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心脏外科监护室的细节管理 李苗睿李苗睿主要内容主要内容一、管道管理一、管道管理 1 1、气管插管的护理、气管插管的护理、气管插管的护理、气管插管的护理 2 2、中心静脉穿刺护理、中心静脉穿刺护理、中心静脉穿刺护理、中心静脉穿刺护理 3 3、动脉穿刺的护理、动脉穿刺的护理、动脉穿刺的护理、动脉穿刺的护理4 4、引流管的护理、引流管的护理、引流管的护理、引流管的护理一、气管插管的护理一、气管插管的护理外径15mm的接头带刻度的导管单向阀指示球气囊充气线Cuff气管插管种类气管插管种类 加强钢丝的导管不易打折扭曲双腔导管用于手术时单肺通气可冲洗气囊式导管引流气囊上滞留物内容内容气管套囊的管理气管套囊的管理气管插管的口腔护理气管插管的口腔护理护士权利与义务护士权利与义务12人工气道气囊的作用人工气道气囊的作用密闭气道保障正压通气防止误吸减少VAP的发生患者气道保护能力丧失，一些口腔分泌物、胃肠道反流物容易聚集，需要有囊堵住人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理气囊内压力的监测气囊内压力的监测气囊压力过大气管食管瘘、气道狭窄、肉芽肿气管食管瘘、气道狭窄、肉芽肿气囊压力过小误吸、漏气误吸、漏气气囊内压力监测方法气囊内压力监测方法不应常规放气影响通气，增加感染不应常规放气影响通气，增加感染气囊内压力对气道粘膜血供的影响气囊内压力对气道粘膜血供的影响30 cmH2O40 cmH2O50 cmH2O100 cmH2O维持气囊内压力多少合适？维持气囊内压力多少合适？低于气道内毛细血管灌注压（约18.5 mmHg）气囊压力20 cmH2OVAP的的发生率显著性增高是VAP发生的独立危险因素推荐的气囊压力推荐的气囊压力气囊内压力于20-30 cmH2O之间气囊压力监测的方法气囊压力监测的方法方法气囊压力测定仪（cufflator manometer）气囊压力测量频率气囊压力测量频率u间断测量 每68h测量一次 至少每班每班测量一次合适的气囊充气方法合适的气囊充气方法u最小闭合容量技术（MOV）u排空气囊后缓慢充气，使吸气末气囊周围的气流声恰好消失u此时的气囊体积是将气管完全阻断所必需的最小体积u最小漏气技术（MLT）u开始操作同MOVu然后再回抽小量气体，直到在吸气末能听见少量的漏气声气囊上滞留物气囊上滞留物u气囊上滞留物的形成u口咽部分泌物沉积u胃内容物返流u气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径气道内分泌物的清除气道内分泌物的清除u常规气管内吸痰u按需吸痰u纤维支气管镜辅助吸痰u吸引肺深部痰液u辅助诊断气道灌洗，组织切取u声门下（或气囊上）滞留物的清除u定时清除u体位引流和振动排痰气囊上滞留物清除示意图气囊上滞留物清除示意图气囊上滞留物清除示意图气囊上滞留物清除示意图操作方法操作方法u患者取平卧位或头低脚高位患者取平卧位或头低脚高位u充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物u两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸吸气末呼气初气末呼气初用力挤压简易呼吸器；用力挤压简易呼吸器；同时同时另一人将气囊内气另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气体抽空，于呼气末将气囊充气u吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物u可重复以上操作可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止次，直到完全清除气囊上滞留物为止操作频率操作频率每6小时一次气管插管口腔护理操作要点气管插管口腔护理操作要点（2011版临床护理实践指南）版临床护理实践指南）u根据患者的病情，协助患者取合适体位。u保证气囊压力在适宜范围，吸净气管及口腔内的分泌物。u记录气管导管与门齿咬合处的刻度，测量气管导管外露部分距门齿的长度。u两人配合，一人固定导管，另一人进行口腔护理。u操作过程观察患者病情变化，必要时停止操作。u将牙垫至于导管的一侧并固定，定期更换牙垫的位置。u操作完毕后，再次测量气管导管外露长度和气囊压力，观察两侧胸部起伏是否对称，听诊双肺呼吸音是否一致。二、中心静脉穿刺的护理二、中心静脉穿刺的护理u导管的固定：导管的固定：缝合固定，每班测量导管的深度。u防止局部穿刺处感染：防止局部穿刺处感染：透明贴膜至少每7天更换一次、纱布每48h更换一次，但敷料一旦潮湿、松脱、渗血需及时更换。同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，以便及时处理。（如出现伤口红肿，应及时报告医生，必要时拔管及做管端培养，以避免感染）。u预防空气栓塞：预防空气栓塞：肝素帽与三通要衔接牢固。静脉输液装置的更换（附）静脉输液装置的更换（附）u输液装置：输液装置：指从输液器插入到液体容器得尖端开始至导管接口之间的相关用具。u附加装置：附加装置：三通、延长管、肝素帽等。另注另注：1.输液器应每隔24h更换1次，如怀疑被污染或 当产品或输液系统得完整性受到破坏时，应立即更换。2.肝素帽、三通每7d更换一次，但如果肝素帽、三通内有血液残留或完整性受损或取下后，均应及时更换新的肝素帽；肝素帽在每次使用前用75%或碘伏消毒；三通接口在不使用时用无菌肝素帽封住。NO YES三、动脉穿刺的护理三、动脉穿刺的护理u置管部位的选择：置管部位的选择：最常用于桡动脉，有研究显示股动脉置管感染发生率明显高于桡动脉。（主要原因：腹股沟区域皮肤菌群密度明显高于其他部位）u导管的拔除与更换：导管的拔除与更换：有研究显示动脉导管留置超过4d会引起导管相关性血流感染。u导管冲洗液的更换：导管冲洗液的更换：每24小时更换一次。u敷料的选择敷料的选择:透明贴膜或纱布进行置管部位的覆盖u抽取血气的注意事项：抽取血气的注意事项：避免推注过多的肝素盐水避免接口处与外界相通一次使用一个注射器。NO YESNO YES四、引流管的护理四、引流管的护理u心包纵膈引流管的护理：心包纵膈引流管的护理：术后定时挤压、合理使用负压吸引、24h更换引流瓶、取合适体位u尿管的护理：尿管的护理：每日2次尿道口护理二、交接班制度二、交接班制度上海一项调查表明：护理高危上海一项调查表明：护理高危因素主要在三个方面：高危人因素主要在三个方面：高危人群（平时毛躁、粗心大意的护群（平时毛躁、粗心大意的护士）士）38.6，高危环节，高危环节(护理中护理中易出错的环节）占易出错的环节）占29.9，高危，高危时段（交接班过程中等）占时段（交接班过程中等）占21.6。交接班制度交接班制度病情交接病情交接管路交接管路交接皮肤交接皮肤交接 病房环境与床单位病房环境与床单位包括包括包括包括交接班内容交接班内容2.病情交接内容1.手术名称2.术后天数3.手术回监护室时间，术中有无低血压以及心律失常过程等特殊情况。4.未脱机的病人，交呼吸机模式，呼吸次数，氧浓度，潮气量，PEEP、气道峰值压等设置参数。5.脱机病人的拔管时间，拔管后血气，拔管过程是否顺利有无特殊情况。6.术前特殊病史，心功能，肺功能。7.用药情况：包括静脉用药和口服药，以及特殊用药及配置方法。8.医生的特殊医嘱或者要求 9.病人的出入量，目前的尿量及引流量10.带起搏器的病人，交接起搏器的各项参数11.特殊检查结果：胸片结果、血液化验结果、心电 图结果、痰培养结果等特殊检查结果。3、管路交接u气管插管：气管插管：插管深度及型号、气囊压力并记录。u中心静脉管：中心静脉管：每班测量导管的深度并记录，检查管路是否通畅、三通及管路中不得有血液残留。u引流管：引流管：各管路通畅无脱出、并交接各引流量情况。u胃管：胃管：如果有胃管，检查胃管是否在胃内，鼻饲患者交接鼻饲的量及特殊药物。注意：注意：下班前及时倾倒各引流液，为下一班做好准备工作。必须班班交接，从头部到足跟两人共同翻身确定无压疮，或有压疮的患者观察压疮的部位大小、分期并交接压疮现采取的护理措施。4.皮肤情况皮肤情况病房环境病房环境：干净、整 洁，物品摆放有序。患者与床单位患者与床单位：床单位整洁、无血迹。患者面部身上干净、卧位舒适、管路通畅及位置有序。5.环境与环境与床单位床单位 YES NO 病情观察病情观察患者的基本情况患者的基本情况人工气道管理人工气道管理管道管理管道管理皮肤管理皮肤管理交接班流程交接班流程床号、姓名、年龄、性别、文床号、姓名、年龄、性别、文化程度、职业等化程度、职业等诊断、症状体征、瞳孔、意识、诊断、症状体征、瞳孔、意识、护理要点、用药护理要点、用药插管深度、管道通畅程度、管插管深度、管道通畅程度、管道固定情况道固定情况,接呼吸机者看呼吸接呼吸机者看呼吸机呼吸模式、参数等机呼吸模式、参数等氧管的流量及通畅情况氧管的流量及通畅情况,胃管长度、胃管长度、通畅及固定情况通畅及固定情况,尿管的通畅、固定尿管的通畅、固定及尿液性状情况及尿液性状情况,引流管道的固定、引流管道的固定、通畅程度、引流液的性状及量的情况通畅程度、引流液的性状及量的情况输液管理输液管理输液的出入平衡情况及中心输液的出入平衡情况及中心静脉置管者的中心静脉压静脉置管者的中心静脉压现有的皮肤情况及处理措现有的皮肤情况及处理措施和潜在的皮肤隐患施和潜在的皮肤隐患饮食护理饮食护理特殊情况特殊情况仪器设备管理仪器设备管理安全管理安全管理根据病情和医嘱根据病情和医嘱,及时准确的对及时准确的对患者进行饮食管理患者进行饮食管理如：饮食种类、量、食欲情况如：饮食种类、量、食欲情况化验的阳性值化验的阳性值及检查结果等及检查结果等各种仪器运各种仪器运行情况等行情况等各物品摆放各物品摆放整齐整齐,均在均在有效期内有效期内身份的确认身份的确认,保持人工气道及各保持人工气道及各管道通畅、固定管道通畅、固定,保证仪器正常保证仪器正常使用及用物都在有效期内使用及用物都在有效期内物品管理物品管理 十不交接内容十不交接内容（附）（附）u衣帽穿戴不整齐不交接；u工作未完成不交接；u为下班准备工作未做好不交接；u交班物品不齐全不交接；u输液、输血不通畅不交接；u病人饮食未处理好不交接；u卧床病人不整洁不交接；u重病人衣着不整、身上不干净不交接；u病人数未点清不交接；u治疗室办公室不清洁不交接。三、终末消毒三、终末消毒病人转运后的终末处理病人转运后的终末处理 1.呼吸机管道消毒，并用湿布擦呼吸机面板等。2.84液或者酒精擦拭监护仪以及导线、床、床头桌等。3.消毒或者更换吸痰负压瓶。4.整理好监护仪上导线，并放在固定位置，整理好床单位，更换床单等。5.打扫卫生后紫外线消毒半小时。查查看看外外观观，电电源源线线、心心电电导导联联线线、血血氧氧探头及血压袖带探头及血压袖带橙色橙色“限制使用限制使用”红红色色“不不可可使使用用”及时查看原因，及时维修及时查看原因，及时维修及及时时请请维维修组维修修组维修 有有 无无 破破损损及时更换及时更换有有无无开机运行开机运行自检通过自检通过绿色标示牌绿色标示牌 查看状态运行标示牌查看状态运行标示牌充电充电绿绿色色“正正常常运运行行”仪器保养表仪器保养表保养项目名称编号清洁充电（8h）性能签名心电监护仪1号是 否 未充不足 足够正常 限制 不可用心电监护仪2号是 否 未充不足 足够正常 限制 不可用心电监护仪3号是 否 未充不足 足够正常 限制 不可用阿吉注射泵1号是 否 未充不足 足够正常 限制 不可用阿吉注射泵2号是 否 未充不足 足够 正常 限制 不可用仪器保养卡仪器名称：保养时间 下次保养时间正常使用正常使用限制使用限制使用不可使用不可使用