2022年年度不良事件报告总结2 .pdf

。精选资料，欢迎下载消化内科 2016 年护理不良事件成因分析年度总结一、2016 年护理不良事件汇总2016 年全年共发生护理不良事件11 例：无伤害事件6 例；轻度事件 5 例。护理不良事件发生类型事件类型列数比率跌倒1 9输液反应1 9管路事件1 9药物事件8 73合计11 100图 1由（图 1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其它不良事件包括输液反应、跌倒、管路事件等。按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严。精选资料，欢迎下载重影响了医疗护理安全。二、原因分析1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于 2CM。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 ZR2I3P4Y3N9文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 ZR2I3P4Y3N9文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 ZR2I3P4Y3N9文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 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ZR2I3P4Y3N9。精选资料，欢迎下载如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。三、整改措施 1、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。2、加强护理人员核心制度学习，严格执行医嘱查对制文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 ZR2I3P4Y3N9文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 ZR2I3P4Y3N9文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 ZR2I3P4Y3N9文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 ZR2I3P4Y3N9文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 ZR2I3P4Y3N9文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 ZR2I3P4Y3N9文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 ZR2I3P4Y3N9文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 ZR2I3P4Y3N9文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 ZR2I3P4Y3N9文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 ZR2I3P4Y3N9文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 ZR2I3P4Y3N9文档编码:CR9X10V4I10H8 HO9X6X2I9K3 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