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Radiology of the Central Nervous System中枢神经系统的放射诊断北京大学第一医院放射科 王继琛o脑 brain 脑血管病变+炎症+肿瘤o脊髓 spinal cord中枢神经系统的影像学检查方法Neuroradiology:the method of examinationo常规X线检查o气脑造影与脑室造影o血管造影oCT检查 Computed Tomographyo磁共振MR(Magnetic Resonance)头颅平片诊断价值o颅外伤o鞍内及蝶鞍附近病变o提示颅内高压o松果体生理钙化的移位o发现病理钙化o显示颅骨本身病变 血管造影 Angiographyo常规血管造影1、经颈动脉直接穿刺法2、经股动脉插管全脑血管造影o数字血管减影 Digital subtraction Angiography(DSA)脑和脊髓的CT检查方法o平扫 plain CTo增强 contrast enhancement CTo脊柱平扫CT和脊髓造影CToCT灌注(perfusion)成像 含碘造影剂脑池造影CT 气体脑池造影 CT Gas/Air Cisternography CT脑CTo灰质（gray matter），密度较高，呈灰白色。白质（white matter），密度较低，呈灰黑色。脑深部的灰质核团，也呈密度较高的灰白色。o含脑脊液（CSF,cerebrospinal fluid）的脑室、脑沟和脑池，呈低密度的黑色。o骨和钙化呈白色。o注射造影剂后，颅内动脉、静脉、脉络丛、大脑镰和小脑幕等均有较显著增强。正常脑组织CT值(HU)CC白质(White matter)3032 灰质(gray matter)3543脑脊液(C.S.F.)6-10脑MRl横断面、冠状面和矢状面。l空气、皮质骨、快速流动的血液表现为无信号或低信号，呈黑色。l颅脑T1加权像上，脑组织为中等强度信号，灰质较白质信号低，灰质较白质稍黑。l在T2加权像上，脑脊液为高信号，白色。灰质的信号较白质高，灰质较白质稍白。lMR增强扫描：静脉注射钆-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加权像上，病灶多表现为信号增高。平扫常规序列SE-T1FSE-T2FLAIR-T2MRVMRI新技术新技术弥散成像弥散成像(diffusion-weighted imaging,DWI)灌注成像灌注成像(perfusion-weighted imaging,PWI)脑功能成像脑功能成像(functional MRI,fMRI)弥散张力成像弥散张力成像(duffusion tensor imaging,DTI)频谱成像频谱成像(MR Spectroscopy)弥散成像（DWI）o原理：利用小分子的扩散特性o作用：提高急性期水肿诊断敏感性和特异性有效方法，帮助鉴别肿瘤的性质发病3小时的脑卒中灌注灌注成像（PWI）o原理：局部微循环的状况o作用：与常规增强扫描互为补充帮助鉴别 肿瘤的性质；与DWI结合，显示半暗带灌注成像灌注成像脑功能成像脑功能成像(fMRI)o原理：BOLD（Blood Oxygen Level Dependent）效应o作用：显示任务激活的特定脑区BOLD效应 局部脑神经活动局部脑神经活动刺激刺激局部血流速度与速率增加局部血流速度与速率增加局部氧合血红蛋白增加局部氧合血红蛋白增加局部脱氧血红蛋白减少局部脱氧血红蛋白减少(顺磁性顺磁性+)+)T2*T2*信号强度增加信号强度增加上肢运动中枢反射区测定上肢运动中枢反射区测定fMRI用于手用于手术计划系划系统Left post frontal tumor BOLD language taskTumor Language cortex within 3 mm of the same task cortical regions弥散张量成像弥散张量成像o原理：T2 加权及 6 到 55 个弥散梯度方向的弥散加权图像;显示评价白质束走行及形态o作用：显示白质束n协助制订外科手术计划&术后随访观察n协助中风,肿瘤,多发性硬化病人诊断.n联合脑功能成像协助作出全面诊断手术前手术后频谱成像频谱成像o原理：化学位移o优势：代谢产物的观察;氢谱、磷谱NAAChoCr婴幼儿脑的超声检查 (Neurosonography of infants)o囟门未闭时，o观察婴幼儿脑积水，血肿，先天畸形脑血管病变o影像学检查方法的选择o脑梗塞的影像学表现o脑出血的CT表现o硬膜下出血和硬膜外出血的鉴别诊断o脑血管病变什么检查是金标准o雾期、腔隙性脑梗塞急性脑血管疾病o急性脑血管病，又称脑卒中（Stroke）是指突然发生的神经系统感觉和运动障碍。脑卒中 Stroke的病因o脑缺血/脑梗塞 infarction 80%o原发性颅内出血 Hemorrhage 15%o非外伤性蛛网膜下腔出血 5%o静脉闭塞 1%脑卒中的原因(Cerebral stroke)o脑梗塞 血栓形成、血栓栓塞o脑出血 高血压、动脉粥样硬化出血 动脉瘤破裂出血 脑血管畸形出血 脑梗塞形成脑梗塞需要两个条件：o局部供血动脉闭塞o局部侧枝循环不能代偿。脑梗塞病因o血栓形成（Thrombosis）：继发于动脉粥样硬化（Atherosclerosis）与其他脑内动脉病变o血栓栓塞（Embolus）：栓子可来源于心脏，也可为气栓，脂肪栓塞，羊水栓塞等o低灌注状态：多继发于颈动脉狭窄，也见于严重贫血，循环血量不足等。缺血性梗塞时间密度的演变o急性期(1-5天)8小时以前CT常为阴性(最早4小时)低密度，楔形，边界模糊，占位效应o亚急性期(6-21天)10可为等密度“fogged”or isodense增强扫描，脑回样增强o慢性期(3周以后)液体密度，边界清楚，邻近 脑室，脑池扩张脑梗塞MRI表现o为长T1和长T2信号病变，即在T1加权像上表现为低信号，在T2加权像上表现为高信号。腔隙性脑梗塞(lacunar infarction)o穿动脉 Perforating arterieso小(1cm),常为多发o占脑卒中的 15%-25%o好发部位：基底节、深层白质o鉴别：扩张的血管间隙/脱髓鞘急性脑梗塞急性脑梗塞Infarction?Where?脑出血o常见原因：高血压、动脉硬化o少见原因：血管畸形、动脉瘤破裂、脉管炎、肿瘤出血等。o常见部位：基底节区正常脑组织CT值CC白质(White matter)30 32 灰质(gray matter)35 43脑脊液(C.S.F.)6-10血液成分的CT值o全血(15g/dl)32 HU o1g/dl hemoglobin 2oPlasma(血浆)25oRed cells hematocrit of 100%红细胞(hemoglobin of 31%)82 o凝血块 (clotted blood)30-80CT颅内血肿的演化急性期急性期第第1 13 3天天血肿形成血肿形成高密度高密度吸收期吸收期第第3 37 7天天血肿开始溶解血肿开始溶解 密度减低密度减低囊变期囊变期2 2月月完全吸收或囊完全吸收或囊性变性变低密度，可以接低密度，可以接近脑脊液近脑脊液时间时间（日）（日）红细红细胞胞血色素状态血色素状态T1加权加权像信号像信号T2加权加权像信号像信号1完整完整氧合血红蛋白氧合血红蛋白（Oxyhemoglobin）等等/暗暗亮亮02完整完整去氧血红蛋白去氧血红蛋白（Deoxyhemoglobin）等等/暗暗暗暗214完整完整正铁血红蛋白正铁血红蛋白（Methemoglobin）亮亮暗暗1021溶解溶解正铁血红蛋白（细胞外）正铁血红蛋白（细胞外）亮亮亮亮21溶解溶解含铁血黄素含铁血黄素/铁蛋白铁蛋白（Hemosiderin/Ferritin）等等/暗暗暗暗脑内出血，磁共振图像的演化过程 血红蛋白分子分解产物对血红蛋白分子分解产物对MRIMRI信号的信号的影响影响阶段阶段产物产物 对信号的作用对信号的作用急性急性氧合血红蛋白氧合血红蛋白 无影响无影响亚急性亚急性脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白 轻度缩短轻度缩短T2T2正铁血红蛋白正铁血红蛋白 缩短缩短T1T1慢性慢性含铁血黄素含铁血黄素 缩短缩短T2T2动脉瘤o病因：先天动脉壁薄弱、动脉粥样硬化或细菌性感染。o部位：好发于颅底Willis动脉环和血管的分叉处。o检查方法：血管造影是首选方法。质量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替血管造影。脑血管造影诊断血管病变o动脉瘤 Aneurysmo动静脉畸形 Arteriovenous Malformation,AVMo动静脉瘘 Arteriovenous fistulao颅内血肿 Intracranial Haematomao血管狭窄、血栓和栓塞 Vascular Stenosis,Thrombosis,Embolism血管畸形lCT平扫可以显示畸形血管团的血栓钙化、局部脑萎缩、脑内或蛛网膜下腔出血等间接征象。增强扫描显示迂回弯曲的血管。lMRI检查可以显示信号流空的血管团。lDSA可以显示动静脉畸形（AVM）由畸形血管团，有一条以上的供血动脉和一条以上的回流静脉组成。o硬膜下（Subdural Hematoma）o硬膜外（Epidural Hematoma）o蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage）脑外出血硬膜外血肿（Epidural Hematoma）o多见于硬脑膜中动脉断裂，出血积存于颅骨内板和硬膜之间。o因为硬脑膜和颅骨内板之间的连接十分紧密，所以血肿的张力很高，多呈梭形，比较局限；o一般不跨越颅缝，因为硬膜与颅缝是愈合着的不能分离。o典型CT表现：范围较小的脑外梭形脑外梭形高密度病变，多见于颞顶区，骨窗常显示颅骨骨折，常伴占位效应。硬膜下血肿（Subdural Hematoma）o出血来源多为大脑表面静脉汇入硬膜窦之桥静脉破裂出血，出血积存于硬膜和蛛网膜之间。o血肿容易沿一侧大脑半球表面扩散，甚至累及颅底；o血肿一般不跨越中线。o较硬膜外血肿常见，一般不合并骨折。o急性血肿CT表现为贴近颅骨内板的范围较大的新月形或月芽状新月形或月芽状高密度病变，合并占位效应。亚急性和慢性硬膜下血肿CT可表现为等密度或低密度。蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemarrhage）o出血位于颅内脑脊液池o常见于外伤或小动脉瘤破裂 思考题o对于一个怀疑脑卒中的患者，首选影像学检查方法是什么，为什么？o一个急性脑卒中的患者8小时，左侧肢体中枢性瘫，右侧周围性面瘫，CT 报告：右侧颞叶脑梗塞。请问梗塞的诊断有问题吗？需要进一步检查吗？WHY?o一个身体健康20岁男性，晨起发现双下肢瘫，大小便失禁，请问首选影像学检查方法是什么，为什么？卒中和脑肿瘤鉴别诊断StrokeTumor突然起病缓慢 灰白质同时受累灰质往往不被累及楔形或脑回状圆形或浸润与供血动脉分布区域一致跨越不同血管供血区