医院急诊科管理制度.docx

急诊病历管理制度急诊病历是门诊医疗工作的原始记录，急诊病历要求用蓝黑墨水书写，力求 通顺、完整、简练、准确，字迹清楚，医师要签全名。严禁任何人涂改、伪造、 隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。1、记录简明扼要。急诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍 贯、工作单位或家庭地址等内容应填写清楚。2、对首诊病员，接诊医师应书写以下内容：主诉、现病史、药物过敏史（包 括病历封面）、相关过去史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断 及治疗、处理意见等，医师签名。对复诊病员视需要书写相关内容。3、对间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求一般应与初诊 病员相同。每次诊察均应填写日期，急诊病历应加填时间（24小时制，写至时、分）。4、留观病历超过24小时的要记录上级医生查房意见，抢救病人要及时书写 抢救记录，留观超过72小时的要有超时原因分析，并有科主任查房记录。若要 请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写 住院原因或转诊摘要。5、如需请求他科会诊，应将请求会诊目的及其本科初步意见在病历上填写 清楚。急诊病员需要住院检查治疗时，由医师开具入院证，按要求办理入院手续。6、非本科工作人员，病人及家属等未经医院许可不得翻阅或抄袭病历内所 有内容，不得将病历外借。7、因科研、教学需要查阅病历的，需经医教部同意后查阅。阅后应当立即 归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。8、如遇医疗纠纷，病人要求复印或封存病历时，应按医院有关规定妥善处 理。急诊疾病（病假）证明管理制度1、凡需出具诊断证明者，应仔细检查，并获得一定医学依据，方可开具。 急诊医务人员不得单纯凭患者主诉而不以医学检查为依据，或因人情关系利用职 权滥开诊断证明书，更不允许出具假证明。2、急诊所开具的疾病证明应有建议或处理意见,不应仅单纯书写诊断名称。3、对诊断难度大或诊断有分歧的疾病，不得在确诊前出具诊断证明，不能 为同一病员出具双份诊断证明。4、属于交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，其诊断证明一律由主治医 师以上的医生签字，方可盖章。5、凡涉及工伤患者的休假证明，必须由我院具有劳动鉴定资格的相关专业 的专家出具。非工伤急诊患者休假连续累计超过1个月者，必须由急诊科主任开 具。6、急诊病假证明时间，应根据疾病性质决定，最长不应超过半个月，一般 应控制在一周内。7、急诊科所开具的疾病证明1周内在门诊部导医处盖章，超过1周在医教 部审核盖章，住院病员不得到急诊部开具疾病证明，急诊病员不得到病区开具 疾病证明。8、对过期的疾病证明或先休息后补的疾病证明一律不予盖章，特殊情况由 医教部酌情处理，凡有疑问的诊断证明要核实、查对患者及其病案。9、凡利用工作之便，开具假诊断书者，严肃查处；造成重大后果者，科室 视其情节、责任予以相应处理。10、每本疾病证明书用完后，其存根应由急诊科保存备查。急诊首诊负责制度1、凡第一次接诊患者的科室或医师为首诊科室或首诊医师。首诊医师对患 者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理， 并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明 确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。对急、 危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。首诊医师发现涉及他科的 或确系他科诊治范围的病人时，应在询问病史，进行体检的同时写好病历，并进 行必要的紧急处置，然后才能请有关科室会诊或转科。3、凡遇多发伤或诊断未明的病人，首诊医师应承担主要诊治责任，并请有 关科室会诊。如病人确需转科，且病情允许时，由首诊医师负责联系安排。如需 转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向医教部汇报，落实好接收医院后方可转 院。首诊科室医师应填好转诊单，并由医护人员陪送，以免途中发生意外。转院 一定要掌握好指征，只有在本院无诊治条件或病情急需住院,而本院又无床位时, 若病情允许，才可考虑转院。4、平诊病人就诊，如首诊医师发现不是本科疾病，接诊医师应在询问病史， 进行体检的同时写好病历，将挂号票交还病人并介绍到相应科室，不重新挂号。突发事件处理制度1、紧急抢救流程24小时开通急救绿色通道；急危重症：抢救室抢救病情稳定后转ICU、专科病房等创伤外科：严重多发伤急诊手术室，手术后ICU、专科病房；一般急诊：处理后专科病房，观察室；2、发生紧急突发事件应急反应；急诊值班医师、护士应立即向医院总值班、 医教部以及急诊科主任汇报，必要时直接向分管院长汇报，抢救工作按原医院规 定以及急诊工作制度执行，急诊科主任负责二线值班会诊抢救。急诊科的抢救工 作服从医教部以及医院抢救小组的领导。3、急诊抢救人员常规组成：内、外、妇、儿科、五官、口腔、手术室值班 医师、急诊科值班护士组成。急诊科应准备好急救药品，抢救器械。4、做好相关记录工作及事后总结工作。急诊科预检分诊制度为规范本院急诊科预检、分诊工作，有效落实急救措施，制定预检分诊制度。1、急诊设置预检分诊处，来诊者首先到预检分诊处检诊，分一般急诊、危 重病急诊、传染病急诊，控制急诊范围，确保对急、危、重症病人的及时治疗和 抢救，急诊科负责做好伤、病员急诊预检分诊工作，维护急诊工作秩序。发现有 关突发公共卫生疾病、传染病病人，按传染病防治法、医院感染相关规定及相关 工作流程处理。2、对急诊病员要热情、主动、关心、体贴，按照轻、重、缓、急安排就诊， 并做好解释及安抚工作，争取病人及家属的支持、配合，赢得抢救工作的主动性。 各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人病史，结合病人的主诉、病史、 症状和体征等对来诊的病人进行疾病的检查处置。3、预检中对情况把握不准或有困难时，应向医师请教。对成批伤病员急诊 时，在仔细做好分诊工作的同时，要迅速将情况报告急诊科主任及护士长，由科 主任及相关领导组织抢救。4、对疑有涉及刑事、民事纠纷的伤病员，在积极协调抢救的同时，及时向 科主任及医教部报告，以便及时采取相关措施。5、对成批伤病员及“三无”病人进行抢救时，医师、护士和后勤保卫科协 同做好病员的物品、证件清理及相关登记工作。急诊科会诊制度凡经医疗组讨论不能解决的疑难病例或遇紧急情况需要其他科室协助处理 时，均属会诊范畴。须按以下规定执行：1、邀请会诊后，会诊医生看病人时，应由经治医师在场陪同，介绍病人基本情况以及请会诊目的。2、急会诊：如由经治医师提出，由值班医师或护理人员电话通知，告知会 诊原因。重大紧急会诊任务由科主任安排人员参加。3、科内会诊：由经治医师提出，经科主任同意，召集本科有关医务人员参 加。4、科间急会诊时，一般由住院医生在10分钟内前往会诊，若住院医生正在 会诊或其他特殊情况，由科主任安排具有相应资格的医师前往，并作好会诊记录。急诊手术管理制度为了加强急诊手术的安全管理，确保急诊手术及时、顺畅的开展，根据卫生 部二级综合医院评审标准实施细则（2012版）的有关要求，制定本管理制度。1、目的：加强急诊手术的安全管理，确保急诊手术及时、顺畅的开展。2、适用范围：全院各科室。3、急诊手术的定义：1、一般急诊手术是指患者病情紧迫，经专科医师评估 后认为需要尽快手术，否则就有生命危险的手术；2、特急手术是指由于病情危 重危及生命而需要进行紧急抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝 脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。4、急诊手术权限：上班时间的急诊手术由科室主任（或副主任）或医教部 决定，非上班时间的急诊手术由当天值班最高级别医师决定，主管医师或接诊医 师应在病程记录中体现该授权。5、急诊手术流程：接诊医师发现患者有急诊手术指征时，上班时间应立即请示科室主任（或 副主任），非上班时间请示当天值班级别最高医师，必要时应请示科主任。决定手术后，立即电话通知手术室。尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。决定急诊手术后，主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手 术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者 因特殊原因（如昏迷或未成年等）又无家属在身边，应报医教部或总值班，并在 手术同意书中签署意见后进行。一般急诊手术由手术室安排人员到临床科室接患者，特急手术由临床科室 的医师、护士必要时还需麻醉医师共同护送到手术室。手术室负责急诊手术手术间的安排：一般急诊手术由手术室根据情况安排 接台，原则上由本科室接台，患者等待手术时间不得超过2小时;对于特急手术， 手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排，对不 服从手术室安排，拒不让手术间，造成的后果由该主刀医师承担全责。6、各科职责临床科室：负责评估患者病情、制定手术方案、签署手术同意书、做好相 关术前准备、实施手术；手术室：负责麻醉前访视、麻醉风险评估、手术间安排、实施麻醉、配合 手术；医技科室：为患者提供相关的检查并出具检查报告，保障急诊手术尤其特 急手术患者的临床用血；医教部：制定急诊手术相关管理规定、协调急诊手术过程中的突发事件、 监督急诊手术管理规定落实情况；医院感染办公室：负责对急诊手术的院感情况的监督管理；护理部：确保急诊手术所需的相关护理要求；药械科科：负责保障急诊手术所需的设备功能良好、药品充足；后勤保卫科：保障急诊手术的后勤需要（如水、电、气的供应等）；7、各科室主任为急诊手术安全的第一责任人，如因本科相关人员的工作疏忽、责任心不强等原因影响手术安全者，由科主任及当事人共同承担责任，视情 节及后果情况给予相应的处理。急诊患者身份识别制度患者身份识别是医护人员在对患者进行各项治疗、检查、转运时对患者的身 份进行查对确认，确保对正确的患者实施正确的诊疗护理活动。1、留观、抢救室、120接回患者必须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失 需补戴，确保腕带佩戴完好；病房患者同时必须使用床头卡。2、急诊患者统一使用就诊卡号进行管理，以就诊卡号和姓名作为急诊患者 身份识别方法。3、对同名患者应以急诊号、年龄、床号作为身份识别方法；对昏迷、语言 障碍等无法沟通的“三无”患者，应使用非语言识别方式，应核对患者的急诊号、 性别和床号，确保核对正确。4、在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患 者身份，至少同时使用两种患者身份识别方法，（禁止仅以房间号或床号作为识 别的依据）。5、在核对患者姓名时，请患者或家属陈述患者姓名；鼓励患者或家属参与 核对程序的所有阶段，表达对安全和潜在错误的关心以及询问对其治疗的正确性。6、腕带的使用规定腕带信息包括就诊科室、患者姓名、性别、年龄等内容。腕带的佩戴，男性佩戴于左手腕，女性佩戴于右手腕。医务人员在进行各种操作、检查、手术及接送病员时必须认真检查、核对 腕带信息，做到留观、入抢病人人人佩戴，准确无误。工作人员需向病人交待佩戴腕带的目的和意义。患者转床、转科或丢失后，由责任护士及时补齐；病人出（观、抢）时由 责任护士将腕带收回按照医疗垃圾归类处理。7、床头卡管理规定床头卡对患者的基本信息、特殊情况及工作人员姓名进行标识。床头卡标识患者的姓名、性别、床号、入院时间、疾病及住院医师、责任护士等。患者入抢救室时，责任护士要主动告知患者床头卡标识的内容及其作用; 希望患者有问题时及时与医师、护士联系，以便及时解决。入出急诊抢救室制度1、任何急危重症、生命体征不稳定者，或可能发生危及生命的急性事件者， 首诊医师和护士须将其立即送入抢救室，同时通知值班医师到诊组织指导紧急抢 救。重大抢救及群伤救治时，主班护士立即通知急诊科主任组织人力参加抢救工 作，并报告医教部或总值班协调抢救，必要时及时报告院领导，确保抢救工作顺 利进行。2、对抢救病人须在床旁交接班。3、参加抢救的医务人员，必须做到时间上分秒必争、诊断上准确及时、治 疗上果断无误，严格执行“三查七对”制度。4、病历记录（抢救记录）必须准确（时间精确到分）、字迹清晰，内容包括： 病史、体检、病情变化、抢救经过、参加抢救人员及技术职称、是否下达病重、 病危通知书，有无知情同意书及家属签字等。需要追记的内容，须在抢救工作结 束后立即补记，最迟不能超过6小时，并加以说明。抢救病人必须有特护记录。5、及时向家属交代病情变化及预后。6、建立医疗尸体解剖制度和相应适用内容，并完善谈话和签字告知项目。 积极避免相应纠纷和争议事项的发生。7、遇有病人暂时不能支付相应抢救所需的费用而又不能延误抢救时，须向 医院相应部门及领导汇报并按相关制度执行。8、抢救的病员病情平稳或死亡后，必须立即移出抢救室，以保证其他病员的抢救。入出观察室制度1、因病情需要，可在急诊科观察室短期观察治疗（包括病情复杂难以确诊， 需入院诊治而暂时无床又不能转出的病人）2、值班医师要及时、完整填写急诊病历卡，严密观察病情变化，及时下达 医嘱，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班并有记录。3、急诊观察室医生早、中、晚各查房一次，重症病人随时查看。主治以上 医师每日查房一次，根据病情变化及时调整诊疗计划。4、急诊观察室值班护士要随时主动巡视病人的病情、输液、给氧等情况。 发现病情变化，立即报告医师并做好应急抢救准备工作。5、加强基础护理，预防褥疮，肺炎等并发症的发生。6、临时留观的病人只允许一名家属陪伴（特殊情况除外）7、临时观察的病人超过72小时，应及时进行分流，必要时由医教部进行协调。