临床药物治疗学第十章心血管系统疾病的药物治疗.ppt

第十章第十章 心血管系统疾病的心血管系统疾病的药物治疗药物治疗1.1.原发性高血压原发性高血压2.2.冠状动脉粥样硬化性心冠状动脉粥样硬化性心脏病脏病稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死3.3.心力衰竭心力衰竭1 1第一节第一节 原发性高血压原发性高血压（HypertensionHypertension）2 2讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗3 3概概 述述人群中舒张压的分布情况人群中舒张压的分布情况4 4原发性高血压定义原发性高血压定义以体循环动脉压升高以体循环动脉压升高（收缩压（收缩压 140mmHg 140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg 90mmHg）为主要特点的为主要特点的临床综合征，简称高血压临床综合征，简称高血压l l损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构和损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构和损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构和损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭功能，最终导致这些器官的功能衰竭功能，最终导致这些器官的功能衰竭功能，最终导致这些器官的功能衰竭l l伴全身代谢性改变伴全身代谢性改变伴全身代谢性改变伴全身代谢性改变5 5高血压的诊治现状高血压的诊治现状脑血管疾病的重要病因和危险因素脑血管疾病的重要病因和危险因素心血管疾病死亡的主要病因之一心血管疾病死亡的主要病因之一初期容易忽视，但水滴石穿的力量能够最初期容易忽视，但水滴石穿的力量能够最终摧垮最强壮的人终摧垮最强壮的人6 6血压与心脑血管疾病的关系7 7病病 因因8 8基因为源头基因为源头环环境境因因素素始始终终相相伴伴9 91010发病机制发病机制交感神经活性亢进：交感神经活性亢进：CNSCNS功能改变，交感神经功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，CO CO，阻力小动脉和小静脉收缩增强阻力小动脉和小静脉收缩增强BPBP肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激活：激活：血管紧张素血管紧张素IIII为最重要的效应物质，作用于为最重要的效应物质，作用于ATAT1 1 1 1受体受体l l使小动脉收缩使小动脉收缩使小动脉收缩使小动脉收缩l l刺激醛固酮刺激醛固酮刺激醛固酮刺激醛固酮肾脏潴留过多水钠肾脏潴留过多水钠肾脏潴留过多水钠肾脏潴留过多水钠血容量血容量血容量血容量BPBPBPBPl l刺激去甲肾上腺素分泌刺激去甲肾上腺素分泌刺激去甲肾上腺素分泌刺激去甲肾上腺素分泌1111发病机制发病机制血管重建血管重建内皮细胞功能受损内皮细胞功能受损胰岛素抵抗胰岛素抵抗12121313临床表现临床表现(一一)症状症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现临床表现l l头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平正相关水平正相关水平正相关水平正相关l l可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状l l约约约约1/51/51/51/5患者在测量血压和发生并发症时才发患者在测量血压和发生并发症时才发患者在测量血压和发生并发症时才发患者在测量血压和发生并发症时才发现现现现1414(二二)体征：体征：血压：血压：l l随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进1515(三三)、主要合并症：、主要合并症：1.1.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、一过性脑缺血发作（性脑梗塞、一过性脑缺血发作（TIATIA）2.2.冠心病、心力衰竭冠心病、心力衰竭3.3.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭4.4.眼底动脉病变眼底动脉病变1616实验室检查实验室检查常规检查：常规检查：尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图等声心动图等特殊检查：特殊检查：24 24小时动态血压检测、踝小时动态血压检测、踝/臂血压比值、臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等性功能测定、血浆肾素活性等1717血压测量是最基本诊断方法，血压测量是最基本诊断方法，操作必须正确操作必须正确1818鉴别诊断：继发性高血压鉴别诊断：继发性高血压定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高高主要病因主要病因l l肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤l l内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症l l心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎l l颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染l l其他：妊高征、药物（糖皮质激素）其他：妊高征、药物（糖皮质激素）其他：妊高征、药物（糖皮质激素）其他：妊高征、药物（糖皮质激素）1919药物治疗药物治疗药物治疗起效的基础：改善生活方式药物治疗起效的基础：改善生活方式l l减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重l l减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入l l补充钙和钾盐补充钙和钾盐补充钙和钾盐补充钙和钾盐l l减少脂肪摄入减少脂肪摄入减少脂肪摄入减少脂肪摄入l l限制饮酒限制饮酒限制饮酒限制饮酒l l增加运动增加运动增加运动增加运动2020（一）药物治疗原则（一）药物治疗原则l l低剂量开始，保证疗效，逐步加量低剂量开始，保证疗效，逐步加量l l保持保持2424小时血压稳定，防止靶器官损害小时血压稳定，防止靶器官损害QdQdQdQd用药用药用药用药24h24h24h24h效果效果效果效果l l联合用药联合用药2121目前常用的降压药物：目前常用的降压药物：2222（二）、药物作用和机制（二）、药物作用和机制1.1.利尿剂：利尿剂：包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固醛固酮受体拮抗剂酮受体拮抗剂四类，四类，临床药师注意点：临床药师注意点：l l噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用风患者禁用风患者禁用风患者禁用l l保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEIACEIACEIACEI合用，肾合用，肾合用，肾合用，肾功能不全者禁用功能不全者禁用功能不全者禁用功能不全者禁用l l袢利尿剂主要用于肾功能不全时袢利尿剂主要用于肾功能不全时袢利尿剂主要用于肾功能不全时袢利尿剂主要用于肾功能不全时适用于轻、中度高血压适用于轻、中度高血压属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效23232.2.受体阻滞剂受体阻滞剂包括选择性（包括选择性（1 1 1 1）、非选择性（）、非选择性（1 1 1 1与与2 2 2 2）和兼有）和兼有受体阻滞三类受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压，尤其适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者痛患者临床药师注意点：临床药师注意点：l l不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷l l禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病合征、房室传导阻滞和外周血管病合征、房室传导阻滞和外周血管病合征、房室传导阻滞和外周血管病24243.3.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）起效缓慢，起效缓慢，3 34 4周达最大作用周达最大作用方案：方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强使起效更迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者临床药师注意点：临床药师注意点：不良反应：刺激性干咳不良反应：刺激性干咳和血管性水肿和血管性水肿25254.4.血管紧张素血管紧张素IIII受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB）起效缓慢，起效缓慢，6 68 8周达最大作用周达最大作用作用持久而平稳，持续时间能达到作用持久而平稳，持续时间能达到2424小时以上小时以上方案：方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效能明显增强疗效临床药师注意点：临床药师注意点：治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与ACEIACEI相同，不引起刺激性干咳相同，不引起刺激性干咳26265.5.钙离子通道阻滞剂（钙离子通道阻滞剂（CCBCCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强起效快，作用强剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小方案：方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用强降压作用临床药师注意点：临床药师注意点：开始治疗阶段可反射性使交开始治疗阶段可反射性使交感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿2727存在并发症和合并症时的降压治疗存在并发症和合并症时的降压治疗并发脑血管病：并发脑血管病：l l要求降压缓慢、平稳要求降压缓慢、平稳要求降压缓慢、平稳要求降压缓慢、平稳l l可选择可选择可选择可选择ARBARBARBARB、长效、长效、长效、长效CCBCCBCCBCCB、ACEIACEIACEIACEI或利尿剂或利尿剂或利尿剂或利尿剂l l单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药并发冠心病：宜选用并发冠心病：宜选用受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI和和长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂l l尽可能选用长效制剂尽可能选用长效制剂2828存在并发症和合并症时的降压治疗存在并发症和合并症时的降压治疗并发并发心力衰竭：心力衰竭：l l小剂量开始小剂量开始l l无症状心力衰竭者应选择无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEIl l方案：方案：症状明显的心力衰竭应采用症状明显的心力衰竭应采用ACEIACEI或或ARBARB、利尿剂和、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗受体阻滞剂联合治疗2929并发慢性肾功能衰竭：并发慢性肾功能衰竭：l l方案：方案：积极降压，常需要积极降压，常需要3 3种或种或3 3种以种以上降压药物联合使用上降压药物联合使用l lACEIACEI或或ARBARB在早、中期能延缓肾功能在早、中期能延缓肾功能恶化恶化l l临床药师注意点：临床药师注意点：临床药师注意点：临床药师注意点：ACEIACEI或或ARBARB在在低血容在在低血容量或血肌酐超过量或血肌酐超过3mg/dl3mg/dl可反而使肾功可反而使肾功能恶化能恶化3030并发糖尿病：并发糖尿病：l l积极控糖、降压积极控糖、降压l l方案：方案：ACEI ACEI或或ARBARB、长效、长效CCBCCB和小剂和小剂量利尿剂量利尿剂l lACEIACEI或或ARBARB能有效减轻和延缓糖尿病能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制肾病的进展，改善血糖控制3131第二节第二节 冠状动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性心脏病化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHDCHD）3232冠心病（冠心病（coronary heart diseasecoronary heart disease）定义：定义：冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（病（coronary heart diseasecoronary heart disease），），简称冠心病，亦称缺血性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）3333病因及发病机制病因及发病机制多因素共同作用多因素共同作用危险因素（危险因素（risk factorrisk factor）：）：l l血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常l l吸烟吸烟吸烟吸烟l l高血压高血压高血压高血压l l糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病l l体力活动减少体力活动减少体力活动减少体力活动减少l l遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素l l年龄年龄年龄年龄l l性别性别性别性别3434发病机制发病机制脂脂肪肪浸浸润润学学说说：LDLLDL和和VLDLVLDL特特别别是是氧氧化化修修饰饰的的LDLLDL，经经损损伤伤的的内内皮皮细细胞胞或或内内皮皮细细胞胞裂裂隙隙中中膜膜降降解解释释出出各各种种脂脂质质，平平滑滑肌肌细细胞胞增增殖殖、吞吞噬噬脂脂质质泡泡沫沫细细胞胞，刺刺激激纤纤维维组组织织增增生生，共共同同构构成粥样斑块成粥样斑块3535血血小小板板聚聚集集和和血血栓栓形形成成学学说说：粥粥样样斑斑块块实实际际上上是是机机化化了了的的血血栓栓，并并非非真真正正的粥样斑块的粥样斑块内内皮皮损损伤伤反反应应学学说说：各各种种危危险险因因素素损损伤伤内内膜膜炎炎症症反反应应动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块形成块形成3636病理改变病理改变动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、动脉管壁增厚变硬、失去弹性失去弹性扩张受限扩张受限斑块斑块血管腔堵塞血管腔堵塞绝对缩小绝对缩小3737泡沫泡沫细胞胞脂脂质条条纹中中间阶段段损伤动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化纤维纤维斑斑斑斑块块复合病复合病复合病复合病变变破裂破裂破裂破裂 从十几从十几岁开始开始 从从30岁开始开始 从从40岁开始开始 动脉粥脉粥样硬化的硬化的进程程 主要主要主要主要为为脂肪脂肪脂肪脂肪积积聚聚聚聚平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细细胞胞胞胞和胶原增生和胶原增生和胶原增生和胶原增生栓塞出血栓塞出血栓塞出血栓塞出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,19983838动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成是许多疾病的是许多疾病的是许多疾病的是许多疾病的共同病理基础，其进展性过程如下：共同病理基础，其进展性过程如下：共同病理基础，其进展性过程如下：共同病理基础，其进展性过程如下：正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA/TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病3939稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜4040斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜4141外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜4242冠心病临床表现：冠心病临床表现：稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死4343一、稳定型心绞痛一、稳定型心绞痛（stable angina pectorisstable angina pectoris）4444 一、稳定型心绞痛一、稳定型心绞痛劳累劳累心肌缺血心肌缺血胸部及附近部位发作性胸痛胸部及附近部位发作性胸痛伴心肌功能障碍伴心肌功能障碍无心肌坏死无心肌坏死4545冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血循环血量减少量减少冠脉固冠脉固定狭窄定狭窄 冠脉冠脉痉挛痉挛 供血不能满足心肌代谢的需要供血不能满足心肌代谢的需要急剧、暂时性缺血缺氧急剧、暂时性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)病因及发病机制：病因及发病机制：4646临床表现：临床表现：发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部部部部位位位位：胸胸胸胸骨骨骨骨体体体体上上上上段段段段或或或或中中中中段段段段之之之之后后后后或或或或心心心心前前前前区区区区，常常常常向向向向左左左左臂臂臂臂内内内内侧、左肩放射侧、左肩放射侧、左肩放射侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：持续时间：持续时间：持续时间：3 3 3 35min5min5min5min，超过，超过，超过，超过30min30min30min30min少见少见少见少见缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快 4747稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV4848运动心电图运动心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上4949动态心电图动态心电图动态心电图动态心电图:纪录纪录纪录纪录24242424小时小时小时小时,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。心电图变化。心电图变化。心电图变化。3 3 3 3个个个个“1”ST“1”ST“1”ST“1”ST段下移段下移段下移段下移 1mm1mm1mm1mm，持续时间，持续时间，持续时间，持续时间 1min1min1min1min，间隔时间，间隔时间，间隔时间，间隔时间 1min1min1min1min5050减低心肌耗氧量减低心肌耗氧量增加心肌供血增加心肌供血防止血小板凝集防止血小板凝集促使冠脉侧支循环促使冠脉侧支循环心绞痛的治疗原则心绞痛的治疗原则5151冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 受体受体阻滞剂阻滞剂硝酸硝酸酯酯钙拮钙拮抗剂抗剂抗血小抗血小板药物板药物调脂调脂药物药物5252心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗发作期发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗5353心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗缓解期缓解期 1.1.硝硝酸酸酯酯类类制制剂剂：基基础础治治疗疗，主主要要扩扩张张静静脉脉，减减轻轻心心脏脏前前负负荷荷，同同时时有有扩扩张张冠冠状状动动脉脉的的作作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心心肌肌收收缩缩力力心心肌肌氧耗氧耗：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔3.3.钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂：抑抑制制心心肌肌收收缩缩力力，扩扩张张血血管管，降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷心心肌肌氧氧耗耗；扩扩张张冠冠状状AA增增加加心心肌肌血血供供；维维拉拉帕帕米米，硝硝苯苯地地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓54544.4.抗抗凝凝、抑抑制制血血小小板板聚聚集集：改改善善微微循循环环，预防血栓形成：预防血栓形成：aspirinaspirin，氯吡格雷，氯吡格雷5.5.调调脂脂治治疗疗：降降低低LDLLDL、TCTC、TGTG，升升高高HDLHDL稳稳定定粥粥样样斑斑块块：洛洛伐伐他他汀汀、辛辛伐他汀、氟伐他汀伐他汀、氟伐他汀5555左冠状动脉前降支近左冠状动脉前降支近端端95狭窄狭窄6.介入治疗：介入治疗：PTCA再通再通球囊扩张支架植入球囊扩张支架植入术后狭窄消失术后狭窄消失56567.7.外科手术：冠状动脉搭桥术（外科手术：冠状动脉搭桥术（CABGCABG）CABGCABG严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命5757二、不稳定型心绞痛二、不稳定型心绞痛（unstable angina pectorisunstable angina pectoris）5858定义：劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛定义：劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛统称为不稳定型心绞痛发生机制：发生机制：l l动脉粥样斑块破裂、糜烂动脉粥样斑块破裂、糜烂动脉粥样斑块破裂、糜烂动脉粥样斑块破裂、糜烂l l免疫：巨噬细胞免疫：巨噬细胞免疫：巨噬细胞免疫：巨噬细胞l l血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成l l血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩5959临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：似，但具有以下特点之一：1.1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解化，硝酸类药物难以缓解 2.2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发即可诱发 3.3.胸痛变异，出现新症状（消化道症状等）胸痛变异，出现新症状（消化道症状等）6060STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4V4、V5V5、V6 V6 和和、aVFaVF导联导联STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高6161治疗治疗原则原则l l病情严重，尽早开始抗心肌缺血治疗病情严重，尽早开始抗心肌缺血治疗l l病情发展常难以预料，应入院在医生的病情发展常难以预料，应入院在医生的监控下动态观察监控下动态观察l l除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理62621.1.休息、心电监护、吸氧、镇静、休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛镇痛2.2.药物治疗药物治疗l l调脂药物：他汀类调脂药物：他汀类l l硝酸酯类药物：吸入或含化，必要硝酸酯类药物：吸入或含化，必要时静脉注射时静脉注射l l受体阻滞剂受体阻滞剂l l钙通道阻滞剂：变异型心绞痛最佳钙通道阻滞剂：变异型心绞痛最佳6363l l抗血栓药物：抗血栓药物：肝素与低分子肝素肝素与低分子肝素抗血小板制剂抗血小板制剂l l阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林l lADPADPADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂l l血小板糖蛋白血小板糖蛋白血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/ab/ab/ab/a受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂纤溶药物：纤溶药物：增加死亡率，并不推荐增加死亡率，并不推荐增加死亡率，并不推荐增加死亡率，并不推荐l l尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶l l组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PAt-PAt-PA）3.3.介入治疗或介入治疗或CABGCABG6464三、急性心肌梗死三、急性心肌梗死（Acute myocardial infarctionAcute myocardial infarction，AMIAMI）6565急性心肌梗死定义：急性心肌梗死定义：l l即即急急性性心心肌肌缺缺血血性性坏坏死死，是是指指在在冠冠状状动动脉脉病病变变的的基基础础上上，发发生生冠冠状状动动脉脉血血供供急急剧剧减减少少或或中中断断，使使相相应应的的心心肌肌严严重重而而持持续续地地急急性缺血所致的性缺血所致的坏死坏死。概述：概述：l l冠心病的严重类型冠心病的严重类型l l发病率逐年上升发病率逐年上升我国年发病率我国年发病率我国年发病率我国年发病率0.20.20.20.20.60.60.60.6l l死亡率极高死亡率极高6666冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉狭窄且侧枝循环尚未充冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立分建立急剧减少或中断急剧减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达1 1小时以上小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞闭塞l l与斑块大小不一定相关与斑块大小不一定相关与斑块大小不一定相关与斑块大小不一定相关l lAMIAMIAMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者病因和发病机制病因和发病机制6767促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l l每日每日每日每日6Am6Am6Am6Am12Am12Am12Am12Am，交感活性增加时，交感活性增加时，交感活性增加时，交感活性增加时l l饱餐饱餐饱餐饱餐l l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等l l创伤创伤创伤创伤l l感染等感染等感染等感染等6868冠状动脉病变冠状动脉病变：AS+AS+AS+AS+闭塞性血栓（闭塞性血栓（闭塞性血栓（闭塞性血栓（96%96%96%96%）病病 理理6969冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20 203030分钟少数坏死分钟少数坏死1 12 2小时绝大部分呈凝固性坏死小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死：坏死组织陈旧性或愈合性心肌梗死：坏死组织在在6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合病理演变：病理演变：7070先兆先兆l l新发心绞痛新发心绞痛l l原有心绞痛加重原有心绞痛加重l l原来有效的止痛措施减效或无效原来有效的止痛措施减效或无效l l可能伴有可能伴有ECGECG的异常改变的异常改变临床表现临床表现7171症状：症状：l l疼痛疼痛:重、长、休息或含化硝酸甘油无效重、长、休息或含化硝酸甘油无效l l全身症状全身症状:发热，发热，WBCWBCl l胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛l l心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞导阻滞l l低血压和休克低血压和休克:主要因为心肌主要因为心肌40%40%的广泛坏的广泛坏死，心排血量急剧下降所致死，心排血量急剧下降所致l l心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。严重者可主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿，甚至右心衰发生肺水肿，甚至右心衰7272心脏体征心脏体征:l l心界轻至中度增大心界轻至中度增大l l心率多增快，少数可减慢；心率多增快，少数可减慢；l l第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音心包摩擦音；收缩期杂音血血 压压:一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征竭有关的其他体征体征：体征：7373保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌挽救濒死的心肌l l防止梗死区扩大防止梗死区扩大l l缩小缺血区范围缩小缺血区范围及时对症处理，防止猝死及时对症处理，防止猝死l l严重心律失常严重心律失常l l心力衰竭心力衰竭l l各种并发症各种并发症心肌梗死治疗原则心肌梗死治疗原则7474保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能l l心电监护和一般治疗心电监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理休息、吸氧、监测、护理l l心肌营养药物：心肌营养药物：促进心肌代谢：能量合剂等促进心肌代谢：能量合剂等治疗方案治疗方案7575挽救濒死的心肌挽救濒死的心肌l l抗血小板制剂抗血小板制剂阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷l l溶栓药物溶栓药物尿激酶、链激酶等尿激酶、链激酶等l l介入治疗介入治疗PTCAPTCA和支架（和支架（stentstent）植入术）植入术7676l l溶栓药物及用法溶栓药物及用法尿尿激激酶酶：静静脉脉给给药药，100100150150万万U U，30min30min1h1h滴注完滴注完重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（rtPArtPA）：静静脉脉给给药药，先先推推注注10mg10mg，继继而而50mg 50mg 1h1h滴滴完，再完，再40mg 2h40mg 2h滴完滴完7777PTCAPTCA7878左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支近端近端9595狭窄狭窄球囊扩张支架植入球囊扩张支架植入术后狭窄消失术后狭窄消失7979及时对症处理，防止猝死及时对症处理，防止猝死l l控制心律失常：控制心律失常：易导致猝死，必须及易导致猝死，必须及时消除时消除用于控制快速型心律失常用于控制快速型心律失常l l利多卡因利多卡因l lVf:Vf:非同步直流电除颤非同步直流电除颤用于控制慢速型心律失常用于控制慢速型心律失常l l阿托品阿托品l l人工起搏器人工起搏器治疗方案治疗方案8080l l解除疼痛解除疼痛:吗啡吗啡/度冷丁度冷丁l l控制休克：控制休克：补液补液升压药物升压药物血管扩张剂血管扩张剂其他：皮质激素，洋地黄等其他：皮质激素，洋地黄等8181l l治疗心力衰竭：治疗心力衰竭：吗啡吗啡利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂多巴胺多巴胺8282第三节第三节 心力衰竭心力衰竭（Heart FailureHeart Failure）8383定定 义义心力衰竭是指心脏不能泵出足心力衰竭是指心脏不能泵出足心力衰竭是指心脏不能泵出足心力衰竭是指心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，够的血液以满足组织代谢需要，够的血液以满足组织代谢需要，够的血液以满足组织代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出或仅在提高充盈压后方能泵出或仅在提高充盈压后方能泵出或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量的组织代谢所需要的相应血量的组织代谢所需要的相应血量的组织代谢所需要的相应血量的一种病理生理状态。通常它是一种病理生理状态。通常它是一种病理生理状态。通常它是一种病理生理状态。通常它是由于心肌收缩力下降即心肌衰由于心肌收缩力下降即心肌衰由于心肌收缩力下降即心肌衰由于心肌收缩力下降即心肌衰竭所致的一种临床综合征，临竭所致的一种临床综合征，临竭所致的一种临床综合征，临竭所致的一种临床综合征，临床上以肺循环和（或）体循环床上以肺循环和（或）体循环床上以肺循环和（或）体循环床上以肺循环和（或）体循环的淤血以及组织血液灌注不足的淤血以及组织血液灌注不足的淤血以及组织血液灌注不足的淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力为主要特征，又称充血性心力为主要特征，又称充血性心力为主要特征，又称充血性心力衰竭。衰竭。衰竭。衰竭。8484病因病因基本病因：基本病因：1.1.原发性心肌舒缩功能障碍原发性心肌舒缩功能障碍l l心肌收缩功能障碍：心肌收缩功能障碍：心肌病变：心肌梗死心肌病变：心肌梗死心肌病变：心肌梗死心肌病变：心肌梗死心肌代谢障碍：严重贫血心肌代谢障碍：严重贫血心肌代谢障碍：严重贫血心肌代谢障碍：严重贫血l l心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍:心肌肥厚心肌肥厚2.2.负荷过重负荷过重l l压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷）l l容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷）8585诱因：诱因：l l感染：呼吸道感染占首位感染：呼吸道感染占首位l l心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见l l肺栓塞肺栓塞l l用力过度用力过度l l妊娠、分娩妊娠、分娩l l环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化l l贫血、出血贫血、出血l l其他其他肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血8686交感肾上腺交感肾上腺素能系统激活素能系统激活细胞因子或血管活细胞因子或血管活性因子活性异常性因子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧血管紧张素系统激活张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标发病机制：发病机制：8787临床分型：临床分型：按发生过程：急性和慢性按发生过程：急性和慢性按症状和体征：左、右、全心功能不全按症状和体征：左、右、全心功能不全按心输出量：低排和高排按心输出量：低排和高排按机理：收缩性和舒张性按机理：收缩性和舒张性8888