）是指经 过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、 介入治疗甚至切除子宫的严重PPH。目前，经阴道分娩IPH的治疗方法主 要包括宫腔填塞（纱布、球囊等）、经导管动脉栓塞术，假设效果不佳，应 及时果断地选择子宫切除术。3.1 宫腔填塞术 宫腔纱条填塞是传统的宫腔填塞技术，但可能因填塞 留有死腔而导致隐匿性宫腔积血延误抢救时机。鉴于宫腔球囊填塞有效率 高，操作简便，技术要求低，侵入程度低，目前，自然分娩中宫腔球囊填 塞已逐步取代宫腔纱条填塞术。急诊情况下如无法获得宫腔止血球囊，可 利用条件自制不同类型的宫腔水囊，例如Foley尿管水囊，Rusch水囊, 避孕套自制水囊及无菌手套自制水囊。多国妇产科医师协会指南推荐：一旦发生以宫缩乏力为主的出血，且在子 宫按摩、使用宫缩剂后仍不能有效止血时，早期使用宫腔球囊填塞是一线 外科手术止血法14-15 1周燕等16 学者认为，阴道分娩发生宫缩 乏力性PPH需要止血囊填塞时，无论产时还是产后观察期间，放置前出 血量不超过800mL或休克指数 1时，可以减少产后输血。该研究还发 现,宫腔止血囊填塞止血用于宫缩乏力性PPH的总体成功率为96.6% 16 1使用Bakri球囊填塞的主要适应证是PPH , Vintejoux等17 研究发现,Bakri球囊填塞治疗失血量 1000mL时成功率为100%。当 放置Bakri球囊后的引流量大于500mL时，考虑止血失败，应及时采用 其他治疗方法18 L应当注意，球囊放置后仍需严密观察，如发现引流 管内无出血，应警惕宫腔积血块堵塞引流管孔造成了不出血的假象，建议 用生理盐水定时冲洗引流管使其通畅。3.2 经导管动脉栓塞术 经导管动脉栓塞术是一种人工栓塞血管的介入 手术，通过在子宫/器内动脉内注入栓塞剂阻断子宫血流，以期到达控制出 血的目的。其治疗PPH成功率约90% ,可防止开腹手术,对患者创伤较 小。罗方媛等19 的研究结果显示，对于出血量较大、病情较重的产妇， 可以使用器内动脉或子宫动脉栓塞介入治疗PPH。目前报道的介入治疗的 指征：PPH超过1000mL ,经积极的非手术治疗仍有出血的可能性；晚期 叩H 1次就达500 mL ,经积极的非手术治疗仍有出血倾向者20-211子宫切除术 近年来，随着对PPH诊治水平的提高，相较于其他 PPH的原因，宫缩乏力性PPH较易及时发现并适当处理。通过各种保守 治疗手段的多样化应用，配合宫缩剂、输血治疗以及多学科之间的联合管 理等，大多数出血都能得到有效控制，这大大减少了因宫缩乏力性PPH 导致的子宫切除。美国一项研究统计了 5 388 486例孕妇的分娩资料，显 示导致切除子宫的主要病因是胎盘因素22 L余竹平等23 总结本单 位产科12年间诊治的152例难治性PPH患者的临床资料研究发现虽然 宫缩乏力在难治性PPH中占较高比例，但宫缩乏力导致子宫切除的比例 并不高，大多数宫缩乏力都能通过宫缩剂联合各种保守性手术得以控制, 导致子宫切除的病因依次为胎盘因素、凝血功能障碍、子宫破裂和宫缩乏 力。发生宫缩乏力性PPH时，应采用多种方式积极干预，掌握好子宫切除的 适应证，尽可能保存子宫。可以根据PPH量的多少，判断是否行子宫切 除术，但出血量不是唯一的决定性因素。是否切除子宫还要结合医院的救 治水平、血源情况、患者的生命体征来作出判定。在综合实力较强的医院， 如果血源比拟充足，在患者情况允许的情况下，使用各种止血方法无效时 可考虑行子宫切除；而在一般的基层医院，尤其在面临血源短缺或患者血 型稀有时，应提前做好子宫切除的准备工作，防止不良结局的发生。建议