严重创伤伤情评估及紧急救治.ppt

2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心1严重创伤伤情评估及紧急救治张连阳第三军医大学大坪创伤专科医院中国人民解放军战创伤医学专科中心黄家驷外科学 八版 第六节创伤的诊断和处理原则第六节创伤的诊断和处理原则(一一)全身状态全身状态(二二)闭合性创伤的检查闭合性创伤的检查1试验穿刺检查试验穿刺检查 2影像学检查影像学检查 3导管术检查导管术检查 4探查手术探查手术(三三)伤口检查伤口检查第七节创伤的急救与治疗第七节创伤的急救与治疗一、急救一、急救(一一)现场管理现场管理(二二)现场检伤现场检伤(三三)一般的急救一般的急救(四四)重伤的急救重伤的急救二、治疗二、治疗(一一)伤口处理伤口处理(二二)抗生素的应用抗生素的应用(三三)体液的调整体液的调整(四四)营养供给营养供给(五五)休克和多器官功能衰竭的预防休克和多器官功能衰竭的预防两节间重叠创伤诊断和处理中重诊断轻救治创伤急救与治疗-两者不平行黄家驷外科学 九版-2012 第六节第六节 多发伤多发伤 一、多发伤病理生理一、多发伤病理生理 二、多发伤伤情评估二、多发伤伤情评估（一）院前伤情评估（一）院前伤情评估（二）院内伤情评估（二）院内伤情评估1.CRASH PLAN系统评估系统评估 2.影像学检查精确评估影像学检查精确评估3.复苏无效时重点评估复苏无效时重点评估 三、多发伤救治三、多发伤救治（一）多发伤整体化救治模式（一）多发伤整体化救治模式（二）多发伤院前救治（二）多发伤院前救治（三）多发伤院内救治（三）多发伤院内救治 1.VCOIP程序程序2.损害控制策略损害控制策略（三）多发伤手术顺序（三）多发伤手术顺序 1.颅脑伤为主的多发伤颅脑伤为主的多发伤 2.胸部伤为主的多发伤胸部伤为主的多发伤 3.腹部伤为主的多发伤腹部伤为主的多发伤 4.脊柱、四肢伤为主的多发伤脊柱、四肢伤为主的多发伤 第七节第七节 创伤院前救治创伤院前救治一、呼救及现场管理一、呼救及现场管理二、现场检伤二、现场检伤（一）生理标准（一）生理标准（二）解剖学标准（二）解剖学标准（三）损伤机制标准（三）损伤机制标准（四）特殊情况（四）特殊情况三、院前急救处理三、院前急救处理（一）气道控制（一）气道控制（二）呼吸功能维持（二）呼吸功能维持（三）循环功能维持（三）循环功能维持（四）包扎（四）包扎（五）止血（五）止血（六）固定（六）固定（七）搬运（七）搬运（八）转运（八）转运 第八节第八节 创伤院内救治创伤院内救治一、严重创伤院内救治模式一、严重创伤院内救治模式（一）多学科团队（一）多学科团队（二）创伤救治中心（二）创伤救治中心二、严重创伤院内救治原则二、严重创伤院内救治原则（一）初期评估与复苏（一）初期评估与复苏1.气道管理与颈椎保护气道管理与颈椎保护 2.呼吸与通气呼吸与通气 3.循环与控制出血循环与控制出血 （二）二次评估（二）二次评估1.病史询问病史询问 2.体格检查体格检查 3.辅助检查辅助检查 4.实验室检查实验室检查 （三）各部位伤情诊断（三）各部位伤情诊断1.头部及面部头部及面部 2.颈部颈部 3.胸部胸部 4.腹部腹部 5.骨盆和四肢骨盆和四肢 （四）各部位伤处理原则（四）各部位伤处理原则1.损害控制性复苏损害控制性复苏 2.输血输血 3.体温管理体温管理 4.伤口清创伤口清创 5.感染防治感染防治 6.静脉栓塞症防治静脉栓塞症防治 7.创伤后应激障碍防治创伤后应激障碍防治 2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心4创伤死亡模式 n三峰模式 立即（50%）、早期（30%）、后期n单峰模式 早期2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心5严重创伤院前救治 2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心6特点和要求n目的 挽救生命，最大限度地恢复伤者的生理功能n方法 合理布局医疗单位 急救半径510km 反应时间510min大坪医院大坪医院2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心7现场检伤 n目的 筛选出需到医院救治者，用于群体伤害事件时n灾害 最好的医疗资源用于最大量的患者n平时 最好的医疗资源用于最严重的患者u生理学u解剖学u致伤机制u其他为使分拣不足10，超过50%的过度分拣是必要的 2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心8院前救治nbasic life support，BLSn保持呼吸道通畅n维持呼吸、循环功能n包扎伤口、压迫止血、固定骨折、搬运等nadvanced life support，ALSp限制性复苏（SBP 8090mmHg）所有严重创伤病人都缺氧u对休克病人延迟复苏肯定有害出血u未控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻u未控制出血u院前救治时u轻度低血压不稳定性骨盆骨折搬动可能导致额外失血8002000ml2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心9严重创伤院内救治 2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心10严重创伤院内救治模式 p多学科团队（multidisciplinary team,MDT）固定，实体n创伤救治中心 集中收治创伤患者（颌面、五官除外）u骨科医师比例1/2-2/3u普通外科熟悉休克、感染，腹部损伤漏诊率和死亡率高，领导作用u除手术团队外，还需要影像科、输血科、麻醉科、重症医学科医师u不推荐由各专科值班医师会诊解决问题的救治模式一专多能？创伤外科医师应能完成气道控制、紧急剖胸、颅内血肿清除、骨折固定、清创、腹腔探查等紧急手术能力，难！2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心11初期评估与复苏-气道管理与颈椎保护 n气道通畅是第一优先p确定性气道 插管，切开p所有钝性伤患者须固定颈椎直到排除颈椎损伤u呼吸暂停u意识状态改变，丧失气道保护功能u颈部、颌面部损伤等，不能维持正常氧合等u颈部脊髓占据50的椎管，颈椎损伤不一定出现神经损害u判断颈椎颈髓情况是根据受伤机制而不是症状和体征u颈椎固定应在怀疑存在损伤时，而不是确定有损伤时2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心12初期评估与复苏-呼吸与通气 n监测脉搏血氧饱合度p立即威胁生命的损伤u张力性气胸u开放性气胸u连枷胸2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心13初期评估与复苏-循环与控制出血 nSBP 1000mL一定不能仅靠ICU的容量复苏维持血流动力学稳定2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心16二次评估 n病史询问 n体格检查p辅助检查 p实验室套餐 u有创血压、CVP和ECGu鼻胃管u导尿管uFAST、诊断性腹腔灌洗u侧位颈椎、胸部和骨盆X线片u血型检测和合血u血细胞计数u血生化、乳酸u凝血功能u动脉血气2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心17各部位伤诊断 n头部及面部 p颈部n胸部 p腹部 n骨盆和四肢u严重钝性伤应考虑颈椎损伤可能u后中线痛或压痛，昏迷或气管插管者，明显颈椎致伤机制，颈部牵张损伤，其他椎体骨折u检查方法：CT平扫和颈椎5种视角平片检查u腹膜刺激征50%正确uFAST明确250mL游离液体u血流动力学稳定者CT u剖腹探查（腹腔镜）术腹部是诊断的最后黑箱2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心18各部位伤处理原则 n实质性脏器损伤手术探查被CT动态检查取代n肝脾损伤非手术治疗n脾缝合、肾部分切除、结肠修补等n探查手术p损害控制外科凝血病导致的持续失血是院内早期死亡主因2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心19损害控制性复苏 n减少失血、最大化组织氧合、优化救治效果的系列救治技术n方法 液体复苏、固定骨折、确定性止血手术等n非控出血 限制性复苏，SBP90mmHg，维持大脑和重要脏器、组织的血液循环n确定止血 充分、快速复苏，氧输送指数500 mL/min/m2，心指数3.8 L/min/m2，1248h内达到复苏终点（中心温度35、碱缺失6 mmol/L、血乳酸及凝血功能正常）维持心功能血流动力学稳定毛细血管渗漏间隙综合征2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心输血治疗n维持血容量、血液携氧功能和凝血功能n输注新鲜全血最为理想，无法实现p输血目标u输注红细胞悬液-Hb70g/L（ICU指南100g/Lu输入新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，PT-INR1.5，APTT45s，PLT100109/L，Fg1g/Lu6h 内需输入10个单位RBC者，红细胞:血浆比例为1:1或1:22022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心21体温管理 n严重创伤离开手术室时常T28）u遮盖或保护患者，避免不必要的暴露，移去浸湿的床单和衣物u采用强力空气加热毯或辐射加热器等外源性装置u使用预先加温的液体、高容量液体加温（如快速输液系统）体温管理须在急诊科就开始2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心22伤口清创（612h内）p开放性伤口感染相关因素p清创术u污染程度、异物存留u失活组织、局部循环u全身情况u治疗时间和方法u反复冲洗伤口、消毒周围皮肤u彻底止血、清除异物和失活组织u切除伤口边缘组织u缝合或保持伤口开放uVSD覆盖封闭创面解决污染的办法就是稀释2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心23感染防治 n闭合性损伤不需用抗生素n预防性应用抗生素 所有接受手术者(开放性骨折、腹腔严重污染)n经验性选择抗生素 手术区域、污染源等n剂量 失血量、脏器功能和抗生素半衰期n开放伤预防破伤风抗生素不能代替清创处理单纯依赖抗生素而忽视伤口处理，不能防止感染发生 2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心24静脉栓塞症防治（VTE）n创伤患者入院时就可能发生肺栓塞p高危创伤人群p预防u骨盆和下肢多处骨折u昏迷或脊髓损伤u腹部和下肢大静脉结扎u基本预防：手术、止血带、抬高患肢、早期活动、避免脱水、改善生活方式u物理预防：气泵加压、梯度压力弹力袜，单用于高危出血风险者u药物预防：低分子肝素、Xa因子抑制剂、VitK拮抗剂注意出血和凝血的平衡2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心25多发伤（多发伤（ISS 57）首次术中输血首次术中输血4000ml，血浆，血浆1800ml，晶体，晶体8675ml1.钝性胸部伤钝性胸部伤1.1双肺挫伤双肺挫伤 AIS:31.2左侧胸壁裂伤左侧胸壁裂伤AIS：21.3创伤性膈疝（胃、脾脏及小肠）创伤性膈疝（胃、脾脏及小肠）AIS:42.钝性腹部伤钝性腹部伤2.1直肠上段裂伤直肠上段裂伤 AIS:42.1腹膜后巨大血肿腹膜后巨大血肿3.骨盆开放性粉碎性骨折骨盆开放性粉碎性骨折AIS:44.会阴部及左大腿挫裂伤会阴部及左大腿挫裂伤AIS:25重度失血性休克重度失血性休克进入手术室情况进入手术室情况骨盆骨折和膈肌损伤骨盆骨折和膈肌损伤次日次日ICU腹腔扩容术腹腔扩容术伤后伤后4d和和7d6d后确定性关腹后确定性关腹切口愈合情况切口愈合情况腹腔扩容腹腔扩容2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心26多发伤2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心27多发伤部位界定单部位伤多发伤9分法6分法AISISS头头、颈（颈椎）颈面面胸胸（胸椎）腹及盆腔脏器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆体表体表2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心28多发伤及单部位伤死亡率按年龄分组，1989-2007 2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心29多发伤诊断p损伤诊断p损伤并发症诊断p并存疾病诊断u反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，具有唯一性u损伤部位损伤性质uAIS-ISS 不评价损伤造成的并发症或长期后果u腹腔间室综合征、骨筋膜综合征、感染、水电腹腔间室综合征、骨筋膜综合征、感染、水电解质酸碱平衡紊乱、器官功能障碍、解质酸碱平衡紊乱、器官功能障碍、休克u并存疾病与创伤的预后显著相关，应详细诊断u心血管系统疾病u肺部疾病u代谢疾病u药物依赖张连阳，多发伤病历与诊断：专家共识意见张连阳，多发伤病历与诊断：专家共识意见.创伤外科杂志，创伤外科杂志，2010，12（1）：）：96-982022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心30损伤排列n由上而下 “头颈-面-胸-腹-四肢-体表”顺序p从内向外 “内脏-骨骼-皮肤”顺序p先重后轻 “重伤-轻伤”顺序胸部钝性伤：双侧肺挫伤（AIS 3）右侧血气胸（AIS 3）右侧6、7肋骨骨折（AIS 2）右胸部皮下气肿腹部钝性伤：肝破裂（AIS 4）回肠挫伤（AIS 2）第3腰椎横突骨折（AIS 2）2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心31举例1.多发伤 （ISS 29）1.1 钝性胸部伤1.1.1 左肺挫伤 （AIS 3）1.1.2 左侧大量血胸 （AIS 4）1.1.3 左5、6肋骨骨折 （AIS 2）1.2钝性腹部伤胰腺体部挫裂伤 （AIS 3）1.2.2 肝裂伤 （AIS 2）1.3 闭合性肢体损伤左肱骨干下段骨折 （AIS 2）右第25掌骨骨折 （AIS 2）2.失血性休克（重度）3.低蛋白血症4.型糖尿病ISS=42+32+22=2955岁以下生存概率与ISS（Mattox KL，Feliciano DV，Moore EE，editors.Trauma，4th ed.2000，McGraw-Hill Companies，USA.）2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心32创伤外科杂志n统计源期刊nIF 0.737（2010年）n65种外科杂志综合排名第11创伤外科杂志创伤外科杂志欢迎投稿2022年11月15日第三军医大学大坪医院全军战创伤中心332012-7 新疆欢迎你