眩晕的诊断与治疗讲课讲稿.ppt

眩晕的诊断与治疗 眩晕(vertigo)是由于人体是由于人体的平衡系统功能障碍，导致人的平衡系统功能障碍，导致人体对空间定向的一种运动性幻体对空间定向的一种运动性幻觉（或称运动性错觉）。觉（或称运动性错觉）。眩晕（眩晕（Vertigo)Vertigo)特点特点：有有运动性的感觉运动性的感觉（旋转、倾斜、（旋转、倾斜、翻滚、上升下沉等）翻滚、上升下沉等）常伴有以下病征常伴有以下病征:1.1.1.1.眼眼 球球 震震 颤颤 2.2.躯躯 体体 不不 稳稳 或或 倾倾 倒倒 3.3.迷迷 走走 神神 经经 激激 惹惹 征：恶心、呕吐、出征：恶心、呕吐、出 汗、汗、面色苍白、脉缓面色苍白、脉缓眩晕主要由于前庭系统的结构发生病变所致，其中以内耳的前庭、前庭神经核、小脑等病变所引起的眩晕最重。头晕(dizziness)没没有有运运动动性性的的感感觉觉，表表现现为为头头晕晕眼眼花花、头头轻轻目目眩眩感感、头头脑脑麻麻木木或或空空虚虚感、脚步轻浮感。感、脚步轻浮感。通通常常不不伴伴有有眼眼球球震震颤颤、倾倾倒倒或或偏偏过过定定位，也无明显的迷走神经激惹征。位，也无明显的迷走神经激惹征。正正常常人人在在空空间间定定位位准准确确，在在静静止止时时及及各各方方向向活活动动时时均均不不出出现现眩眩晕晕，且且能能保保持持平平衡衡，就就是是依依靠靠下下述述的的空空间间定定向向系系统统来来完成。完成。眩晕的解剖生理空空 间间 定定 向向 系系 统统前庭系统：前庭系统：前庭器、前庭神经、前前庭器、前庭神经、前庭神经核及其与其他器官的上下行庭神经核及其与其他器官的上下行联系束、前庭在大脑的代表区联系束、前庭在大脑的代表区非前庭系统：非前庭系统：视觉视觉本体感觉本体感觉前庭外反射前庭外反射、前庭器（平衡感觉器官）：包括个半规管（外、上、后）、球囊、椭圆囊。半规管的壶腹嵴内含感觉细胞和纤毛，前者感受头部旋转运动的刺激，使内淋巴流动，壶腹帽发生倾斜，牵拉纤毛而刺激毛细胞，引起神经冲动。半规管主要是对运动中的角加（减）速度发生反应，与眼球运动的反射性控制密切相关。（一）（一）前庭器和前庭神经颅外段（前庭外周部）前庭器和前庭神经颅外段（前庭外周部）半规管结构球囊和椭圆囊内有囊斑，也含有感觉细胞和纤毛，其表面有耳石膜和耳石，重力作用时，耳石膜下垂，刺激纤毛，感觉细胞受刺激引起神经冲动。囊斑主要接受直线加速运动和重力作用的刺激，通过对颈肌和伸肌张力的作用调节体位运动。（一）（一）前庭器和前庭神经前庭器和前庭神经（续续续续）球囊和椭圆囊结构、前庭神经：前庭神经节（Scarpa节，在内耳门底）所发出的周围支分别终止于三个半规管的壶腹嵴和球囊斑、椭圆囊斑。中枢支在前庭神经核的平面进入延髓上部，然后分为升、降支终止于前庭神经核。（一）（一）前庭器和前庭神经前庭器和前庭神经（续）（续）前庭神经核：分为外侧核、内侧核、上核、下核。四团核中某些神经元与直线加速运动有关；某些与旋转运动有关。两侧前庭神经核有联合神经纤维联系，故一侧的前庭神经核还可接受对侧迷路传来的冲动。（二（二）前庭神经颅内段、前庭核、前庭神经颅内段、前庭核、前庭核的联系束、大脑代表区前庭核的联系束、大脑代表区（前庭中枢部）（前庭中枢部）前庭眼运动通路前庭脊髓通路前庭副神经通路前庭小脑通路前庭神经核与其他器官的联系前庭神经核与其他器官的联系（三）前庭神经核与其他器官的联系（三）前庭神经核与其他器官的联系前前庭庭眼眼运运动动通通路路：前前庭庭神神经经外外侧侧核核和和上上核核发发出出的的纤纤维维参参与与组组成成内内侧侧纵纵束束，终终止止于于3、4、6脑脑神神经经核核。躯躯体体的的平平衡衡活活动动必必须须有有眼眼肌肌联联合合运动的参与和协调。运动的参与和协调。前前庭庭脊脊髓髓通通路路：前前庭庭神神经经外外侧侧核核及及内内侧侧核核发发出出的的交交叉叉或或不不交交叉叉纤纤维维组组成成前前庭庭脊脊髓髓外外侧侧束束及及前前庭庭脊脊髓髓内内侧侧束束。纤纤维维终终止止于于脊脊髓髓中中间间神神经经元元，兴兴奋奋冲冲动动支支配配伸伸肌肌的的和和神神经经元元，使运动时躯体的伸肌和屈肌协调。使运动时躯体的伸肌和屈肌协调。前庭小脑通路：前庭小脑通路：前庭下核发出的纤维经绳前庭下核发出的纤维经绳状体与小脑蚓部联系，自小脑蚓部及顶核也状体与小脑蚓部联系，自小脑蚓部及顶核也发出纤维至副神经核，兴奋支配颈肌，反射发出纤维至副神经核，兴奋支配颈肌，反射性支配头部运动。性支配头部运动。前庭副神经通路：前庭副神经通路：前庭神经内侧核和下核前庭神经内侧核和下核发出纤维至副神经核，兴奋支配颈肌，反射发出纤维至副神经核，兴奋支配颈肌，反射性支配头部运动。性支配头部运动。前庭自主神经：前庭自主神经：前庭内侧核发出纤维与脑前庭内侧核发出纤维与脑干网状结构中的自主神经联系。干网状结构中的自主神经联系。前庭大脑通路：前庭大脑通路：前庭神经核通过丘脑（腹前庭神经核通过丘脑（腹中间核）与大脑皮层联系。前庭在大脑皮层中间核）与大脑皮层联系。前庭在大脑皮层的代表区很可能在中央后回的下部。的代表区很可能在中央后回的下部。（三）前庭神经核与其他器官的联系（三）前庭神经核与其他器官的联系前庭器官受到激惹时的反应：前庭器官受到激惹时的反应：当前庭器官受到激惹时（病理性或各种检查）当前庭器官受到激惹时（病理性或各种检查），通过前庭系统各方面的联系可引起三类反，通过前庭系统各方面的联系可引起三类反应：应：感觉性反应感觉性反应（眩晕）；（眩晕）；运动性反应运动性反应（眼球震颤、倾倒或姿势不稳、（眼球震颤、倾倒或姿势不稳、偏过定位）；偏过定位）；迷走神经反应迷走神经反应（面色苍白、出汗、恶心、（面色苍白、出汗、恶心、呕吐）。呕吐）。1视视觉觉：判判断断自自身身与与外外界界的的距距离离和和相相互互关系。关系。2本本体体感感觉觉：通通过过关关节节肌肌肉肉的的本本体体感感受受器器以以感感知知自自身身的的姿姿势势，尤尤其其是是头头颈颈部部的位置与身体其他部位的关系的位置与身体其他部位的关系。3.前庭外反射前庭外反射:主要是颈反射和视动反射主要是颈反射和视动反射（1）颈颈反反射射:感感受受器器在在寰寰枕枕关关节节和和上上三三个个颈颈椎椎的的关关节节囊囊中中，由由颈颈反反射射引引起起的的肌肌肉肉运运动动与与前前庭庭反反射射引引起起的的肌肌肉肉运运动动相相互互拮拮抗抗，得以维持一定的体位。得以维持一定的体位。(2)视视动动反反射射:与与前前庭庭反反射射共共同同完完成成视视线线的调节。的调节。眩晕发生的机制 正正常常状状态态下下，来来自自三三种种感感觉觉（前前庭庭感感觉觉、视视觉觉、本本体体感感觉觉）的的冲冲动动不不断断进进入入脑脑干干和和小小脑脑，直直接接的的或或通通过过上上下下行行纤纤维维束束与与前前庭庭神神经经核核，红红核核，顶顶核核，、脑脑神神经经核核，内内侧侧纵纵束束，脊脊髓髓紧紧密密联联系系，保保证证人人在在静静止止或或运运动动时时躯躯体体、颈颈肌肌（头头位位）和和眼肌的协调性作用眼肌的协调性作用。另另一一方方面面，前前庭庭反反射射和和前前庭庭外外反反射射（颈颈反反射射、视视动动反反射射）也也是是协协调调和和一一致致的的。通通过过神神经经反反射射弧弧获获得得正正确确的的定定位位和和姿姿势势，并并通通过过上上级级中中枢枢发发出出 “有有关关躯躯体体在在空空间间中中的的位位置置和和运运动动”的的信信息息得得以以平衡。平衡。任任何何病病变变影影响响或或破破坏坏了了这这些些协协同同作作用用，就会出现眩晕和平衡障碍。就会出现眩晕和平衡障碍。前庭眼运动通路前庭脊髓通路前庭副神经通路前庭小脑通路前庭神经核与其他器官的联系前庭神经核与其他器官的联系眩晕的分类眩晕的分类 1.外周性眩晕外周性眩晕(耳性眩晕）耳性眩晕）病变部位：内耳前庭器病变部位：内耳前庭器(球囊、椭圆囊、球囊、椭圆囊、半规半规 管管)，前庭神经颅外段，前庭神经颅外段 2.中枢性眩晕（脑性眩晕）中枢性眩晕（脑性眩晕）病变部位：前庭神经颅内段，前庭神经病变部位：前庭神经颅内段，前庭神经核，该核与脊髓、小脑、核，该核与脊髓、小脑、3、4、6、脑神、脑神经、大脑中枢等上下行联系束经、大脑中枢等上下行联系束1.1.血管性疾病血管性疾病 (后循环缺血后循环缺血、出血等出血等););2.2.感染性疾病感染性疾病(急性小脑炎急性小脑炎、脑干炎脑干炎)；3.3.脱髓鞘病脱髓鞘病(多发性硬化多发性硬化)；4.4.外伤外伤(头颅及颈部外伤头颅及颈部外伤)；5.5.肿瘤肿瘤；6.6.先天疾病先天疾病(Arnold Chiari(Arnold Chiari 畸形畸形)；7.7.遗传变性病遗传变性病(遗传性共济失调遗传性共济失调)；8.8.中毒中毒(苯妥英钠等苯妥英钠等););9.9.偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕10.10.癫痫性眩晕；癫痫性眩晕；11.11.儿童期良性发作性眩晕儿童期良性发作性眩晕血管性疾病血管性疾病 后循环缺血后循环缺血(PCI)PCI)是指是指后循环的后循环的TIATIA和脑梗死和脑梗死同义词同义词:椎基底动脉供血不足、椎基底椎基底动脉供血不足、椎基底动脉系统缺血、椎基底动脉疾病、椎动脉系统缺血、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。基底动脉血栓栓塞性疾病。由于由于DWIDWI（弥散张量）发现约半数的（弥散张量）发现约半数的后循环后循环TIATIA有明确的梗死改变有明确的梗死改变,TIA,TIA与与脑梗死的界限越来越模糊。脑梗死的界限越来越模糊。因此因此 用用PCIPCI涵盖后循环的涵盖后循环的TIATIA与脑梗死，与脑梗死，有利于临床操作有利于临床操作(中国专家组共识中国专家组共识)后循环缺血后循环缺血1.1.目前较一致的观点是目前较一致的观点是:椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(VBI)(VBI)即是后循环缺血即是后循环缺血(PCI),(PCI),PCI包括包括TIATIA和梗和梗死。死。2,2,国外早已使用后循环缺血代替国外早已使用后循环缺血代替VBIVBI的概念，国的概念，国内也应该如此，这样一种概念比较完整，也具内也应该如此，这样一种概念比较完整，也具有一定的可操作性。有一定的可操作性。3,PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因。4,对PCI的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致。良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕(BPPV)与与 后循环缺血后循环缺血(PCI)神经科学界长期来对神经科学界长期来对BPPV不熟识不熟识,对对PCI的概的概念比较混乱，因而对两者经常误诊念比较混乱，因而对两者经常误诊BPPV 和和 PCI 发病机制不同，治疗和予后均有发病机制不同，治疗和予后均有很大差异很大差异近年来国内同道逐渐重视，努力研究，对这两近年来国内同道逐渐重视，努力研究，对这两种眩晕症的认识不断提高，尤其是对种眩晕症的认识不断提高，尤其是对 PCI 已达已达到神经科专家组共识到神经科专家组共识,提出了不少概念性和实提出了不少概念性和实质性问题质性问题小脑前下动脉小脑前下动脉PCI 动脉粥样硬化是动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病最常见的血管病理表现。理表现。导致导致PCI的机制：的机制：1.血栓形成；血栓形成；2.动脉源性栓塞；动脉源性栓塞；3.大动脉狭窄和闭塞引起低灌注大动脉狭窄和闭塞引起低灌注(较少见较少见)。栓塞是栓塞是PCI的最常见发病机制，约占的最常见发病机制，约占40%栓子主要来源栓子主要来源:心心脏、主动脉和椎基底动脏、主动脉和椎基底动脉。脉。栓塞部位栓塞部位:椎动脉颅内段和基底动脉端椎动脉颅内段和基底动脉端(最最见见)。穿支小动脉病变（玻璃样变、微动脉瘤、穿支小动脉病变（玻璃样变、微动脉瘤、小动脉起始部的粥样硬化病变）则好发小动脉起始部的粥样硬化病变）则好发于桥脑、中脑和丘脑。于桥脑、中脑和丘脑。PCI的临床表现的临床表现 绝大多数绝大多数PCI呈现为呈现为:多种重叠的临床表多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征现，极少只表现为单一的症状或体征.这是由于这是由于:1.脑干结构的致密脑干结构的致密 2.血管支配与神经结构非一一对应血管支配与神经结构非一一对应PCI的临床表现的临床表现(续续)常见症状：常见症状：头晕头晕/眩晕、肢体眩晕、肢体/头面部麻木、肢头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识意识 丧失、视觉障碍、行走不稳或丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。跌倒。常见体征常见体征 眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态步态/肢体共济失调、构音肢体共济失调、构音/吞咽障碍、吞咽障碍、视野缺损、声嘶、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是损害的交叉表现是PCI的特征表现。的特征表现。“6 D”特征特征1.Dizziness（头晕）（头晕）2.Diplopia（复视）（复视）3.Dysarthria（构音障碍）（构音障碍）4.Dysphagia（吞咽困难）（吞咽困难）5.Dystaxia（共济失调）（共济失调）6.Drop attack（跌倒发作）（跌倒发作）神经影像学检查神经影像学检查对所有疑为对所有疑为PCI者应进行神经影像检查者应进行神经影像检查:1.主要是主要是MRI检查检查,DWI对急性病变最有对急性病变最有诊断价值。诊断价值。2.CT检查易受骨伪影影响，诊断价值检查易受骨伪影影响，诊断价值 不不大。大。3.颈椎影像学检查不是首选或重要检颈椎影像学检查不是首选或重要检 查查.4.CTA、MRA、DSA对诊断帮助大。对诊断帮助大。TCD检查检查 可发现椎动脉的狭窄或闭塞，但不能可发现椎动脉的狭窄或闭塞，但不能成为诊断成为诊断PCI的唯一依据。的唯一依据。心脏多种检查心脏多种检查 有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞。塞。后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断1,详细的病史和神经系统检查是诊断的基础。2,仔细了解症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素。3,注意了解血管性危险因素。4,注重对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。5,对以头晕/眩晕为主诉者，一定要排除良性发作性位置性眩晕。有关后循环缺血的几个有关后循环缺血的几个重要认识重要认识(中国专家组共识中国专家组共识)PCI PCI包括后循环的包括后循环的TIATIA和脑梗死和脑梗死 PCI PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎的主要病因与前循环缺血相同，颈椎 病不是主要病因病不是主要病因 头晕头晕/眩晕是眩晕是PCIPCI的常见表现，但头晕的常见表现，但头晕/眩晕眩晕 的常见病因却不是的常见病因却不是PCIPCI 对对PCIPCI的诊断、治疗和预防应与前循环缺血的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致一致 后循环障碍的治疗后循环障碍的治疗 1.药物治疗药物治疗：抗血小板药、抗凝药、抗血小板药、抗凝药、降脂药、降脂药、扩扩张血管药、改善脑功能药张血管药、改善脑功能药 2.溶栓治疗溶栓治疗 3.血管内治疗血管内治疗：血管成形术、支架置入术血管成形术、支架置入术对症治疗对症治疗1.前庭抑制剂前庭抑制剂:安定类安定类(安定、舒乐安定、安定、舒乐安定、溴安定、阿普唑伦等溴安定、阿普唑伦等),非那根等，用药非那根等，用药不可太久，以免妨碍前庭代偿功能。不可太久，以免妨碍前庭代偿功能。2.抗组胺药：抗组胺药：茶苯海明茶苯海明（dramamine)、苯海拉明、倍他啶苯海拉明、倍他啶(betahistine)、敏可敏可静静、地芬尼多、地芬尼多（difenidol,眩晕停）、眩晕停）、3.抗抗 胆胆 碱碱 药：药：海俄辛、阿托品、海俄辛、阿托品、654-2 4.抗精神病药：抗精神病药：舒必利舒必利5.改善血循环药及钙离子拮抗剂：改善血循环药及钙离子拮抗剂：敏使朗敏使朗（甲璜酸倍他司汀）、都可喜、培磊能、（甲璜酸倍他司汀）、都可喜、培磊能、思尔明、罂粟碱、西比灵、尼莫通等。思尔明、罂粟碱、西比灵、尼莫通等。银杏叶制剂（金纳多、达纳康等），中银杏叶制剂（金纳多、达纳康等），中药药(养血清脑颗粒、川芎嗪、丹参注射液养血清脑颗粒、川芎嗪、丹参注射液等）等）此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢