临床医学基础病历.ppt

临床医学基础 南京医科大学第二附属医院 侯艳秋临床医学基础的内容 内科学基础内科学基础诊断学诊断学 外科学基础外科学基础外科总论外科总论 影像诊断学影像诊断学诊断学症状诊断（symptomatic diagnosis）体格检查（Physical examination）实验室检查(laboratory examination)影像诊断学 放射诊断 介入诊断 超声诊断临床思维方法与诊断步骤（一）调查研究，收集材料 真实性、系统性、完整性（二）规纳分析，形成印象（三）临床实践，明确诊断 病历及其重要性是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成的医疗工作记录。病历病历的重要性是对病人疾病的诊断、治疗、护理以及预后估计的重要依据。反映医院管理、医疗质量和业务水平。是临床教学、科研和信息管理的重要资料。法律依据，具有法律效力。法律依据，具有法律效力。病历组成入院记录入院记录 疑难、危重病例讨论疑难、危重病例讨论病程记录病程记录 各种同意书各种同意书转出、转入记录转出、转入记录 医患沟通记录医患沟通记录会诊记录会诊记录 护理记录护理记录手术记录手术记录 出院记录出院记录手术前小结与术后记录手术前小结与术后记录 死亡记录、讨论死亡记录、讨论 门诊病历门诊病历问诊 Inquiry问诊的五个基本要素静听（Audition）评价（Evaluation）询问（Inquiry）观察（Observation）理解（Understanding）问诊态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。诚恳而细致地听取病人的叙述。诚恳而细致地听取病人的叙述。根据病人不同文化程度，采用问诊语言。根据病人不同文化程度，采用问诊语言。避免暗示性提问，引导病人进入疾病。避免暗示性提问，引导病人进入疾病。避免用医学术语，如端坐呼吸，持续性腹痛等避免用医学术语，如端坐呼吸，持续性腹痛等（病历写作术语）。（病历写作术语）。让病人陈述，不随意打断，但需引导。让病人陈述，不随意打断，但需引导。危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。问诊判断各种资料的相关关系及其重要性。判断各种资料的相关关系及其重要性。询问出完整的病史资料，抓住重点，深入询问出完整的病史资料，抓住重点，深入 追询，尽量引证核实追询，尽量引证核实 观察病人的面容表情、姿势，注意体态语观察病人的面容表情、姿势，注意体态语 言。言。领会病人关注的问题，对疾病的看法及对领会病人关注的问题，对疾病的看法及对 诊断、治疗的期望等诊断、治疗的期望等入院记录入院记录姓名姓名 民族民族 年龄年龄 职业职业 性别性别 单位单位婚否婚否 住址住址籍贯籍贯 病史叙述者病史叙述者 入院日期入院日期 记录日期记录日期#入院记录主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾个人史个人史婚姻史婚姻史月经和生育史月经和生育史家族史家族史主诉(chief complaints)患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每一症状持续时间。要简明精练，除特殊情况一般不用诊断或检查结果代替症状。字数加标点控制在20字内。主诉右上腹痛半天。神志不清1小时。头昏1月，加重伴发热2天。现病史(history of present illness)起病情况：发病时间、缓急、可能的病因和诱因、前驱症状。主要症状特点：部位、性质、持续时间等。病情的发展与演变。伴随症状：特别是与主要症状的关系。与鉴别诊断有关的阴性资料。诊疗经过。现病史与现病有直接关系的病史。如存在两个以上不相关的疾病，现病史则可分段叙述。应客观记录，不能主观臆测。过去史（既往史）past history一般健康情况 曾患疾病，包括传染病（具体）外伤手术史（具体）预防接种史 药物或其他过敏史系统回顾过去史（既往史）系统回顾：（review of systems）呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统消化系统消化系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统血液系统血液系统内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢运动系统运动系统神经精神系统神经精神系统个人史（Personal history）出生、居留（特别是传染病流行地区及接触情况）职业、工作条件 生活习惯与嗜好 婚姻史 冶游史月经、生育史 足月分娩数早产数流产数存活数足月分娩数早产数流产数存活数 行经期天数行经期天数初潮年龄初潮年龄 末次月经时间（末次月经时间（Lmp)或绝经年龄或绝经年龄 月经周期天数月经周期天数家族史(family history)双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 有否有传染性疾病、遗传性疾病等 姓名姓名 民族民族 年龄年龄 职业职业 性别性别 住址住址 婚否婚否 病史叙述者病史叙述者 籍贯籍贯 入院日期入院日期 记录日期记录日期 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 包括系统回顾包括系统回顾 个人史个人史 包括婚姻史、月经和生育史包括婚姻史、月经和生育史 家族史家族史 体格检查体格检查 T:p:R:BP:初步诊断：初步诊断：签名签名主诉：咳嗽6周，加重伴咯血1周。现病史：患者6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳，咳少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为 “感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治。3周前咳嗽加重，持续时间延 长，痰变粘稠，并渐有发热、畏寒，午后明显，汗多但无夜间盗汗。在当地县医院门诊胸片示 左上肺炎，用青霉素静滴（量不详）1周无效。2周前咳嗽更频，咳大量黄浓痰，胸痛，发热亦渐升高伴气喘。一周前痰中带血，继有三日咯鲜红色血，每天约10-20ml，今来本院门诊拟“肺脓肿”可能收住入院。患病以来患者精神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄、量少。症状（symptom)症状学（symptomatology)广义的症状也包括体征症状（symptom）是病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变。体征（sign）是医师或其他人能客观检查到的异常改变。主要症状发热咳嗽、咯血呼吸困难、紫绀心悸、胸痛呕血、便血黄疸水肿意识障碍发热(fever)正常人体温：3637 口腔温度：36.337.2 腋窝体温：3637 肛门内体温：36.537.7发热 正常人的体温受体温调节中枢调控，使正常人的体温受体温调节中枢调控，使 产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内，当机体在对恒定的范围内，当机体在致热源致热源作用下作用下或各种原因引起或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍体温调节中枢的功能障碍时时,体温升高超过正常范围，称为发热。体温升高超过正常范围，称为发热。发热机制外源性致热源内源性致热源发热病因与分类感染性发热 各种病原微生物如病毒、细菌、寄生虫等非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：心肌梗塞;肿瘤 抗原抗体反应如风湿热、药物热、结缔组织病 内分泌代谢障碍：如甲亢 皮肤散热减少：如广泛性皮炎 体温调节中枢功能紊乱：脑出血、中暑发热的分度低热低热 37.338中等度热中等度热 38.139 高热高热 39.141 超高热超高热 41 以上以上发热的临床过程及特点（1）体温上升期 骤升型：体温几小时内达3940 或以 上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。发热的临床过程及特点（2）高热期 体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正 常，如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如肺炎。热型(fever type)发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。有稽留热、驰张热、间歇热、波状热、回规热及不规则热等。稽留热体温恒定地维持在3940 以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。稽留热驰张热体温常在体温常在39 以上以上 波动幅度大，波动幅度大，24小时内波动范围超过小时内波动范围超过2常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。脓性炎症等。驰张热间隙热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。间隙热咳嗽咳嗽 (cough )是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。咳嗽咳嗽 （1）咳嗽咳痰伴发热咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音咳嗽伴哮鸣音（支气管哮喘、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）(支扩、肺脓肿、肿瘤等)咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）是指喉及喉以下是指喉及喉以下呼吸道呼吸道任何部位的出血，任何部位的出血，经口排出者。经口排出者。咯血量小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml以内以内 中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：大量咯血：500ml或一次咯血或一次咯血300500ml 呼吸困难(dyspnea)患者自觉空气不足、呼吸费力患者自觉空气不足、呼吸费力 呼吸频率、深度、节率改变呼吸频率、深度、节率改变 张口呼吸张口呼吸 端坐呼吸端坐呼吸 紫绀紫绀(cyanosis)辅助呼吸肌参加活动辅助呼吸肌参加活动呼吸困难病因呼吸困难病因肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 血液病性呼吸困难血液病性呼吸困难紫绀(cyanosis)是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的现象。分类中心性紫绀：全身性的，皮肤温暖周围性紫绀：肢体末梢，皮肤发凉混合性紫绀：两者并存心悸与胸痛心悸(palpitation)是一种自觉心脏跳动的不舒适感。胸痛(chest pain)是由于胸部疾病或其他部位的病变所致的疼痛感。呕血与便血呕血(hematemesis)：指屈氏韧带以上的上消化道急性出血，血液经口腔呕出。便血(hematochezia)：指消化道出血，血液从肛门排出，大便带血或全为血便。隐血便(stool with occult blood)：粪便颜色无改变，隐血试验阳性，出血每日少于5ml。十二指肠悬肌:也称十二指肠悬韧带或treitz韧带.从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚,上提和固定十二指肠空肠曲.屈氏韧带黄疸（jaundice)是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素值为正常胆红素值为17.1mol/L17.1mol/L，其中，其中结合结合胆红素胆红素3.42mol/L3.42mol/L，非结合胆红素非结合胆红素13.68mol/L13.68mol/L。胆红素在胆红素在17171 134342mol/L2mol/L，临床不，临床不易察觉称易察觉称隐性黄疸隐性黄疸。肝肝白蛋白白蛋白血红素血红素肝血红素蛋白肝血红素蛋白葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸基转移酶胆红素胆红素胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯 （结合胆红素）（结合胆红素）胆红素胆红素葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸肾由尿排出由尿排出由粪便排出由粪便排出尿胆原尿胆原肠肠白蛋白白蛋白胆红素胆红素胆绿素胆绿素还原酶还原酶血红素血红素珠蛋白珠蛋白血红蛋白血红蛋白血红素血红素加氧酶加氧酶胆绿素胆绿素骨髓骨髓成熟中红细胞破坏成熟中红细胞破坏、肝内含有亚铁血红肝内含有亚铁血红素的蛋白质素的蛋白质（旁路胆红素，（旁路胆红素，占占15%15%20%20%）胆红素胆红素|白蛋白白蛋白网状内皮系统网状内皮系统衰老红细胞破坏衰老红细胞破坏占占80%80%85%85%UDPUDPUDPGAUDPGA实验室检查总胆红素总胆红素结合胆红素结合胆红素直接胆红素直接胆红素非结合胆红素非结合胆红素间接胆红素间接胆红素黄疸分类按病因发病学按病因发病学 溶血性黄疸溶血性黄疸间间接胆红素升高为主接胆红素升高为主 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸两者均升高两者均升高 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸直接胆红素升高为主直接胆红素升高为主 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸水肿（edema)是指人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀。全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布 局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙 积水：液体积聚在体腔内,如胸水、腹水 水肿病因（水肿病因（etiology)：心源性水肿心源性水肿（cardiac edema)肾源性水肿肾源性水肿（renal edema)肝源性水肿肝源性水肿（hepatic edema)营养不良性水肿营养不良性水肿（nutritional edema)其他原因所致其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水肿：如粘液性水肿、药物性水肿 经前期紧张综合征、特发性水肿等经前期紧张综合征、特发性水肿等 意识障碍（disturbance of consciousness)意识是大脑高级神经中枢功能活动意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。的综合表现。意识是人对周围环境及自身状态的意识是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力。识别和察觉能力。意识障碍病因 重症感染重症感染 内分泌及代谢障碍内分泌及代谢障碍 心血管疾病心血管疾病 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 外源性中毒外源性中毒 物理或缺氧性损害物理或缺氧性损害 颅内非感染性疾病颅内非感染性疾病意识障碍程度嗜嗜 睡睡（somnolence)意识模糊（意识模糊（confusion)昏昏 睡睡（stupor)昏迷昏迷 (coma)谵妄谵妄 (delirium)昏迷昏迷 (coma)(coma)轻度昏迷轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存在，眼：对疼痛有刺激，反射存在，眼球可转动球可转动 中度昏迷中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动 重度昏迷重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳稳抢救抢救入院记录姓名姓名 吴兰英吴兰英 民族民族 汉族汉族 年龄年龄 78 岁 职业职业 退休工人退休工人 性别性别 女女 单位单位 南京机械厂南京机械厂婚否婚否 已婚已婚 住址住址 姜家园百花小区姜家园百花小区1-203籍贯籍贯 南京南京 病史叙述者病史叙述者 患者家属（尚可靠）患者家属（尚可靠）入院日期入院日期2006-04-22 9：30 记录日期记录日期2006-04-22 15：20#