眩晕的诊疗指南上课讲义.ppt

眩晕的诊疗指南眩眩 晕晕n n定义定义n n解剖基础解剖基础n n诊断流程诊断流程n n分类及临床特点分类及临床特点n n治疗流程治疗流程眩晕的定义眩晕的定义 n n眩晕是一种眩晕是一种运动幻觉运动幻觉或或空间位象空间位象体体会错误，病人主观感觉自身或外物会错误，病人主观感觉自身或外物旋转旋转、摆动摆动、升降及倾斜。、升降及倾斜。易与眩晕相混淆的概念头昏头昏 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。不伴有恶心、呕吐、眼球震劳累时加重。不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。系由神经症或慢性躯体性疾病颤等症状。系由神经症或慢性躯体性疾病等所致。等所致。易与眩晕相混淆的概念易与眩晕相混淆的概念n n头晕头晕 常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。不伴稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。不伴稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。不伴稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。n n常见而重要的有：常见而重要的有：常见而重要的有：常见而重要的有：1 1 1 1、眼性头晕，、眼性头晕，、眼性头晕，、眼性头晕，2 2 2 2、深感觉性头晕，、深感觉性头晕，、深感觉性头晕，、深感觉性头晕，3 3 3 3、小脑性头晕，、小脑性头晕，、小脑性头晕，、小脑性头晕，4 4 4 4、耳石性头晕。、耳石性头晕。、耳石性头晕。、耳石性头晕。易与眩晕相混淆的概念易与眩晕相混淆的概念n n眩晕眩晕 是患者感到自身或周围环境物体是患者感到自身或周围环境物体旋转旋转或摇动或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的一种主观感觉障碍，常伴有客观的的平衡障碍平衡障碍。一般不伴有。一般不伴有意识障碍意识障碍。眩晕的解剖基础眩晕的解剖基础平衡三联平衡三联 n n维维持持正正常常的的空空间间位位象象有有赖赖于于视视觉觉、深深感感觉觉和和前前庭庭系系统统，这这三三部部分分称称“平平衡衡三联三联”：眩晕的解剖基础眩晕的解剖基础平衡三联平衡三联n n视觉：视觉：提供周围物体的方位和机体与提供周围物体的方位和机体与 周围物体的关系。周围物体的关系。n n深感觉：深感觉：传导肢体关节与体位姿势的传导肢体关节与体位姿势的 感觉。感觉。n n前庭系统：前庭系统：传导辨认机体的方位和运传导辨认机体的方位和运 动速度动速度眩晕的解剖基础眩晕的解剖基础平衡三联平衡三联n n虽然视觉和深感觉参与维持正常的空虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。要病因。眩晕的解剖学基础眩晕的解剖学基础 n n周围前庭系周围前庭系 包括内耳前庭及前庭神经。内耳前庭感包括内耳前庭及前庭神经。内耳前庭感受器系指三个半规管的壶腹嵴和前庭的受器系指三个半规管的壶腹嵴和前庭的球囊斑和椭圆囊斑。球囊斑和椭圆囊斑。眩晕的解剖学基础眩晕的解剖学基础 周围前庭系 壶腹嵴和囊斑均有前庭神经终末支进入。壶腹嵴和囊斑均有前庭神经终末支进入。前庭神经各终末支是由位于内耳道底部前前庭神经各终末支是由位于内耳道底部前庭神经节的周围突所组成，其中枢突出内庭神经节的周围突所组成，其中枢突出内耳孔直达小脑脑桥角，耳孔直达小脑脑桥角，进入脑桥到达前庭进入脑桥到达前庭核核。q 中枢前庭系 包括前庭核与中枢。前庭核分上、内、外和降核包括前庭核与中枢。前庭核分上、内、外和降核四核，前庭上核内核接受来自半规管壶腹的传入四核，前庭上核内核接受来自半规管壶腹的传入纤维，外核降核接受来自囊斑的纤维。纤维，外核降核接受来自囊斑的纤维。眩晕的解剖学基础眩晕的解剖学基础眩晕的解剖学基础眩晕的解剖学基础n n前庭神经传导通路前庭神经传导通路三个班规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊内耳前庭神经节双极细胞1前庭神经核与蜗神经一起内耳道内耳孔脑桥尾端进入脑桥前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核小脑参与内侧纵束眩晕的分级眩晕的分级级，无眩晕发作或发作已停止；级，无眩晕发作或发作已停止；级，无眩晕发作或发作已停止；级，无眩晕发作或发作已停止；级，发作中、后的日常生活均能自理；级，发作中、后的日常生活均能自理；级，发作中、后的日常生活均能自理；级，发作中、后的日常生活均能自理；级，发作中的日常生活受影响，过后很快完全自理；级，发作中的日常生活受影响，过后很快完全自理；级，发作中的日常生活受影响，过后很快完全自理；级，发作中的日常生活受影响，过后很快完全自理；级，过后大部分日常生活能自理；级，过后大部分日常生活能自理；级，过后大部分日常生活能自理；级，过后大部分日常生活能自理；级，过后大部分日常生活不能自理；级，过后大部分日常生活不能自理；级，过后大部分日常生活不能自理；级，过后大部分日常生活不能自理；级，过后全部日常生活不能自理，且需人帮助级，过后全部日常生活不能自理，且需人帮助级，过后全部日常生活不能自理，且需人帮助级，过后全部日常生活不能自理，且需人帮助。眼球震颤的解剖和生理学基础眼球震颤的解剖和生理学基础 眼球震颤眼球震颤是一种不是一种不自主的节律性眼球自主的节律性眼球颤动，先向一侧慢颤动，先向一侧慢慢转动（慢转动（慢相慢相），），系因前庭系统受刺系因前庭系统受刺激引起的一种反射激引起的一种反射性运动；性运动；眼球震颤的解剖和生理学基础眼球震颤的解剖和生理学基础 然后急速返回然后急速返回（快相快相），系由），系由大脑皮质继发于大脑皮质继发于眼球慢相的一种眼球慢相的一种反射性运动反射性运动。眼球震颤的方向、分级和类型眼球震颤的方向、分级和类型 眼球震颤的眼球震颤的眼球震颤的眼球震颤的方向方向方向方向 依其依其依其依其快相快相快相快相而定。而定。而定。而定。眼球震颤的眼球震颤的眼球震颤的眼球震颤的分级分级分级分级 I I I I、IIIIIIII、IIIIIIIIIIII 眼球震颤的眼球震颤的眼球震颤的眼球震颤的类型类型类型类型：水平型水平型水平型水平型 多见于耳性、前庭神经性和核性病变，多见于耳性、前庭神经性和核性病变，多见于耳性、前庭神经性和核性病变，多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。持续时间较短。持续时间较短。持续时间较短。垂直型或旋转型垂直型或旋转型垂直型或旋转型垂直型或旋转型 多见于中枢神经系统病变，多见于中枢神经系统病变，多见于中枢神经系统病变，多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚至可长期存在。持续时间较长，甚至可长期存在。持续时间较长，甚至可长期存在。持续时间较长，甚至可长期存在。倾倒倾倒的解剖生理学基础的解剖生理学基础 倾倾倒倒系系因因眩眩晕晕和和眼眼球球震震颤颤导导致致病病人人对对外外 物和自身体位（向眼震物和自身体位（向眼震快相快相侧）倾倒的幻侧）倾倒的幻觉觉，大大脑脑受受此此幻幻觉觉影影响响所所引引起起的的体体位位向向眼眼震震慢相慢相侧倾斜或倾倒的错误矫正所致。侧倾斜或倾倒的错误矫正所致。自主神经症状自主神经症状的解剖生理学基础 常有恶心、呕吐、心动过缓、血压低常有恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进、便意感频繁等下、肠蠕动亢进、便意感频繁等自主自主神经神经症状，重症病例甚至可出现低血症状，重症病例甚至可出现低血糖和休克等，系因前庭迷走神经糖和休克等，系因前庭迷走神经反射反射亢进亢进所致。所致。眩晕病史的采集眩晕病史的采集n n采集采集方法方法 n n病史的病史的可靠性可靠性 n n主要主要内容内容 眩晕的现病史眩晕的现病史 与眩晕相伴的其它症状和体征与眩晕相伴的其它症状和体征 既往史、家族史和既往的诊治史既往史、家族史和既往的诊治史 体格检查和实验室检查体格检查和实验室检查一般一般体格体格检查检查 神经系统检查及有关神经系统检查及有关专科专科检查检查 实验室实验室检查：据情选用检查：据情选用 （1 1）血液）血液 （2 2）影像学）影像学 （3 3）电生理）电生理 （4 4）脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查）脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查 眩眩 晕晕 的的 诊诊 断断n眩晕的临床诊断流程指南眩晕的临床诊断流程指南n n起草小组起草小组n n第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 粟秀初粟秀初n n宁夏医学院附属医院宁夏医学院附属医院 孔繁元孔繁元n n中山大学医学院附一院中山大学医学院附一院 黄如训黄如训眩晕病变的定位诊断眩晕病变的定位诊断一般原则：一般原则：1 1、抓住眩晕、抓住眩晕分类分类的各自临床特点，的各自临床特点，2 2、用、用一个一个病灶解释全部病情，病灶解释全部病情，3 3、定位定位与与定性定性诊断相互参照进行，诊断相互参照进行，4 4、临床临床定位诊断与定位诊断与实验室实验室检查相互验证。检查相互验证。眩晕病变的定位诊断眩晕病变的定位诊断n n耳性眩晕耳性眩晕耳性眩晕耳性眩晕 n n前庭神经性眩晕前庭神经性眩晕前庭神经性眩晕前庭神经性眩晕n n脑性眩晕脑性眩晕脑性眩晕脑性眩晕 前庭神经核性眩晕前庭神经核性眩晕前庭神经核性眩晕前庭神经核性眩晕 脑干性眩晕脑干性眩晕脑干性眩晕脑干性眩晕 大脑性眩晕大脑性眩晕大脑性眩晕大脑性眩晕 小脑性眩晕小脑性眩晕小脑性眩晕小脑性眩晕 n n颈性眩晕颈性眩晕颈性眩晕颈性眩晕 眩晕病变的定性诊断眩晕病变的定性诊断n n 常见病因的分类：常见病因的分类：1 1、感染、感染 2 2、血管性、血管性 3 3、外伤、外伤 4 4、中毒、中毒 5 5、肿物、肿物 6 6、代谢障碍、代谢障碍 7 7、脱髓鞘、脱髓鞘 8 8、先天性、先天性 9 9、其它、其它 眩晕病变的定性诊断眩晕病变的定性诊断 不同病变部位的常见不同病变部位的常见病因病因：以以美美尼尼尔尔病病、壶壶腹腹嵴嵴顶顶结结石石病病、内内耳耳迷迷路路缺缺血血、感感染染和和药药毒毒性性眩眩晕晕等等较为多见。较为多见。眩晕临床诊断的书写眩晕临床诊断的书写 n n 临诊中可有临诊中可有4 4种类型种类型的诊断的诊断 1 1、症状型，、症状型，2 2、定位型，、定位型，3 3、定性型，、定性型，4 4、疾病型。、疾病型。眩晕的分类眩晕的分类 n n周围性眩晕周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。外段（未出内听道）病变引起。n n中枢性眩晕中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起。束、小脑和皮层前庭代表区病变引起。周围性周围性周围性周围性 中枢性中枢性中枢性中枢性 眩晕眩晕眩晕眩晕突然发作，性质剧烈，持续时间短，突然发作，性质剧烈，持续时间短，突然发作，性质剧烈，持续时间短，突然发作，性质剧烈，持续时间短，头部或体位改变眩晕加剧。头部或体位改变眩晕加剧。头部或体位改变眩晕加剧。头部或体位改变眩晕加剧。性质较周围性轻，持续时间长，性质较周围性轻，持续时间长，性质较周围性轻，持续时间长，性质较周围性轻，持续时间长，头部或体位改变眩晕加剧不明显。头部或体位改变眩晕加剧不明显。头部或体位改变眩晕加剧不明显。头部或体位改变眩晕加剧不明显。眼震眼震眼震眼震 发作与眩晕相平行，方向多水平或水发作与眩晕相平行，方向多水平或水发作与眩晕相平行，方向多水平或水发作与眩晕相平行，方向多水平或水平加旋转，决无垂直向。平加旋转，决无垂直向。平加旋转，决无垂直向。平加旋转，决无垂直向。持续时间长，方向为水平、垂直持续时间长，方向为水平、垂直持续时间长，方向为水平、垂直持续时间长，方向为水平、垂直和旋转。垂直性眼震为前庭神经和旋转。垂直性眼震为前庭神经和旋转。垂直性眼震为前庭神经和旋转。垂直性眼震为前庭神经核损害。核损害。核损害。核损害。植物植物植物植物神经神经神经神经严重的恶心、呕吐、出汗严重的恶心、呕吐、出汗严重的恶心、呕吐、出汗严重的恶心、呕吐、出汗 植物神经症状不明显植物神经症状不明显植物神经症状不明显植物神经症状不明显 前庭前庭前庭前庭功能功能功能功能冷热水试验无反应或反应弱冷热水试验无反应或反应弱冷热水试验无反应或反应弱冷热水试验无反应或反应弱 冷热水试验正常冷热水试验正常冷热水试验正常冷热水试验正常 伴随伴随伴随伴随症状症状症状症状听力障碍听力障碍听力障碍听力障碍 脑干、小脑和颞、顶叶体征脑干、小脑和颞、顶叶体征脑干、小脑和颞、顶叶体征脑干、小脑和颞、顶叶体征 病因与临床表现病因与临床表现n n周围性眩晕周围性眩晕周围性眩晕周围性眩晕（耳性眩晕耳性眩晕耳性眩晕耳性眩晕）：）：）：）：1.1.1.1.梅尼埃病梅尼埃病梅尼埃病梅尼埃病2.2.2.2.迷路炎迷路炎迷路炎迷路炎3.3.3.3.内耳药物中毒内耳药物中毒内耳药物中毒内耳药物中毒4.4.4.4.前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎5.5.5.5.位置性眩晕位置性眩晕位置性眩晕位置性眩晕6.6.6.6.晕动症晕动症晕动症晕动症病因与临床表现病因与临床表现n n中枢性眩晕中枢性眩晕（脑性眩晕脑性眩晕）：）：1.1.1.1.颅内血管性疾病颅内血管性疾病2.2.2.2.颅内占位性病变颅内占位性病变3.3.3.3.颅内感染性疾病颅内感染性疾病4.4.4.4.颅内脱髓鞘疾病及变性疾病颅内脱髓鞘疾病及变性疾病5.5.5.5.癫痫癫痫病因与临床表现病因与临床表现n n其他原因其他原因的眩晕的眩晕1.1.1.1.心血管疾病心血管疾病2.2.2.2.血液病血液病3.3.3.3.中毒性中毒性4.4.4.4.眼源性眼源性5.5.5.5.头部或颈椎损伤后头部或颈椎损伤后6.6.6.6.神经症神经症伴随症状伴随症状n n伴耳鸣、听力下降者见于前庭器官疾病、伴耳鸣、听力下降者见于前庭器官疾病、第第八脑神经病八脑神经病及及肿瘤肿瘤n n伴恶心、呕吐可见于伴恶心、呕吐可见于梅尼埃病梅尼埃病、晕动症晕动症n n伴共济失调可见于伴共济失调可见于小脑小脑、颅后凹颅后凹或或脑干脑干病变病变n n伴眼球震颤可见于伴眼球震颤可见于脑干脑干病变、病变、梅尼埃病梅尼埃病眩晕的病因诊断眩晕的病因诊断 1 1、脑血管性眩晕、脑血管性眩晕1 1）椎基动脉供血不足）椎基动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiencyvertebrobasilar insufficiency）：）：眩晕最常见的病因，这是因为椎动脉在眩晕最常见的病因，这是因为椎动脉在解剖上有三个重要的特点：解剖上有三个重要的特点：椎动脉在解剖上的特点椎动脉在解剖上的特点n n正常人大约正常人大约正常人大约正常人大约2/32/32/32/3两侧椎动脉管径不等，甚至单侧两侧椎动脉管径不等，甚至单侧两侧椎动脉管径不等，甚至单侧两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。缺如。缺如。缺如。n n两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50505050岁以后岁以后岁以后岁以后发生颈椎病易造成发生颈椎病易造成发生颈椎病易造成发生颈椎病易造成椎动脉迂曲椎动脉迂曲椎动脉迂曲椎动脉迂曲。n n椎动脉极易发生椎动脉极易发生椎动脉极易发生椎动脉极易发生动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化。临床特点为。临床特点为。临床特点为。临床特点为50505050岁以岁以岁以岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病颈椎病颈椎病颈椎病，TCDTCDTCDTCD可可可可查见查见查见查见椎动脉痉挛椎动脉痉挛椎动脉痉挛椎动脉痉挛。2 2）延髓背外侧综合征（）延髓背外侧综合征（Wallenberg Wallenberg SyndromeSyndrome）：）：病因多为病因多为椎动脉椎动脉或或小脑后下动脉小脑后下动脉血栓形成。血栓形成。脑血管性眩晕脑血管性眩晕延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征n n临床主要临床主要临床主要临床主要表现表现表现表现为：为：为：为：（1 1 1 1）急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震颤。）急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震颤。）急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震颤。）急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震颤。（2 2 2 2）病变同侧）病变同侧）病变同侧）病变同侧、对颅神经损害：声音嘶对颅神经损害：声音嘶对颅神经损害：声音嘶对颅神经损害：声音嘶 哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射消失；病变侧消失；病变侧消失；病变侧消失；病变侧HornerHornerHornerHorner征。征。征。征。（3 3 3 3）交叉性交叉性交叉性交叉性感觉障碍，病变侧感觉障碍，病变侧感觉障碍，病变侧感觉障碍，病变侧共济失调共济失调共济失调共济失调。3 3）迷路卒中（）迷路卒中（labyrinthine apoplexylabyrinthine apoplexy）：）：又称又称内听动脉内听动脉血栓形成，也可由内听动脉痉血栓形成，也可由内听动脉痉挛、栓塞或出血所致。急性发作的眩晕，挛、栓塞或出血所致。急性发作的眩晕，伴有剧烈的恶心、呕吐、面白，可伴有耳伴有剧烈的恶心、呕吐、面白，可伴有耳鸣及听力障碍。鸣及听力障碍。脑血管性眩晕脑血管性眩晕4 4）颈性眩晕（）颈性眩晕（cervical vertigocervical vertigo）：也称椎动也称椎动脉压迫综合征。脉压迫综合征。n n病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血，病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血，病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血，病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血，如颈椎病、颈部肿瘤及畸形等。如颈椎病、颈部肿瘤及畸形等。如颈椎病、颈部肿瘤及畸形等。如颈椎病、颈部肿瘤及畸形等。n n真正颈性眩晕较真正颈性眩晕较真正颈性眩晕较真正颈性眩晕较少见少见少见少见。n n临床上以反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍；临床上以反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍；临床上以反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍；临床上以反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍；n n发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂。发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂。发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂。发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂。脑血管性眩晕脑血管性眩晕1 1）内耳眩晕病（）内耳眩晕病（MeniereMeniere病）病）：n n眩晕最常见的病因之一，原因未明。眩晕最常见的病因之一，原因未明。眩晕最常见的病因之一，原因未明。眩晕最常见的病因之一，原因未明。n n典型典型典型典型的症状是：的症状是：的症状是：的症状是：（1 1 1 1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍。）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍。）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍。）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍。（2 2 2 2）听神经损害：耳鸣、耳聋，耳聋随发作次数增）听神经损害：耳鸣、耳聋，耳聋随发作次数增）听神经损害：耳鸣、耳聋，耳聋随发作次数增）听神经损害：耳鸣、耳聋，耳聋随发作次数增加而加重，至完全性耳聋发作停止。加而加重，至完全性耳聋发作停止。加而加重，至完全性耳聋发作停止。加而加重，至完全性耳聋发作停止。内耳性眩晕内耳性眩晕2 2）内耳眩晕综合征（）内耳眩晕综合征（Menieres Menieres SyndromeSyndrome）（1 1）良性位置性眩晕）良性位置性眩晕：又称又称内耳耳石症内耳耳石症，发病年龄发病年龄30-6030-60岁，以老年人最常见。岁，以老年人最常见。良性位置性眩晕良性位置性眩晕发病机制及临床表现发病机制及临床表现发病机制及临床表现发病机制及临床表现n n内耳耳石由于头部改变重力作用而移位，刺激前庭神经内耳耳石由于头部改变重力作用而移位，刺激前庭神经内耳耳石由于头部改变重力作用而移位，刺激前庭神经内耳耳石由于头部改变重力作用而移位，刺激前庭神经末梢引起末梢引起末梢引起末梢引起眩晕眩晕眩晕眩晕和和和和眼震眼震眼震眼震。当处于某种头位时，突然出现眩。当处于某种头位时，突然出现眩。当处于某种头位时，突然出现眩。当处于某种头位时，突然出现眩晕，历时短暂，数秒至数十秒。晕，历时短暂，数秒至数十秒。晕，历时短暂，数秒至数十秒。晕，历时短暂，数秒至数十秒。n n眼震呈旋转性或水平性，持续眼震呈旋转性或水平性，持续眼震呈旋转性或水平性，持续眼震呈旋转性或水平性，持续10-2010-2010-2010-20秒，秒，秒，秒，无听力障碍无听力障碍无听力障碍无听力障碍。n n重复变换头位可重复变换头位可重复变换头位可重复变换头位可诱发诱发诱发诱发。n n头位或体位试验阳性可能是唯一的体征。头位或体位试验阳性可能是唯一的体征。头位或体位试验阳性可能是唯一的体征。头位或体位试验阳性可能是唯一的体征。n n本病是一种自限性疾病，预后良好，大多数患者几天或本病是一种自限性疾病，预后良好，大多数患者几天或本病是一种自限性疾病，预后良好，大多数患者几天或本病是一种自限性疾病，预后良好，大多数患者几天或数月后渐愈，一般数月后渐愈，一般数月后渐愈，一般数月后渐愈，一般6-86-86-86-8周缓解。周缓解。周缓解。周缓解。n n诊断此病需慎重，注意与眩晕常见原因相鉴别。诊断此病需慎重，注意与眩晕常见原因相鉴别。诊断此病需慎重，注意与眩晕常见原因相鉴别。诊断此病需慎重，注意与眩晕常见原因相鉴别。n n病因尚不清楚，可能为病毒感染或自体免病因尚不清楚，可能为病毒感染或自体免疫性疾病；疫性疾病；n n病变部位在病变部位在前庭神经末梢前庭神经末梢、前庭神经元前庭神经元、前庭神经前庭神经。n n本病多发生于本病多发生于30-5030-50岁，病前有病毒感染岁，病前有病毒感染史，突然眩晕，数小时到数天达高峰。史，突然眩晕，数小时到数天达高峰。（2 2）前庭神经元炎）前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎n n多无耳鸣、耳聋，也有作者报告多无耳鸣、耳聋，也有作者报告30%30%有有耳蜗耳蜗症症状，严重者伴有恶心、呕吐。状，严重者伴有恶心、呕吐。n n查体可见有明显的自发查体可见有明显的自发眼震眼震，多为水平性或旋，多为水平性或旋转性。转性。n n前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。n n病情数天到病情数天到6 6周，逐渐恢复，少数病人可复发。周，逐渐恢复，少数病人可复发。n n某些药物可引起第某些药物可引起第8 8对颅神经中毒性损对颅神经中毒性损害，多使耳蜗和前庭神经同时受累。害，多使耳蜗和前庭神经同时受累。n n这类药物有链霉素、苯妥英钠、这类药物有链霉素、苯妥英钠、水杨酸水杨酸制剂制剂、卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素、庆大霉素、酒精酒精和奎和奎宁等。宁等。（3 3）内耳药物中毒）内耳药物中毒内耳药物中毒内耳药物中毒n n药物中毒引起的药物中毒引起的药物中毒引起的药物中毒引起的眩晕眩晕眩晕眩晕多为渐进性和持续性，一般多为渐进性和持续性，一般多为渐进性和持续性，一般多为渐进性和持续性，一般不剧烈，常伴有耳鸣和听力障碍。不剧烈，常伴有耳鸣和听力障碍。不剧烈，常伴有耳鸣和听力障碍。不剧烈，常伴有耳鸣和听力障碍。n n发生中毒的主要因素是个体的易感性，也与剂量发生中毒的主要因素是个体的易感性，也与剂量发生中毒的主要因素是个体的易感性，也与剂量发生中毒的主要因素是个体的易感性，也与剂量及用药时间长短有关。及用药时间长短有关。及用药时间长短有关。及用药时间长短有关。n n急性中毒常在用药后数日或当日出现急性中毒常在用药后数日或当日出现急性中毒常在用药后数日或当日出现急性中毒常在用药后数日或当日出现眩晕眩晕眩晕眩晕、恶心、恶心、恶心、恶心、呕吐和平衡障碍，停药后症状缓解。呕吐和平衡障碍，停药后症状缓解。呕吐和平衡障碍，停药后症状缓解。呕吐和平衡障碍，停药后症状缓解。n n慢性中毒多在用药后慢性中毒多在用药后慢性中毒多在用药后慢性中毒多在用药后2-42-42-42-4周出现周出现周出现周出现眩晕眩晕眩晕眩晕，并在一段时，并在一段时，并在一段时，并在一段时间内逐渐加重。间内逐渐加重。间内逐渐加重。间内逐渐加重。n n起病较急，多为急、慢性中耳炎的并发症，或由起病较急，多为急、慢性中耳炎的并发症，或由起病较急，多为急、慢性中耳炎的并发症，或由起病较急，多为急、慢性中耳炎的并发症，或由腮腮腮腮腺炎、麻疹及带状疱疹腺炎、麻疹及带状疱疹腺炎、麻疹及带状疱疹腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。病毒引起。病毒引起。病毒引起。n n表现为：表现为：表现为：表现为：发热发热发热发热 发作性发作性发作性发作性眩晕眩晕眩晕眩晕、恶心、呕吐。、恶心、呕吐。、恶心、呕吐。、恶心、呕吐。进行性耳聋、耳痛。进行性耳聋、耳痛。进行性耳聋、耳痛。进行性耳聋、耳痛。中耳炎及鼓膜穿孔。其明显的感染症状可与中耳炎及鼓膜穿孔。其明显的感染症状可与中耳炎及鼓膜穿孔。其明显的感染症状可与中耳炎及鼓膜穿孔。其明显的感染症状可与内耳眩晕病内耳眩晕病内耳眩晕病内耳眩晕病（MeniereMeniereMeniereMeniere病）相鉴别。病）相鉴别。病）相鉴别。病）相鉴别。（4）迷路炎：3 3、后颅窝疾病：、后颅窝疾病：n n后颅窝疾病也是引起后颅窝疾病也是引起眩晕眩晕的常见原因之一，的常见原因之一，这些疾病包括桥脑小脑角综合征（肿瘤、这些疾病包括桥脑小脑角综合征（肿瘤、蛛网膜炎）、小脑病变、脑干病变、蛛网膜炎）、小脑病变、脑干病变、BrunBrun征。征。4 4、其他少见原因：、其他少见原因：n n偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕n n癫痫性眩晕。癫痫性眩晕。5 5、功能性眩晕、功能性眩晕n n植物神经功能紊乱所引起的植物神经功能紊乱所引起的眩晕眩晕以女性多见，以女性多见，常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。n n临床主要表现感觉临床主要表现感觉眩晕眩晕，可伴有恶心、呕吐。，可伴有恶心、呕吐。n n多呈发作性，可持续数小时到数天。多呈发作性，可持续数小时到数天。n n常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无神经常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无神经系统器质性体征。系统器质性体征。眩晕诊断中的注意事项眩晕诊断中的注意事项 l根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕眩晕眩晕眩晕还是还是还是还是头昏头昏头昏头昏、头晕头晕头晕头晕。l眩晕眩晕眩晕眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是根据有无听力损害及其他特点确定是根据有无听力损害及其他特点确定是根据有无听力损害及其他特点确定是中中中中枢性枢性枢性枢性还是还是还是还是周围性周围性周围性周围性。l若若若若中枢性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕进一步确定中枢性病因：进一步确定中枢性病因：进一步确定中枢性病因：进一步确定中枢性病因：血管血管血管血管性性性性或或或或后颅窝后颅窝后颅窝后颅窝病变。病变。病变。病变。l若若若若周围性眩晕周围性眩晕周围性眩晕周围性眩晕进一步确定周围性病因：进一步确定周围性病因：进一步确定周围性病因：进一步确定周围性病因：内耳内耳内耳内耳眩晕病眩晕病眩晕病眩晕病或或或或内耳眩晕征内耳眩晕征内耳眩晕征内耳眩晕征。l排除排除排除排除器质性器质性器质性器质性原因，考虑功能性眩晕。原因，考虑功能性眩晕。原因，考虑功能性眩晕。原因，考虑功能性眩晕。眩晕的治疗流程发作期的一般治疗发作期的一般治疗n n注意防止摔倒、跌伤；注意防止摔倒、跌伤；注意防止摔倒、跌伤；注意防止摔倒、跌伤；n n安静休息，择最适体位，避声光刺激；安静休息，择最适体位，避声光刺激；安静休息，择最适体位，避声光刺激；安静休息，择最适体位，避声光刺激；n n低盐低脂低盐低脂低盐低脂低盐低脂饮食饮食饮食饮食；n n可低流量可低流量可低流量可低流量吸氧吸氧吸氧吸氧；n n适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿；前庭核的水肿；前庭核的水肿；前庭核的水肿；常用药物及治疗机制常用药物及治疗机制n n改善血循环类改善血循环类n n镇静剂镇静剂 n n抗胆碱能制剂抗胆碱能制剂n n利尿剂利尿剂 n n其他辅助治疗其他辅助治疗 发作期的对症治疗发作期的对症治疗n n抗眩晕：抗眩晕：抗眩晕：抗眩晕：可选服西比灵可选服西比灵可选服西比灵可选服西比灵5-10mg5-10mg5-10mg5-10mg、1 1 1 1次日；次日；次日；次日；敏使朗敏使朗敏使朗敏使朗 6mg 6mg 6mg 6mg、眩晕停、眩晕停、眩晕停、眩晕停2525252550mg50mg50mg50mg、3 3 3 3次次次次/日；日；日；日；n n安定（安定（安定（安定（10 mg10 mg10 mg10 mg）或非那根（）或非那根（）或非那根（）或非那根（2525252550 mg50 mg50 mg50 mg）、）、）、）、鲁米那（鲁米那（鲁米那（鲁米那（0.1g0.1g0.1g0.1g）imimimim。盐酸氟桂利嗪盐酸氟桂利嗪盐酸氟桂利嗪盐酸氟桂利嗪(西比灵西比灵西比灵西比灵，sibelium)sibelium)sibelium)sibelium)n n机制机制机制机制 对中枢及周围性眩晕均有效对中枢及周围性眩晕均有效对中枢及周围性眩晕均有效对中枢及周围性眩晕均有效n n选择性选择性选择性选择性CaCaCaCa2+2+2+2+通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下 CaCaCaCa2+2+2+2+跨膜进入细胞内造成细胞死亡；跨膜进入细胞内造成细胞死亡；跨膜进入细胞内造成细胞死亡；跨膜进入细胞内造成细胞死亡；n n可抑制血管收缩，降低血管阻力；可抑制血管收缩，降低血管阻力；可抑制血管收缩，降低血管阻力；可抑制血管收缩，降低血管阻力；n n降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。改善血循环改善血循环改善血循环改善血循环 敏使朗敏使朗敏使朗敏使朗(merislon)(merislon)(merislon)(merislon)，为组胺衍生物。，为组胺衍生物。，为组胺衍生物。，为组胺衍生物。n n机制机制机制机制n n有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循环，增加脑内环，增加脑内环，增加脑内环，增加脑内血流量血流量血流量血流量。n n可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的分泌可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的分泌可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的分泌可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的分泌和吸收，消除内耳水肿。和吸收，消除内耳水肿。和吸收，消除内耳水肿。和吸收，消除内耳水肿。n n可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。n n控制控制控制控制内耳性眩晕内耳性眩晕内耳性眩晕内耳性眩晕效果较好。效果较好。效果较好。效果较好。n n用法用法用法用法 敏使朗敏使朗敏使朗敏使朗6 6 6 612mg12mg12mg12mg；一日；一日；一日；一日3 3 3 3次，次，次，次，10 10 10 1015 d15 d15 d15 d为一疗程。为一疗程。为一疗程。为一疗程。55%CO2混合氧混合氧碳酸氢钠碳酸氢钠盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱西比灵西比灵部分改善循环类药物作用部分改善循环类药物作用 靶点示意图靶点示意图前庭神经镇静剂前庭神经镇静剂 地西泮地西泮地西泮地西泮(安定安定安定安定)n n机制：机制：机制：机制：-氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸T T T T受体抑制剂，可抑制前庭神受体抑制剂，可抑制前庭神受体抑制剂，可抑制前庭神受体抑制剂，可抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。n n剂量：剂量：剂量：剂量：2.5 2.5 2.5 2.5 5.0mg 5.0mg 5.0mg 5.0mg口服，口服，口服，口服，1 1 1 12 2 2 2次日，若呕次日，若呕次日，若呕次日，若呕吐严重可改用吐严重可改用吐严重可改用吐严重可改用10mg10mg10mg10mg肌注或静滴。肌注或静滴。肌注或静滴。肌注或静滴。利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因n n机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前庭终器。庭终器。庭终器。庭终器。n n剂量：可按剂量：可按剂量：可按剂量：可按1 1 1 12mg2mg2mg2mgkgkgkgkg加入加入加入加入5 5 5 5葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖100100100100200ml200ml200ml200ml静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣，静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣，静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣，静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣，注意心脏问题。注意心脏问题。注意心脏问题。注意心脏问题。镇静剂作用靶点示意图镇静剂作用靶点示意图n安定安定：抑制前庭神经：抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。及肌肉松弛作用。n利多卡因利多卡因：阻滞神经：阻滞神经冲动，作用于脑干及冲动，作用于脑干及前庭终器前庭终器 发作期的对症治疗发作期的对症治疗n n止呕吐：止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、睡数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物呕吐者，可据病情重复以上药物1 12 2次，次，需要时可选用吗丁啉需要时可选用吗丁啉 10mg 3 10mg 3次次/日、胃复日、胃复安安10mg10mg肌注或口服。肌注或口服。发作期的对症治疗发作期的对症治疗n n其他：其他：合并焦虑和抑郁等症状的患者合并焦虑和抑郁等症状的患者需行需行心理治疗心理治疗；n n进食少、呕吐重者注意水电解质和酸进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。碱平衡，必要时静脉补液。间歇期的治疗间歇期的治疗n n防止复发防止复发：避免激动、精神刺激、暴饮暴避免激动、精神刺激、暴饮暴 食、水盐过量和忌烟酒，增强食、水盐过量和忌烟酒，增强 抗病能力等。抗病能力等。n n危险因素的管理危险因素的管理：防止血压过高和过低；防止血压过高和过低；避免头位剧烈变动等。避免头位剧烈变动等。n n查找病因和治疗查找病因和治疗：病因明确者积极根治。病因明确者积极根治。抗胆碱能制剂抗胆碱能制剂n n机制机制 能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体结合，能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体结合，能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体结合，能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体