鼻渊（慢性鼻窦炎）中医诊疗方案临床疗效总结分析报告.docx

鼻渊（慢性鼻窦炎）中医诊疗方案临床疗效总结分析报告一、 基本情况：鼻渊（鼻渊BRB060,慢性鼻-鼻窦炎J32.902）是国家中医药管理局 确定的第三批优势病种之一，从2013年1月至2013年12月份，威海市 中医院耳鼻喉科共纳入临床路径应用中医诊疗方案治疗鼻渊（慢性鼻窦 炎）共260例。应用的主要治疗方法有：穴位注射、熏洗法、中药口服汤剂、中成药、 穴位贴敷、鼻腔冲洗。二、 临床治疗情况分析（不完善）（一）诊疗方案主要治疗方法应用情况260患者中，其中10岁以下为83例，10岁-18岁为78例，超过18 岁的为99例。其中外治法参与率100%,辨证选择口服中药汤剂72.7%O其中外治法中穴位贴敷201例（77.30%）,置换疗法32例（12.31%） 穴位注射85例（32.7%）,熏洗法198例（76.15%）,鼻腔冲洗153例 （58.85%）,中药汤剂 189 例（72.7%）,中成药口服 58 例（22.31%）。 （二）应用情况分析按照应用比例将依从性分为三个层次：好（75%）,中等（25%75%） 和差（25%）,采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等。具体而言, 依从性好的治疗方法包括：口服中药汤剂或免煎剂、中药穴位贴敷、熏洗 法、鼻腔冲洗等；依从性中等的治疗方法有：口服中成药、穴位注射、置 换疗法。依从性好的治疗方法，分析其原因，具有以下特点：1.纳入临床路 径的病人主要是不愿做手术或是不符合手术指征的病人，因此患者到中医 院的目的主要是接受中药治疗的，中药汤剂或免煎剂为个体化治疗，通过 辩证论治解决主症的同时也可兼顾解决兼症，且口服方便，痛苦小，已广 泛被患者及其家属所认可，因此患者及其家属的依从性好。2.中药穴位外 敷具有抗菌消炎、提高免疫的功能，操作简便、作用持久，无痛苦，而且 副作用小，患者接受度和依从性较好；且接受培训的护士即可操作，患者 亦可随时自我治疗，故临床可操作性较强，应用较多。3.治疗方法的疗效 有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，因此临床医 生的依从性好，如鼻腔冲洗等，其效果明显，无痛苦，无副作用。4.鼻腔 熏洗药物改善以后，病人行鼻腔熏洗无明显刺激性，而且疗效显著。4. 国家相关政策如医保政策的支持，为治疗方法的实施提供了保障。分析依从性中等的治疗方法的原因，主要有以下三个方面：1.患者临 床病症多样，中成药往往不能兼顾，所以除非患者拒绝，临床医生多项选择择 中药汤剂或免煎剂，较少应用中成药。2.负压置换之所以应用少，主要 原因考虑两方面：1）医者：现在耳鼻喉科门诊具有一个鼻腔冲洗器，限 制了鼻腔冲洗工作的开展应用。2）患者：病人依从性差，认为每天来医 院行治疗麻烦，尤其是小儿鼻渊患者，上学时间与医院上班时间冲突，更 是限制了鼻腔冲洗、熏洗法的应用。3.穴位注射之所以应用较少，主要 是患者惧怕疼痛，在所有观察的病例中，16岁以下儿童纳入临床路径的 较多，患者依从性较差。三、疗效评价与分析（一）总体效果评价按优势病种管理的260例患者中，病症改善235例（90.38%）,体征 改善221例（85%）；临床痊愈175例（67.31%）,好转85例（32.69%）。临床痊愈及好转占病例总数的100. 0%o（二）疗效评价1 .评价标准（1）对病症的评价主要病症：鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉减退等。（2）对体征的评价主要体征：鼻腔粘膜充血，中鼻道或嗅裂积脓。2 .疗效分析采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点为：以症 状、体征改善为主要评价指标，本治疗方案的疗效分析如下：（1）改善病症260例患者主症改善243例;次症改善102例。260例患者改善的主症中，鼻塞改善227例，流涕改善221例。72例患者改善的次症中，嗅觉减退改善23例，头痛改善49例。案例一：梁卫，男，20岁，因“鼻塞、流涕1月”就诊。现病史： 患者1前月感冒后出现鼻塞、流脓涕，并有头痛感，嗅觉正常，无涕中带 血，无咳嗽咳痰，无耳闷感，于当地门诊给予口服感冒药以及抗生素治疗 后，头痛消失，脓鼻涕减少，呈白粘状，但仍感双侧鼻塞感，头昏，食少 纳呆，大便略干，小便黄。查体示：鼻腔黏膜充血肿胀，双侧中鼻甲肿大, 中鼻甲肿胀明显，鼻中隔无明显偏曲，中鼻道少许白粘状分泌物，鼻咽部 （-）o舌质红，苔黄腻，脉滑数。诊断：中医诊断：鼻渊（脾胃湿热）西 医诊断：慢性鼻窦炎。给予中药口服，治以清热利湿、化浊通窍，穴位贴 敷、鼻腔冲洗治疗3周后，患者鼻塞基本无，鼻涕明显减少，偶有少量自 口腔吐出。查体示：鼻腔内粘膜充血肿胀不明显，内无异常分泌物。舌质 淡红，苔薄白，脉弦。案例二，王燕飞，女，5岁，因“鼻塞、咳嗽3月”就诊。现病史： 患儿3月前感冒后出现鼻塞感，并夜间睡眠时打鼾，少量鼻涕，并咳嗽, 痰不易咳出，无头痛以及嗅觉异常，自行给予抗生素等药物口服，患儿症 状无缓解，仍有鼻塞感，并咳嗽，痰液不易咳出，食少纳呆，大便正常。 查体示；鼻腔黏膜淡红色，双侧中下鼻甲略肿大，双侧中鼻道脓性分泌物 积聚，咽部脓液自鼻咽部流入，双侧扁桃体无充血及肿胀，舌质淡白，苔 薄白，脉细弱。鼻窦X线片示：副鼻窦炎。诊断：中医诊断：鼻渊（脾气 虚弱）西医诊断：慢性鼻窦炎。给予中药口服治以健脾利湿，益气通窍, 并配合穴位贴敷、鼻窦负压置换治疗3周后，患者鼻塞以及咳嗽病症明显 改善。案例三：刘涛，男，33岁，因“黄脓涕、头痛1月”就诊。现病史：患 者1月前感冒后出现鼻塞感，并黄脓鼻涕，前额以及眼眶处疼痛明显，并 发热，行鼻窦CT示：副鼻窦炎，之后给予药物治疗后病症略有改善，但 患者仍有黄脓鼻涕，并前额疼痛不适感，偶有轻微鼻塞感，无嗅觉减退, 平素烦躁易怒，咽干口苦。查体示：鼻腔内黏膜充血肿胀，双侧中鼻道脓 性分泌物，舌质红，苔黄，脉弦数。副鼻窦CT示：副鼻窦炎。给予中药 口服治以清泻胆热，利湿通窍，配合鼻窦负压置换、鼻腔冲洗治疗1月后, 患者脓涕明显减少，头痛消失。病例基本信息表序号病历号姓名性别年龄入路径时间出路径时间1110357许义女642011-5-22011-5-222110409范X女822011-5-32011-5-2262117954刘X女662011-9-32011-9-22（2）改善体征260例患者中改善鼻腔粘膜充血的为248例，改善中鼻道、嗅裂积脓 的为178例。案例一：徐黎明，男，6岁，因“黄脓鼻涕3月”就诊。现病史：3 月前感冒后出现鼻塞感，并流大量黄脓鼻涕，无头痛，无嗅觉减退，给予 药物治疗后，鼻塞感减轻，但患儿仍有大量的黄脓鼻涕，平素食少，大小 便正常。检查示：鼻腔内黏膜充血肿胀，双侧中鼻道脓性分泌物。舌质淡, 苔薄白，脉细数。副鼻窦拍片示：副鼻窦炎。诊断：中医诊断：鼻渊（脾 气虚弱）西医诊断：慢性鼻窦炎。给予中药口服治以健脾利湿，益气通窍, 并配合穴位贴敷、鼻窦负压置换治疗2周后，患者鼻塞以及咳嗽病症明显 改善.，查体示：鼻腔内黏膜充血肿胀明显改善，内分泌物明显减少。案例二：李创，28岁，男，岁，因“鼻塞、嗅觉减退40天”就诊。 现病史：40天前感冒后出现鼻塞、流涕以及嗅觉减退等病症，当时无头 昏及头痛，于当地门诊给予口服药物治疗（具体不详）后，患者鼻涕明显 减少，但仍感鼻塞，嗅觉减退，偶有喷嚏，遇冷风后上述病症加重。查体 示：鼻腔黏膜淡红肿胀，中鼻甲肥大，呈息肉样变，中鼻道少量白粘分泌 物，舌质淡红，苔薄白，脉缓。副鼻窦CT示：鼻窦复合体堵塞。诊断： 中医诊断：鼻渊（肺气虚寒）西医诊断：慢性鼻窦炎。给予中药口服治以 温补肺脏，散寒通窍治疗，并配合穴位贴敷、穴位注射治疗3周后，患者 鼻塞、嗅觉减退明显改善，查体示：鼻腔粘膜肿胀明显改善，双侧中鼻甲 减小，内无异常分泌物。案例三：徐菲菲，女，12岁，因“鼻塞、头痛半年“就诊。现病史: 半年前无明显原因开始出现头痛，下午严重，无鼻涕，伴有鼻塞感，于当 地医院给予颅脑CT检查后未见明显异常，给予口服药物治疗，患儿头痛 改善不明显，时有发作，感冒后严重，小便黄，大便干。查体示：鼻腔内 黏膜充血肿胀，双侧中鼻道未见明显分泌物。舌质红，苔黄，脉滑。副鼻 窦CT示：鼻窦炎。诊断：中医诊断：鼻渊（脾胃湿热）西医诊断：慢性 鼻窦炎。给予中药口服治以清泻胆热，利湿通窍，配合鼻窦负压置换、穴 位贴敷治疗3周后，患者头痛以及鼻塞感消失，查体示：鼻腔内黏膜充血 明显改善。病例基本信息表序号病历号姓名性别年龄入路径时间出路径时间1110021李义男842011-5-12011-5-162110208张义女622011-5-12011-5-2081119931赵义女602011-10-292011-11-18三、中医药的作用分析（一）鼻渊临床治疗难点分析（不太符合）难点分析目前，中医治疗鼻渊占有一定的优势，能够有效的改善鼻塞、 流涕以及患者头痛和嗅觉减退等病症，并能改善患者鼻腔黏膜充血状态, 减少分泌物，但是对于局部解剖结构存在异常者或是有周围病灶者，如成 人鼻中隔明显偏曲者，儿童腺样体肥大、慢性扁桃体炎者，应该积极采取 干预措施。另外，鼻渊的现代研究，其病因尚与全身疾病以及自身免疫、 环境因素等因素有关，因此，在辨证施治的基础上，应该注意病因的预防 与治疗。（二）中医药的作用分析从疗效分析中可以看出，本诊疗方案采用综合治疗方案进行辨证论 治，改善了临床病症、体征，减少了鼻渊的痛苦，防止了不必要的手术治 疗，减轻了患者的经济负担，从而提高了患者的生活质量。具体分析如下:1 .中药的口服是建立在辨证施治的基础上，将局部与全身紧密 联系在一起，通过调理肺脾肾等脏腑的功能，改善鼻渊病症、体征，具有 治标求本的功效。2 .鼻腔负压置换治疗是使鼻腔内产生间断性负压，从而将鼻腔和鼻 窦内空气及脓性分泌物吸出，并借负压作用将药物灌入鼻窦内，使其产 生抗感染、抗过敏的作用，从而缓解鼻黏膜水肿，解除阻塞，使局部组织 缺氧得到改善，增加纤毛活动，改变病原菌生存环境,从而促进炎症的消 散，恢复鼻腔及窦内生理。3 .穴位贴敷：穴位贴敷具有抗菌消炎、提高免疫，进而提高鼻渊的临 床疗效。穴位贴敷疗法治疗耳鼻喉科疾病作用机理十分复杂，尚不明确, 据目前报道及观观察主要包括以下三方面：一是穴位的刺激与调节作用; 二是药物吸收后的药效作用；三是两者的综合叠加作用。现代医学认为, 药物渗透皮肤吸收的过程有三个步骤。一是释放，指药物从基质中释放出 来扩散到皮肤或黏膜上，二是穿透，指药物透过表皮进入内皮。三是吸收, 指药物透入皮肤或黏膜后通过血管进入人体循环而产生全身作用。4 .中药熏洗采用鱼腥草、白芷等药物，具有抗炎、抗病毒、解热镇痛、调节 免疫、改善微循环等作用。吸入治疗后，立即行鼻内镜检查，发现药液 可很好的分布于筛窦、上颌窦、额窦与蝶窦，这是因为通过鼻腔、鼻窦吸 入后，由于微环境气流动力学的改变，促使药液在鼻腔、鼻窦广泛分布, 能够减轻鼻腔黏膜水肿、渗出，利于鼻腔通气和引流的恢复。5 .鼻腔冲洗有利于鼻腔分泌物的排出，减轻黏膜水肿，促进黏膜及纤 毛功能的恢复。五、方案外本专科中医技术方法应用情况自从2011年我们开展了穴位贴敷治疗，主要用于各种鼻炎、咽炎以 及扁桃体炎的患者。其中2015年260例鼻渊患者，行穴位贴敷201例， 占全部患者的77.30%。穴位贴敷疗法治疗鼻渊作用机理十分复杂，尚不 明确，现代医学认为，药物渗透皮肤吸收的过程有三个步骤。一是释放, 指药物从基质中释放出来扩散到皮肤或黏膜上，二是穿透，指药物透过表 皮进入内皮。三是吸收，指药物透入皮肤或黏膜后通过血管进入人体循环 而产生全身作用。穴位贴敷主要通过以下三方面发挥作用：一是穴位的刺 激与调节作用；二是药物吸收后的药效作用；三是两者的综合叠加作用。 具有抗菌消炎、提高免疫的作用，进而提高了鼻渊的临床疗效。病例基本信息汇总表序号病历号姓名性别年龄联系 入路径时间出路径时间1110021李X男848407357X2011-5-12011-5-162110208张X女626405789X2011-5-12011-5-2081119931赵义女601356984436X2011-10-292011-11-18