特发性膜性肾病的诊疗规范.docx
特发性膜性肾病的诊疗规范特发性膜性肾病(IMN)是成人肾病综合征最常见的病理类型之一，好 发于40岁以上男性，男女之比为2:1。其特征性病理改变是免疫复合 物沿基底膜上皮下沉积，基底膜增厚、“钉突”形成。临床多表现为 大量蛋白尿和肾病综合征，局部患者可伴有镜下血尿、高血压。IMN 病因和发病机制尚不清楚，中性内切肽酶和抗M型磷脂酶A2受体抗 体可能与发病有关，建议诊断IMN前排除各类继发性因素。1 临床表现IMN好发于成年人，尤其是中老年男性，70%-80%的IMN表现 为肾病综合征，仅10%-20%的患者24h尿蛋白定量V2g；局部可有镜 下血尿、高血压；少于10%的患者伴有肾功能受损。IMN具有高凝 倾向，血栓及栓塞并发症远高于其他肾小球疾病，常见下肢深静脉血 栓、肾静脉血栓及肺栓塞，发生率高达30%60%。当临床出现双下 肢水肿不对称、胸闷、咯血、气促、腰痛、肉眼血尿、不明原因急性 肾衰竭等表现时，应考虑血栓栓塞并发症并行积极检查及治疗。 2病理光镜：其特征性病变为肾小球周边血管祎弥漫、均匀增厚，上皮 侧可见“钉突”形成。免疫荧光：可见IgG、C3沿毛细血管伴呈颗粒 状弥漫沉积。电镜是诊断膜性肾病最直接、最重要的手段，可见基底 膜增厚，上皮侧电子致密物沉积。IMN根据病变轻重分为I、n、山、 IV期。I期：光镜下，肾小球基底膜上皮细胞下难以见到“钉突”，光 镜下容易漏诊，需免疫荧光或电镜帮助诊断。n期：光镜下，肾小球基底膜可见“钉突”；免疫荧光可见沿肾 小球基底膜广泛的颗粒状沉积；电镜下上皮侧电子致密物更加明显， 其间可见“钉突”。in期：光镜下，肾小球毛细血管腔阻塞，肾小球基底膜上“钉突” 连成片；免疫荧光可见大量免疫复合物沿肾小球基底膜粗颗粒状沉积; 电镜下致密物界限不清，破坏了肾小球基底膜致密层的完整性。IV期：光镜下，肾小球基底膜呈“链条状”或“串珠状”，肾小球 局灶节段性硬化，肾小管萎缩及间质纤维化等；免疫荧光示肾小球基 底膜上免疫沉积物呈不规那么分布，其荧光强度减弱；电镜下肾小球基 底膜显著增厚，致密物包含在基底膜中难以识别，并被逐渐吸收，出 现电子透亮区。3诊断要点和鉴别诊断根据临床表现、实验室检查并依赖肾活检确诊膜性肾病。通过详 细询问病史、仔细体格检查、详细实验室检查排除继发性膜性肾病如： 自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮）、感染（乙型和丙型肝炎病毒、梅毒 等）、恶性肿瘤（肺、结肠、胃、乳腺等）、中毒（如重金属）和某些药物 （青霉胺或金制剂等）、家族遗传性和代谢性疾病等。肾功能急进恶化建议重复肾活检，肾功能急进恶化定义为非大量 蛋白尿（15g/d）情况下12月内血肌肝翻倍。4治疗原那么建议进行IMN风险评估，根据评估结果决定治疗方案（保守治疗 和激素联合免疫抑制剂治疗）O肾脏病进展风险评估：建议根据蛋白尿程度和肾功能进行IMN风险评估。24h尿蛋白 4g持续6个月以上，肾功能正常为低度危险；8g24h尿蛋白4g持 续6个月且肾功能正常为中度危险；24h尿蛋白8g持续6个月或肾 功能异常为高度危险。建议根据危险程度不同采取相应的治疗方案：对于低度危险患者 建议保守治疗为主，以血管紧张素转换酶抑制剂（ACED或血管紧张素 受体拮抗剂（ARB）为基础，控制血压、控制蛋白尿、保护肾功能，给 予低盐低脂饮食、调节血脂、抗凝等对症支持治疗；对于中度危险患 者，建议先给予针对低度危险相同的对症支持治疗，观察36月， 假设肾病综合征持续并加重，或出现预后不良的因素，那么给予糖皮质激 素联合免疫抑制剂治疗；对于高度危险患者，建议糖皮质激素联合免 疫抑制剂治疗。局部中度危险患者可根据实际情况立即采取针对高度 危险患者的治疗措施。4.1 保守支持治疗针对低度危险和中度危险患者，可首先采用以下治疗方案：除蛋白尿治疗：建议选用ACEI ARB,从小剂量开始逐渐增 至患者能耐受的最大剂量，使24小时尿蛋白vlg；(2)控制血压：可选用ACEI、ARB、钙离子拮抗剂(CCB)、a、3受 体阻滞剂等。当24小时蛋白尿vlg时，降压靶目标为W130/80mmHg； 当24小时蛋白尿lg时，降压靶目标为0125/75mmHg；(3)调节血脂：可选用降胆固醇和甘油三酯类药物；(4)利尿治疗：浮肿明显可小剂量使用利尿剂；(5)抗凝治疗：低分子肝素(血浆白蛋白25g/l)或抗血小板黏附或 华法令抗凝治疗；(6)中医药治疗：可选用一种中成药物治疗；饮食控制：参照慢性肾脏病饮食控制原那么；(8)其他。4.2 糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗对于中度危险患者观察36月后，假设肾病综合征持续并加重， 或出现预后不良的因素，那么给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗；对 于高度危险患者，建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗时，建议给予骨化三醇和钙剂预 防骨质疏松、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂保护胃粘膜、控制血压、 降尿蛋白、调节血脂、抗凝治疗、利尿、中医药、饮食控制等。使用 钙调磷酸酶抑制(CND剂应同时给予钙离子拮抗剂对抗其毒副作用。4.2.1 一线药物治疗方案:4.2.1.1 IMN初次治疗：建议交替使用口服/静脉糖皮质激素+静脉烷化剂（环磷酰胺）治 疗，环抱霉素A（CsA）和他克莫司（Tacrolimus, FK506）亦可考虑在初次 治疗中使用，且适用于不能耐受烷化剂或有禁忌症的患者。建议至少 治疗6个月，6个月后未缓解那么停用；6个月后能完全或局部缓解可 继续使用。48周后减至初始剂量的50%,总疗程至少12个月，治 疗期间及肾功能恶化时（血肌酊升高20%）需定期监测CNI血药浓度。糖皮质激素+环磷酰胺方案：泼尼松：年龄65岁，lmg/kg /日（初始剂量），上限60mg/ E| ;年龄65岁，0.5mg/kg/日（初始 剂量）。如肾病综合征缓解，原方案治疗继续2周后激素减量；假设肾病 综合征未缓解，继续原方案治疗3月后激素减为日 ,年龄65岁）；再治疗3月如无效那么中止该方案； 每月静脉滴注环磷酰胺月），每1月一次，总剂量8- 10克；糖皮质激素+钙调磷酸酶抑制剂方案：1）、糖皮质激素+CsA方案（疗程12月）泼尼松0.5mg/kg/日（初始剂量），如肾病综合征缓解，原方案 治疗继续2周后激素减量，假设肾病综合征不缓解，继续原方案治疗3 月后减为日；再治疗3月后如无效那么中止治疗； CsA: 3.5-5mg/kg/日，分二次口服，监测CsA谷、峰浓度，谷浓度 125-175ng/ml,峰浓度400-600ng/ml;监测肾功能。2）、糖皮质激素+FK506方案（疗程12月）泼尼松0.5mg/kg/日（初始剂量），如肾病综合征缓解，原方案 治疗继续2周后激素减量，假设肾病综合征不缓解，继续原方案治疗3 月后减为0.3-0.4 mg/kg/日；再治疗3月后如无效那么中止治疗； FK506: 日（初始剂 量），监测 FK506 浓度在 51 Ong /ml范围内，假设肾病综合征缓解，足量使用3月后FK506减Img/ 日；继续使用3月后FK506再减Img/月;根据缓解情况逐渐减量; 监测肾功能、血糖、血脂。4.2.1.2 IMN复发治疗：对于复发的患者，建议使用初次治疗中诱导 缓解的相同药物；但亦可根据实际情况直接换用其他一线治疗方案。 二线药物治疗方案：不推荐单用激素作为IMN初次治疗药物；不建议使用骁悉、 Rituximab> ACTH、来氟米特、硫喳喋咻及其他新型免疫抑制剂作为 IMN初次治疗药物,但对于烷化剂和CNI有禁忌症或抵抗时可使用。 5自然病程IMN具有自发缓解倾向。影响IMN预后的因素包括：初次肾活检间质病变程度、肾功能 不全程度和持续大量蛋白尿、高血压，这些危险因素常影响患者肾脏 的长期预后。
