临床药物治疗学第十五章血液系统疾病治疗.ppt

第十五章第十五章 血液系统疾病的药物血液系统疾病的药物治疗治疗血液系统血液系统l l血液血液l l细胞成分细胞成分l l液体成分液体成分l l造血组织及器官造血组织及器官l l骨髓骨髓l l脾脾l l淋巴结、淋巴淋巴结、淋巴l l单核单核-吞噬细胞组织吞噬细胞组织常见血液系统疾病常见血液系统疾病l l各种贫血各种贫血l l白细胞减少、白细胞减少、l l中性粒细胞减少中性粒细胞减少l l粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症l l白血病白血病血液系统疾病的特点血液系统疾病的特点l l症状和体征无特异性症状和体征无特异性l l继发性血液学异常多见继发性血液学异常多见l l实验室检查对确诊很重要实验室检查对确诊很重要第一节缺铁性贫血第一节缺铁性贫血l l贫血：贫血：外周血单位容积内外周血单位容积内血红蛋白量血红蛋白量、红、红细胞计数以及血细胞比容低于可比人群正细胞计数以及血细胞比容低于可比人群正常值下限。常值下限。l l缺铁性贫血：缺铁性贫血：Iron Deficiency AnemiaIron Deficiency AnemiaIron Deficiency AnemiaIron Deficiency Anemia，IDAIDA。体内用来合成血红蛋白的铁储备被耗竭，体内用来合成血红蛋白的铁储备被耗竭，血红蛋白合成减少引起的贫血。血红蛋白合成减少引起的贫血。贫血的诊断标准贫血的诊断标准 人体人体HbHb水平水平l l成年男性低于成年男性低于120g/L120g/Ll l成年女性低于成年女性低于110g/L110g/Ll l妊娠女性低于妊娠女性低于100g/L100g/L发病情况发病情况 l l最常见的贫血，在育龄妇女和婴幼儿中最常见的贫血，在育龄妇女和婴幼儿中的发病率很高。的发病率很高。l l在多数发展中国家，约在多数发展中国家，约2/32/3的儿童和育龄的儿童和育龄妇女缺铁，其中妇女缺铁，其中1/31/3患缺铁性贫血患缺铁性贫血 缺铁性贫血的高危人群缺铁性贫血的高危人群l l6 6个月个月2 2岁的婴幼岁的婴幼儿儿l l33.8%33.8%45.7%45.7%缺铁性贫血的缺铁性贫血的高危人群高危人群l l妊娠三个月以上妊娠三个月以上的妇女的妇女 19.3%19.3%l l育龄女性育龄女性 11.4%11.4%l l青少年青少年 9.8%9.8%世界上铁缺乏症和缺铁性贫血的发病率世界上铁缺乏症和缺铁性贫血的发病率地区地区地区地区缺铁性贫血人口缺铁性贫血人口缺铁性贫血人口缺铁性贫血人口（百万）（百万）（百万）（百万）怀孕妇女贫血的发病率怀孕妇女贫血的发病率怀孕妇女贫血的发病率怀孕妇女贫血的发病率（）（）（）（）非洲非洲非洲非洲20620620620652525252美洲美洲美洲美洲9494949440404040欧洲欧洲欧洲欧洲2727272718181818地中海东部地中海东部地中海东部地中海东部14914914914950505050南太平洋南太平洋南太平洋南太平洋61661661661674747474西太平洋西太平洋西太平洋西太平洋105810581058105840404040发达国家发达国家发达国家发达国家18181818发展中国家发展中国家发展中国家发展中国家56565656合计合计合计合计215021502150215051515151Hemoglobin 铁减少期铁减少期(iron depletion,ID):(iron depletion,ID):储存铁减少，合成储存铁减少，合成HbHb的铁未少。的铁未少。红细胞生成缺铁期红细胞生成缺铁期(iron deficient(iron deficient erythropoiesis,erythropoiesis,IDE)IDE)：储存铁进：储存铁进 一步一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中减少，红细胞生成的铁不足，但循环中HbHb量量未减少。未减少。缺铁性贫血期缺铁性贫血期(iron deficiency anemia,(iron deficiency anemia,IDA)IDA)：小细胞低色素性贫血，非造血系统症：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。状。IDAIDA是铁缺乏症的最终阶段是铁缺乏症的最终阶段,因各种原因各种原因造成缺铁时因造成缺铁时,先导致体内先导致体内铁铁 代代 谢谢一、铁分布：（一）功能铁：（一）功能铁：HbHb铁：铁：67%67%，肌红蛋白铁：，肌红蛋白铁：15%15%，转铁蛋白铁：，转铁蛋白铁：3-4mg 3-4mg，乳铁蛋白、酶和辅因子结，乳铁蛋白、酶和辅因子结合铁：约合铁：约6-8mg6-8mg。（二）贮存铁：（二）贮存铁：铁蛋白与含铁血黄素二种形式，男性约铁蛋白与含铁血黄素二种形式，男性约1000mg1000mg，女性约女性约300-400mg300-400mg。铁总量：铁总量：50-55mg/kg50-55mg/kg（男），（男），35-40mg/kg35-40mg/kg（女）（女）二、铁的来源与吸收二、铁的来源与吸收 每天造血约需每天造血约需20-25mg20-25mg铁，主要来自衰老铁，主要来自衰老破坏红细胞。动物食品铁吸收率高，植物食品破坏红细胞。动物食品铁吸收率高，植物食品则吸收率低。则吸收率低。铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠上段，铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠上段，影响吸收的因素有：铁状态、胃肠功能影响吸收的因素有：铁状态、胃肠功能（酸碱度）、体内铁贮量、骨髓造血状态、某（酸碱度）、体内铁贮量、骨髓造血状态、某些药物（维些药物（维C C）等。）等。铁铁 代代 谢谢l l植物性食物中的磷酸盐、植物性食物中的磷酸盐、植物性食物中的磷酸盐、植物性食物中的磷酸盐、植酸盐、茶叶中的鞣酸、植酸盐、茶叶中的鞣酸、植酸盐、茶叶中的鞣酸、植酸盐、茶叶中的鞣酸、咖啡中的多酚类化合物，咖啡中的多酚类化合物，咖啡中的多酚类化合物，咖啡中的多酚类化合物，与铁形成难以溶解的盐与铁形成难以溶解的盐与铁形成难以溶解的盐与铁形成难以溶解的盐类抑制铁的吸收，故铁类抑制铁的吸收，故铁类抑制铁的吸收，故铁类抑制铁的吸收，故铁的吸收率因食物种类而的吸收率因食物种类而的吸收率因食物种类而的吸收率因食物种类而异，动物食品异，动物食品异，动物食品异，动物食品2020202025252525，植物性食物吸收率，植物性食物吸收率，植物性食物吸收率，植物性食物吸收率小于小于小于小于5 5 5 5。l l嗜茶或者咖啡者容易发嗜茶或者咖啡者容易发嗜茶或者咖啡者容易发嗜茶或者咖啡者容易发生缺铁性贫血。生缺铁性贫血。生缺铁性贫血。生缺铁性贫血。铁铁 代代 谢谢三、铁的利用与贮存：三、铁的利用与贮存：二价铁氧化成三价铁，与转铁蛋白二价铁氧化成三价铁，与转铁蛋白结合入细胞内，形成结合入细胞内，形成HbHb，多余的铁以含，多余的铁以含铁血黄素和铁蛋白形式贮存在单核铁血黄素和铁蛋白形式贮存在单核巨噬细胞系统。巨噬细胞系统。四、铁的排泄：四、铁的排泄：1mg/d 1mg/d，女性：哺乳、月经等。，女性：哺乳、月经等。铁铁 代代 谢谢铁的代谢铁的代谢（转运与利用）：转运与利用）：肠粘膜肠粘膜血液血液铜蓝蛋白铜蓝蛋白Fe3+转铁蛋白转铁蛋白血清铁（运铁血清铁（运铁蛋白复合体）蛋白复合体）单核巨噬单核巨噬细胞系统细胞系统骨髓骨髓幼红幼红细胞细胞铁受体铁受体胞饮作用胞饮作用细胞内细胞内Fe 3+转铁蛋白转铁蛋白原卟啉原卟啉血红素血红素珠蛋白珠蛋白血红蛋白血红蛋白FeFe2+2+病因和发病机制病因和发病机制（一）病因（一）病因（一）病因（一）病因1 1 1 1、铁的摄入不足和需求增加、铁的摄入不足和需求增加、铁的摄入不足和需求增加、铁的摄入不足和需求增加正常需求：每日饮食含铁正常需求：每日饮食含铁正常需求：每日饮食含铁正常需求：每日饮食含铁10-15mg10-15mg10-15mg10-15mg种类种类种类种类年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）RDARDARDARDA（mgmgmgmg）婴幼儿婴幼儿婴幼儿婴幼儿0-0.50-0.50-0.50-0.56 6 6 60.5-30.5-30.5-30.5-310101010儿童儿童儿童儿童1-101-101-101-1010101010男性男性男性男性11-1811-1811-1811-181212121219-19-19-19-10101010女性女性女性女性11-5011-5011-5011-5015151515妊娠妊娠妊娠妊娠30303030哺乳哺乳哺乳哺乳第一个第一个第一个第一个6 6 6 6个月个月个月个月15151515第二个第二个第二个第二个6 6 6 6个月个月个月个月15151515 食物铁含量、吸收率比较食物铁含量、吸收率比较食物食物 铁含量铁含量（mg/100g）吸收率吸收率%菠菜菠菜 2.9 1.3蛋黄蛋黄 6.5 3牛乳牛乳 0.5 4黄豆黄豆 8.2 7肉类肉类 3.4 25（1070）母乳母乳 0.5 4970病因和发病机制病因和发病机制2 2、铁吸收障碍、铁吸收障碍吸收部位：十二指肠和空肠上段吸收部位：十二指肠和空肠上段l l胃全切除术或者胃次全切除术后数年发生胃全切除术或者胃次全切除术后数年发生贫血，术后食物进入空肠过速，及胃酸过贫血，术后食物进入空肠过速，及胃酸过低有关；低有关；l l慢性腹泻；慢性腹泻；l l消化性溃疡服用质子泵抑制剂；消化性溃疡服用质子泵抑制剂；l l萎缩性胃炎。萎缩性胃炎。吸收促进剂吸收促进剂抑制剂抑制剂牛肉、猪肉、肝脏、鸡牛肉、猪肉、肝脏、鸡肉、鱼肉、木耳、海带肉、鱼肉、木耳、海带 麸皮、茶、坚果、麸皮、茶、坚果、豆荚、多叶蔬菜豆荚、多叶蔬菜橙汁、梨汁、苹果汁、橙汁、梨汁、苹果汁、菠萝汁菠萝汁/咖啡、玉米咖啡、玉米/梅子、香蕉、芒果梅子、香蕉、芒果/大米大米/胡萝卜、马铃薯、西葫胡萝卜、马铃薯、西葫芦、椰菜、菜花、番茄芦、椰菜、菜花、番茄/鸡蛋鸡蛋沙拉（莴苣、番茄、绿沙拉（莴苣、番茄、绿色胡椒、黄瓜）色胡椒、黄瓜）菠菜菠菜病因和发病机制病因和发病机制3 3、慢性失血、慢性失血每天失血每天失血每天失血每天失血5ml5ml5ml5ml可引起缺铁，失血可引起缺铁，失血可引起缺铁，失血可引起缺铁，失血1ml1ml1ml1ml丢失铁丢失铁丢失铁丢失铁0.5mg0.5mg0.5mg0.5mgl l 消化道出血：消化性溃疡、肝硬化引起的胃底食消化道出血：消化性溃疡、肝硬化引起的胃底食消化道出血：消化性溃疡、肝硬化引起的胃底食消化道出血：消化性溃疡、肝硬化引起的胃底食管静脉曲张破裂出血；长期服用阿司匹林引起的管静脉曲张破裂出血；长期服用阿司匹林引起的管静脉曲张破裂出血；长期服用阿司匹林引起的管静脉曲张破裂出血；长期服用阿司匹林引起的胃肠道出血。胃肠道出血。胃肠道出血。胃肠道出血。l l痔疮出血痔疮出血痔疮出血痔疮出血l l胃肠道恶性肿瘤胃肠道恶性肿瘤胃肠道恶性肿瘤胃肠道恶性肿瘤l l月经量过多：宫内植节育器；子宫肌瘤；月经失月经量过多：宫内植节育器；子宫肌瘤；月经失月经量过多：宫内植节育器；子宫肌瘤；月经失月经量过多：宫内植节育器；子宫肌瘤；月经失调。调。调。调。l l钩虫感染：农村常见钩虫感染：农村常见钩虫感染：农村常见钩虫感染：农村常见（二）发病机制（二）发病机制 1 1、组织缺氧、组织缺氧 血红蛋白的主要功能血红蛋白的主要功能携氧携氧 2 2、代谢障碍、代谢障碍 许多代谢过程需要许多代谢过程需要含铁的酶辅酶含铁的酶辅酶参加参加l lP450P450P450P450氧化酶、琥珀酸脱氢酶、黄嘌呤氧化酶氧化酶、琥珀酸脱氢酶、黄嘌呤氧化酶氧化酶、琥珀酸脱氢酶、黄嘌呤氧化酶氧化酶、琥珀酸脱氢酶、黄嘌呤氧化酶l l淋巴细胞含铁酶淋巴细胞含铁酶淋巴细胞含铁酶淋巴细胞含铁酶易感染易感染易感染易感染 3 3、红细胞异常、红细胞异常 红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短 体内缺铁还可引起：体内缺铁还可引起：l l含含铁铁酶酶活活性性下下降降影影响响细细胞胞线线粒粒体体的的氧氧化酵解循环化酵解循环l l运运动动后后骨骨骼骼肌肌乳乳酸酸堆堆积积增增多多肌肌肉肉功功能能及体力下降及体力下降l l单单胺胺氧氧化化酶酶活活性性下下降降患患儿儿神神经经及及智智力力发育受影响发育受影响l l上皮蛋白质角化变性上皮蛋白质角化变性胃酸分泌减少胃酸分泌减少 临床表现临床表现（一）症状和体征（一）症状和体征原发病和贫血的表现原发病和贫血的表现1 1皮肤粘膜皮肤粘膜苍白、乏力、活动后心悸、气促、苍白、乏力、活动后心悸、气促、眼花、耳鸣眼花、耳鸣2.2.粘膜的改变：粘膜的改变：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩。口角炎、舌炎、舌乳头萎缩。咽下困难，或咽下梗阻感，皮肤干燥、角咽下困难，或咽下梗阻感，皮肤干燥、角化、萎缩无光泽。毛发易断易脱。指甲扁化、萎缩无光泽。毛发易断易脱。指甲扁平、脆薄易裂，甚至呈勺状，亦称平、脆薄易裂，甚至呈勺状，亦称反甲。反甲。临床表现临床表现3 3神经系统异常：神经系统异常：儿童青少年发育迟缓、体儿童青少年发育迟缓、体力下降、智商低、容易兴奋、注意力不集力下降、智商低、容易兴奋、注意力不集中，烦躁易怒或淡漠。可有神经痛、末梢中，烦躁易怒或淡漠。可有神经痛、末梢神经炎，严重颅压高，视乳头水肿。少数神经炎，严重颅压高，视乳头水肿。少数病人有病人有异食癖异食癖，喜食生米、泥土、石子等。，喜食生米、泥土、石子等。临床表现临床表现（二）实验室检查（二）实验室检查（二）实验室检查（二）实验室检查1 1 1 1、血象：、血象：、血象：、血象：小细胞低色素小细胞低色素小细胞低色素小细胞低色素HbRBCHbRBCHbRBCHbRBC；MCVMCVMCVMCV，MCHMCHMCHMCH，MCHCMCHCMCHCMCHC。红细胞体小，中央淡染红细胞体小，中央淡染红细胞体小，中央淡染红细胞体小，中央淡染区扩大。区扩大。区扩大。区扩大。网织红细胞正常或轻度网织红细胞正常或轻度网织红细胞正常或轻度网织红细胞正常或轻度增多增多增多增多白细胞正常或轻度减少白细胞正常或轻度减少白细胞正常或轻度减少白细胞正常或轻度减少 高高倍倍镜镜下下缺缺铁铁性性贫贫血血的的红红细细胞胞形形态态低倍镜下缺铁性贫血低倍镜下缺铁性贫血的红细胞形态的红细胞形态正常红细胞的形态正常红细胞的形态（二）实验室检查（二）实验室检查2 2、骨髓象、骨髓象l l增生活跃增生活跃l l幼红细胞增多，早幼红和中幼红比例增高，幼红细胞增多，早幼红和中幼红比例增高，染色质颗粒致密，胞浆少染色质颗粒致密，胞浆少l l粒系、巨核系多正常粒系、巨核系多正常l l铁染色：铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁染色：铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁缺少铁缺少 （二）实验室检查（二）实验室检查3 3、其他、其他l l血血血血清清清清铁铁铁铁降降降降低低低低，8.95mol/L(50g/dl)8.95mol/L(50g/dl)8.95mol/L(50g/dl)64.44mol/L 64.44mol/L 64.44mol/L 64.44mol/L(360g/dl)(360g/dl)(360g/dl)(360g/dl)；故故故故转转转转铁铁铁铁蛋白饱和度降低，蛋白饱和度降低，蛋白饱和度降低，蛋白饱和度降低，15%15%15%4.5g/gHb4.5g/gHb4.5g/gHb4.5g/gHb，表表表表示示示示血血血血红红红红素素素素的的的的合合合合成成成成有有有有障障障障碍碍碍碍，见见见见于于于于缺缺缺缺铁铁铁铁或或或或铁铁铁铁利利利利用用用用障障障障碍（如慢性疾病）碍（如慢性疾病）碍（如慢性疾病）碍（如慢性疾病）l l血清铁蛋白降低，血清铁蛋白降低，血清铁蛋白降低，血清铁蛋白降低，12g/L12g/L12g/L8.5mg/L8.5mg/L8.5mg/L8.5mg/L。三个阶段三个阶段 l l缺缺铁铁：血血清清铁铁蛋蛋白白12g/L12g/L或或骨骨髓髓铁铁染染色色铁粒幼细胞铁粒幼细胞10%10%，外铁缺如，外铁缺如l l缺缺铁铁性性红红细细胞胞生生成成：转转铁铁蛋蛋白白饱饱和和度度15%4.5g/gHbFEP4.5g/gHbl l缺铁性贫血：缺铁性贫血：Hb120g/LHb120g/L（女性（女性110g/L110g/L）诊断诊断治疗原则治疗原则（一）一般治疗原则（一）一般治疗原则 明确诊断、去除原发病因、补铁明确诊断、去除原发病因、补铁 缺铁性贫血是一个症状，并非单独的疾病。缺铁性贫血是一个症状，并非单独的疾病。缺铁性贫血是一个症状，并非单独的疾病。缺铁性贫血是一个症状，并非单独的疾病。需要寻找其潜在的病因。需要寻找其潜在的病因。需要寻找其潜在的病因。需要寻找其潜在的病因。原发病：营养缺乏、胃肠道疾病、肿瘤、原发病：营养缺乏、胃肠道疾病、肿瘤、原发病：营养缺乏、胃肠道疾病、肿瘤、原发病：营养缺乏、胃肠道疾病、肿瘤、寄生虫感染、妇科疾病。寄生虫感染、妇科疾病。寄生虫感染、妇科疾病。寄生虫感染、妇科疾病。老年人老年人老年人老年人缺铁性贫血要考虑胃肠道肿瘤的可能；缺铁性贫血要考虑胃肠道肿瘤的可能；缺铁性贫血要考虑胃肠道肿瘤的可能；缺铁性贫血要考虑胃肠道肿瘤的可能；成年女性成年女性成年女性成年女性缺铁性贫血要考虑妇科疾病如子宫肌缺铁性贫血要考虑妇科疾病如子宫肌缺铁性贫血要考虑妇科疾病如子宫肌缺铁性贫血要考虑妇科疾病如子宫肌瘤的可能。瘤的可能。瘤的可能。瘤的可能。治疗原则治疗原则（二）药物治疗原则（二）药物治疗原则 未作骨穿前，暂不使用铁剂未作骨穿前，暂不使用铁剂l l首选口服铁剂首选口服铁剂l l3 3周无效者，判断铁的质量及生物利用度周无效者，判断铁的质量及生物利用度l l继续服用继续服用3-63-6个月，补足铁储备个月，补足铁储备药物治疗药物治疗（一）常用药物分类（一）常用药物分类 1 1、口服铁剂、口服铁剂 硫酸亚铁（福乃得）硫酸亚铁（福乃得）富马酸亚铁（富血铁）富马酸亚铁（富血铁）枸橼酸铁铵枸橼酸铁铵-糖浆制剂，适合儿童糖浆制剂，适合儿童 多糖铁复合物（力蜚能）多糖铁复合物（力蜚能）葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁 右旋糖酐铁右旋糖酐铁药物治疗药物治疗2 2、注射铁剂、注射铁剂 右旋糖酐铁、山梨醇铁右旋糖酐铁、山梨醇铁l l不能耐受不能耐受l l原有消化道病加重原有消化道病加重l l吸收障碍吸收障碍l l须迅速获得疗效者（晚期妊娠、择期手术）须迅速获得疗效者（晚期妊娠、择期手术）3 3、其他：、其他：VitCVitC、稀、稀HCLHCL（二）治疗机制（二）治疗机制Fe2+Fe3+铜蓝蛋白铜蓝蛋白运铁蛋白运铁蛋白运铁蛋白受体运铁蛋白受体幼红细胞幼红细胞原卟啉原卟啉+FeFeFeFe3+3+3+3+血红素血红素 珠蛋白珠蛋白 HbHbRBCRBC分裂影响小分裂影响小小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 MCV MCH MCHC MCV MCH MCHC（三）治疗药物的选用（三）治疗药物的选用1 1、口服：、口服：5d 5d网织红细胞增加、网织红细胞增加、1 1周周HbHb增加、增加、1 1月接近月接近正常，继续口服正常，继续口服3-63-6个月。个月。2 2、注射：、注射：深部肌肉注射深部肌肉注射50mg50mg100mg100mg 所需补充铁数（所需补充铁数（mgmg）=150-=150-患者血红蛋白患者血红蛋白（g/Lg/L）体重（体重（kgkg）0.330.33正确指导正确指导服用铁剂：服用铁剂：l l应向病人说明空腹时服用铁剂吸收较好，应向病人说明空腹时服用铁剂吸收较好，但有消化道疾病或有胃肠道反应者应于进但有消化道疾病或有胃肠道反应者应于进餐时或餐后服用。餐时或餐后服用。l l避免与牛奶、茶水同服，以免影响铁的吸避免与牛奶、茶水同服，以免影响铁的吸收。收。l l口服液体铁剂时需用吸管，避免牙齿染黑口服液体铁剂时需用吸管，避免牙齿染黑 l l口服铁剂对胃肠道有刺激性，易引起恶心口服铁剂对胃肠道有刺激性，易引起恶心呕吐、胃部不适。呕吐、胃部不适。l l口服铁剂期间，大便可呈黑色，铁与肠道口服铁剂期间，大便可呈黑色，铁与肠道内硫化氢作用生成黑色的硫化铁所致内硫化氢作用生成黑色的硫化铁所致（四）药物的相互作用（四）药物的相互作用与考来烯胺、考来替泊可产生络合反应与考来烯胺、考来替泊可产生络合反应不宜于鞣酸蛋白、抗酸药、钙盐及镁盐同服不宜于鞣酸蛋白、抗酸药、钙盐及镁盐同服忌与茶水同服忌与茶水同服CASE STUDYl l男孩，男孩，男孩，男孩，11111111月，流涕、轻咳月，流涕、轻咳月，流涕、轻咳月，流涕、轻咳2 2 2 2天，发热天，发热天，发热天，发热1 1 1 1天就诊。天就诊。天就诊。天就诊。l l体体体体温温温温38383838度度度度，咽咽咽咽充充充充血血血血，R40R40R40R40次次次次/分分分分，肺肺肺肺音音音音清清清清，HR120HR120HR120HR120次次次次/分分分分，有力，律齐；肝肋下有力，律齐；肝肋下有力，律齐；肝肋下有力，律齐；肝肋下2cm,2cm,2cm,2cm,脾未扪及脾未扪及脾未扪及脾未扪及l l血常规血常规血常规血常规l lRBC3X10RBC3X10RBC3X10RBC3X1012121212/L,MCV72fl,MCH21pg,MCHC29,Hb81g/L/L,MCV72fl,MCH21pg,MCHC29,Hb81g/L/L,MCV72fl,MCH21pg,MCHC29,Hb81g/L/L,MCV72fl,MCH21pg,MCHC29,Hb81g/Ll lWBC 8.0X10WBC 8.0X10WBC 8.0X10WBC 8.0X109 9 9 9/L,N0.28,L0.70,PLT230X10/L,N0.28,L0.70,PLT230X10/L,N0.28,L0.70,PLT230X10/L,N0.28,L0.70,PLT230X109 9 9 9/L/L/L/Ll l外周血红细胞大小不均，苍白区扩大外周血红细胞大小不均，苍白区扩大外周血红细胞大小不均，苍白区扩大外周血红细胞大小不均，苍白区扩大。CASE STUDYl lQ1:Q1:Q1:Q1:进一步询问病史？进一步询问病史？进一步询问病史？进一步询问病史？l lA1A1A1A1：l l生产史：产重生产史：产重生产史：产重生产史：产重2.8kg2.8kg2.8kg2.8kg，出生时无明显大失血情况；，出生时无明显大失血情况；，出生时无明显大失血情况；，出生时无明显大失血情况；l l喂养史：单纯母乳喂养，喂养史：单纯母乳喂养，喂养史：单纯母乳喂养，喂养史：单纯母乳喂养，6 6 6 6月加稀饭，偶尔鸡蛋、肉食月加稀饭，偶尔鸡蛋、肉食月加稀饭，偶尔鸡蛋、肉食月加稀饭，偶尔鸡蛋、肉食l l过去史：过去史：过去史：过去史：1 1 1 1月前腹泻月前腹泻月前腹泻月前腹泻5-65-65-65-6天天天天l lQ2Q2Q2Q2：进一步检验？：进一步检验？：进一步检验？：进一步检验？l lA2A2A2A2：l l血清铁：血清铁：血清铁：血清铁：4.3 umol/L4.3 umol/L4.3 umol/L4.3 umol/Ll l铁结合力铁结合力铁结合力铁结合力:70 umol/L:70 umol/L:70 umol/L:70 umol/Ll l转铁蛋白饱和度：转铁蛋白饱和度：转铁蛋白饱和度：转铁蛋白饱和度：6%6%6%6%l lQ3A3Q3A3Q3A3Q3A3：诊断：营养性缺铁性贫血：诊断：营养性缺铁性贫血：诊断：营养性缺铁性贫血：诊断：营养性缺铁性贫血第二节第二节 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 由于叶酸、维生素由于叶酸、维生素B12B12缺乏引起细胞核缺乏引起细胞核DNADNA合成障碍所致的贫血。合成障碍所致的贫血。特点：特点：MCVMCV和和MCHMCH高于正常高于正常 骨髓中红细胞、粒细胞出现骨髓中红细胞、粒细胞出现巨幼细胞巨幼细胞 叶酸叶酸：水溶性：水溶性B B族维生素，由喋啶、对氨族维生素，由喋啶、对氨基苯甲酸、左旋谷氨酸组成，化学名喋酰谷基苯甲酸、左旋谷氨酸组成，化学名喋酰谷氨酸。在氨酸。在新鲜绿叶蔬菜及水果新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。中含量最多。人体必须从食物中获取。人体必须从食物中获取。性质不稳定，光照性质不稳定，光照及煮沸即分解破坏。及煮沸即分解破坏。叶酸代谢叶酸代谢l l吸收部位：近端空肠。吸收部位：近端空肠。l l每日需要量：每日需要量：200g200gl l体内贮存量：体内贮存量：5-10mg5-10mg。肝脏占。肝脏占1/31/3。仅供仅供3-43-4个月需用。个月需用。l l经尿排泄。经尿排泄。FOLIC ACIDNNNNOHNHCONHCOCH2CH2CHCOOH(GLU)nPteridinePABAGlutamic AcidsH2NTHYMIDILATE SYNTHESISdUMP dTMPTHF5,10-methylene THFDHFFolicAcidDNA5-methyl THFHomocysteineMethionineMethyl-CblDHFRDHFR维生素维生素B B1212代谢代谢l l维生素维生素B B1212是一种含钴维生素，又称钴胺素。是一种含钴维生素，又称钴胺素。人体不能合成人体不能合成B B1212 ，因此人类的，因此人类的B B1212来源完全来源完全依靠食物供给。依靠食物供给。动物动物 肝、肾、蛋、乳肝、肾、蛋、乳是是B B1212最丰富的来源，蔬菜中含量极少最丰富的来源，蔬菜中含量极少。l l羟钴胺羟钴胺(OHCbl)(OHCbl)：l l甲基钴胺甲基钴胺(MeCbl)MeCbl)：血液中血液中B B1212存在的主要形存在的主要形式；式；维生素B B1212代谢l l腺苷钴胺腺苷钴胺腺苷钴胺腺苷钴胺(AdoCbl)(AdoCbl)(AdoCbl)(AdoCbl)：肝和其它组织内的主要存在肝和其它组织内的主要存在肝和其它组织内的主要存在肝和其它组织内的主要存在形式。形式。形式。形式。l l氰钴胺氰钴胺氰钴胺氰钴胺(CNCbl)CNCbl)CNCbl)CNCbl)：是平时药用的是平时药用的是平时药用的是平时药用的B B B B12121212 ；l l吸收部位：远端回肠吸收部位：远端回肠吸收部位：远端回肠吸收部位：远端回肠。l l每日需要量：每日需要量：每日需要量：每日需要量：2-5g2-5g。体内贮存量：体内贮存量：体内贮存量：体内贮存量：4-5mg4-5mg，肝，肝脏占脏占1/31/3。l l大部分随胆汁排出，其中大部分随胆汁排出，其中大部分随胆汁排出，其中大部分随胆汁排出，其中2/32/32/32/3在在在在内因子内因子内因子内因子的作用下的作用下的作用下的作用下至回肠再吸收至体内，为肠肝循环。至回肠再吸收至体内，为肠肝循环。至回肠再吸收至体内，为肠肝循环。至回肠再吸收至体内，为肠肝循环。病因和发病机制病因和发病机制（一）病因（一）病因1 1、叶酸缺乏：、叶酸缺乏：l l摄入量不足：过度烹饪、婴儿喂养不当摄入量不足：过度烹饪、婴儿喂养不当摄入量不足：过度烹饪、婴儿喂养不当摄入量不足：过度烹饪、婴儿喂养不当l l需求量增加：妊娠哺乳、肿瘤、发热等需求量增加：妊娠哺乳、肿瘤、发热等需求量增加：妊娠哺乳、肿瘤、发热等需求量增加：妊娠哺乳、肿瘤、发热等l l吸收不良：腹泻、短肠吸收不良：腹泻、短肠吸收不良：腹泻、短肠吸收不良：腹泻、短肠l l丢失过多：血液透析丢失过多：血液透析丢失过多：血液透析丢失过多：血液透析l l药物影响：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等药物影响：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等药物影响：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等药物影响：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等2 2、VitBVitB1212缺乏：缺乏：l l内因子缺乏：恶性贫血、胃大部切除内因子缺乏：恶性贫血、胃大部切除内因子缺乏：恶性贫血、胃大部切除内因子缺乏：恶性贫血、胃大部切除l l肠粘膜吸收功能障碍：肠粘膜吸收功能障碍：肠粘膜吸收功能障碍：肠粘膜吸收功能障碍：l l寄生虫或细菌夺取：阔节裂头绦虫等寄生虫或细菌夺取：阔节裂头绦虫等寄生虫或细菌夺取：阔节裂头绦虫等寄生虫或细菌夺取：阔节裂头绦虫等l l药物诱发：对氨基水杨酸、新霉素、奥美拉唑药物诱发：对氨基水杨酸、新霉素、奥美拉唑药物诱发：对氨基水杨酸、新霉素、奥美拉唑药物诱发：对氨基水杨酸、新霉素、奥美拉唑l l其他：胃泌素瘤、血液透析等其他：胃泌素瘤、血液透析等其他：胃泌素瘤、血液透析等其他：胃泌素瘤、血液透析等病因和发病机制病因和发病机制（二）发病机制（二）发病机制 DNA DNA合成障碍合成障碍 叶酸：传递一碳单位（甲基）叶酸：传递一碳单位（甲基）VitB12 VitB12：影响神经髓鞘形成：影响神经髓鞘形成病因和发病机制病因和发病机制维生素维生素B12B12和叶酸的作用机理和叶酸的作用机理甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶蛋氨酸蛋氨酸甲基钴胺甲基钴胺四氢叶酸四氢叶酸(THF)还原酶脱氧尿嘧啶脱氧尿嘧啶核苷酸核苷酸(dUMP亚甲基亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶脱氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸二氢叶酸(DHF)维生素维生素B12B12缺乏对神经系统的影响缺乏对神经系统的影响甲基丙二酸辅酶甲基丙二酸辅酶A A琥珀酸辅酶琥珀酸辅酶A腺苷钴胺素腺苷钴胺素甲基丙二酸辅酶甲基丙二酸辅酶A A变位酶变位酶甲基丙二酸辅酶甲基丙二酸辅酶A A是脂肪酸合成中丙二酸辅酶是脂肪酸合成中丙二酸辅酶A A的竞争性抑的竞争性抑制剂，影响脂肪酸合成，使髓鞘质变性退化，出现脱髓鞘制剂，影响脂肪酸合成，使髓鞘质变性退化，出现脱髓鞘现象，导致神经功能障碍。现象，导致神经功能障碍。甲基丙二酸辅酶甲基丙二酸辅酶A A还可在脂肪酸合成中取代丙二酸辅酶还可在脂肪酸合成中取代丙二酸辅酶A A，合成支链脂肪酸，破坏正常的膜结构。合成支链脂肪酸，破坏正常的膜结构。临床表现临床表现（一）症状和体征（一）症状和体征 1 1、贫血：、贫血：乏力、疲倦乏力、疲倦 2 2、消化系统症状、消化系统症状l l食欲减退、腹胀、腹泻、便秘食欲减退、腹胀、腹泻、便秘食欲减退、腹胀、腹泻、便秘食欲减退、腹胀、腹泻、便秘l l舌炎：舌面光滑、舌乳头萎缩、牛肉舌舌炎：舌面光滑、舌乳头萎缩、牛肉舌舌炎：舌面光滑、舌乳头萎缩、牛肉舌舌炎：舌面光滑、舌乳头萎缩、牛肉舌l l口角炎、口腔粘膜溃疡、体重减轻、消瘦。口角炎、口腔粘膜溃疡、体重减轻、消瘦。口角炎、口腔粘膜溃疡、体重减轻、消瘦。口角炎、口腔粘膜溃疡、体重减轻、消瘦。3 3、神经系统症状、神经系统症状 周围神经炎、腱反射异常、脑神经损害周围神经炎、腱反射异常、脑神经损害周围神经炎、腱反射异常、脑神经损害周围神经炎、腱反射异常、脑神经损害 4 4、其他：、其他：肝脾肿大、皮肤瘀斑、低热等肝脾肿大、皮肤瘀斑、低热等肝脾肿大、皮肤瘀斑、低热等肝脾肿大、皮肤瘀斑、低热等（二）临床分型（二）临床分型1 1、营养性巨幼细胞贫血：、营养性巨幼细胞贫血：叶酸缺乏引起，国内多见叶酸缺乏引起，国内多见叶酸缺乏引起，国内多见叶酸缺乏引起，国内多见2 2、恶性贫血、恶性贫血内因子缺乏，有遗传倾向，神经症状严重内因子缺乏，有遗传倾向，神经症状严重内因子缺乏，有遗传倾向，神经症状严重内因子缺乏，有遗传倾向，神经症状严重3 3、药物性巨幼细胞贫血、药物性巨幼细胞贫血（三）实验室检查（三）实验室检查1 1、血象、血象红细胞大小不均红细胞大小不均椭圆形红细胞增多椭圆形红细胞增多中性粒细胞中性粒细胞核分叶过多核分叶过多低倍镜下巨幼贫红低倍镜下巨幼贫红细胞形态细胞形态高倍镜下巨幼贫红高倍镜下巨幼贫红细胞形态细胞形态正正正正常常常常红红红红细细细细胞胞胞胞形形形形态态态态2 2、骨髓象、骨髓象红系增生明显、各系巨幼变红系增生明显、各系巨幼变3 3、生化检查、生化检查叶酸、叶酸、VitBVitB1212测定等测定等治疗原则治疗原则（一）一般治疗原则一）一般治疗原则 查明原发病、注意休息查明原发病、注意休息纠正不良偏食及烹调习惯，老年人考虑肿瘤纠正不良偏食及烹调习惯，老年人考虑肿瘤纠正不良偏食及烹调习惯，老年人考虑肿瘤纠正不良偏食及烹调习惯，老年人考虑肿瘤（二）药物治疗原则（二）药物治疗原则1 1、行骨髓检查明确诊断再用药、行骨髓检查明确诊断再用药2 2、区分叶酸和、区分叶酸和VitB12VitB12的缺乏的缺乏3 3、叶酸使、叶酸使VitB12VitB12消耗增多，可加重神经症状消耗增多，可加重神经症状。药物治疗药物治疗（一）治疗机制（一）治疗机制1 1、口服叶酸制剂、口服叶酸制剂转化为甲基四氢叶酸在转化为甲基四氢叶酸在VitB12VitB12的作用下发挥的作用下发挥作用作用2 2、VitBVitB1212甲基钴胺：辅酶甲基钴胺：辅酶 半胱氨酸半胱氨酸蛋氨酸；参蛋氨酸；参与与DNADNA合成合成腺钴胺：辅酶腺钴胺：辅酶 参与三羧酸循环；影响髓参与三羧酸循环；影响髓鞘脂蛋白合成鞘脂蛋白合成（二）治疗药物的选用（二）治疗药物的选用1 1、叶酸治疗、叶酸治疗口服：口服：1-21-2月血象、骨髓象可恢复月血象、骨髓象可恢复吸收障碍或药物影响：肌注亚叶酸钙吸收障碍或药物影响：肌注亚叶酸钙2 2、VitBVitB1212治疗治疗肌肉注射肌肉注射口服用量需加大口服用量需加大3 3、试验性治疗：、试验性治疗：同时应用同时应用 注意补铁补钾注意补铁补钾药物治疗药物治疗（三）治疗药物的相互作用（三）治疗药物的相互作用1 1、恶性贫血时，不能单用叶酸，加重神经症、恶性贫血时，不能单用叶酸，加重神经症状状2 2、VitCVitC促进叶酸转化促进叶酸转化3 3、抗叶酸、抗癫痫、口服避孕药影响叶酸吸、抗叶酸、抗癫痫、口服避孕药影响叶酸吸收利用收利用4 4、VitB12VitB12不能与不能与VitBVitB、C C、K K混合给药混合给药5 5、氯霉素、氨基糖苷、苯巴比妥、苯妥英、氯霉素、氨基糖苷、苯巴比妥、苯妥英、秋水仙碱可抑制秋水仙碱可抑制VitB12VitB12在肠中的吸收。在肠中的吸收。第三节第三节 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 简称再障（简称再障（简称再障（简称再障（Aplastic anemiaAplastic anemiaAplastic anemiaAplastic anemia，AAAAAAAA），是指由于），是指由于），是指由于），是指由于获得性骨髓功能衰竭导致全血细胞减少的一种疾病。获得性骨髓功能衰竭导致全血细胞减少的一种疾病。获得性骨髓功能衰竭导致全血细胞减少的一种疾病。获得性骨髓功能衰竭导致全血细胞减少的一种疾病。临床表现：三系减少、贫血、感染、出血。临床表现：三系减少、贫血、感染、出血。临床表现：三系减少、贫血、感染、出血。临床表现：三系减少、贫血、感染、出血。发病率：发病率：发病率：发病率：0.74/100.74/100.74/100.74/10万，青壮年居多，男性多于女性。万，青壮年居多，男性多于女性。万，青壮年居多，男性多于女性。万，青壮年居多，男性多于女性。按病因明确与否分为原发性和继发性，按病因明确与否分为原发性和继发性，按病因明确与否分为原发性和继发性，按病因明确与否分为原发性和继发性，约有一半病人找不到明确病因，称为原发性再障约有一半病人找不到明确病因，称为原发性再障约有一半病人找不到明确病因，称为原发性再障约有一半病人找不到明确病因，称为原发性再障 继继继继发发发发性性性性再再再再障障障障的的的的因因因因素素素素中中中中以以以以药药药药物物物物、化化化化学学学学、物物物物理理理理因因因因素素素素和和和和病病病病毒感染常见。毒感染常见。毒感染常见。毒感染常见。病因和发病机制病因和发病机制（一）病因（一）病因1 1、化学因素、化学因素 化学物质（苯及衍生物）和药物化学物质（苯及衍生物）和药物 和剂量相关的：抗肿瘤药和剂量相关的：抗肿瘤药 和剂量关系不大的：氯霉素等和剂量关系不大的：氯霉素等2 2、物理因素、物理因素 X X射线、射线、射线、中子射线射线、中子射线 与放射强度成剂量依赖性效应与放射强度成剂量依赖性效应3 3、生物因素、生物因素 病毒：病毒性肝炎、病毒：病毒性肝炎、EBEB病毒、病毒