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疼痛诊疗学 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望第一章第一章 绪绪 论论n n概念概念n n疼痛学是一门新的学科，是现代医学科学的一个组成部分，又是麻醉疼痛学是一门新的学科，是现代医学科学的一个组成部分，又是麻醉学的重要分支学科，它是研究和阐述疼痛及各种疼痛性疾病的发生发学的重要分支学科，它是研究和阐述疼痛及各种疼痛性疾病的发生发展、病理生理及诊断与处理的一门学科。展、病理生理及诊断与处理的一门学科。n n涉及外科、内科、神经科、妇产科和皮肤科等许多临床学科的疾病、涉及外科、内科、神经科、妇产科和皮肤科等许多临床学科的疾病、n n治疗方法：药物疗法、物理疗法、神经阻滞疗法、中医针灸、心理治治疗方法：药物疗法、物理疗法、神经阻滞疗法、中医针灸、心理治疗和手术等多种方法。疗和手术等多种方法。n n因此，又可以认为疼痛学是一门多学科互相渗透、交叉的边缘学科。因此，又可以认为疼痛学是一门多学科互相渗透、交叉的边缘学科。疼痛的概念疼痛的概念n n定义：疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。同时可伴有一种不愉快的躯体感觉和情感经历。同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学的改变。代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学的改变。n n主观的主观的 感觉感觉 情感情感n n在没有组织损伤可能的情况下，主诉疼痛在没有组织损伤可能的情况下，主诉疼痛-心理心理因素。因素。n n疼痛与疾病的关系：疼痛其本身就是一种疾病。疼痛与疾病的关系：疼痛其本身就是一种疾病。疼痛对人体带来病理生理变化 精神情绪精神情绪 内分泌系统内分泌系统 循环系统循环系统 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 免疫系统免疫系统 凝血机制凝血机制 重要意义n n疼痛不仅给病人带来肉体和精神的痛苦，某些慢疼痛不仅给病人带来肉体和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病还会严重影响病人的正常生活、工作性疼痛疾病还会严重影响病人的正常生活、工作就业、经济和社会地位，影响到家庭的安定，甚就业、经济和社会地位，影响到家庭的安定，甚至使病人失去生存的信心，导致自杀并危及社会至使病人失去生存的信心，导致自杀并危及社会安定。还可能是某种严重的甚至是威胁生命的疾安定。还可能是某种严重的甚至是威胁生命的疾病的症状。病的症状。n nWHO在20世纪末曾提出：到2000年之前为所有癌症病人提供镇痛、止痛治疗的目标。2001年WHO又将疼痛列为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五生命体征。n n全全球球：20042004年年国国际际疼疼痛痛研研究究学学会会确确定定1010月月1111日日为为世界镇痛日，号召全世界各疼痛学会响应。世界镇痛日，号召全世界各疼痛学会响应。n n中中国国：20042004年年中中华华医医学学会会疼疼痛痛学学分分会会确确定定1010月月1010日日1616日为日为“中国镇痛周中国镇痛周”疼痛诊疗的范畴（一）慢性疼痛性病症（一）慢性疼痛性病症n n软组织慢性损伤为主的疼痛软组织慢性损伤为主的疼痛n n骨关节炎的疼痛骨关节炎的疼痛n n软组织、骨和小关节损伤或炎症软组织、骨和小关节损伤或炎症 颈椎病、颈椎间盘突出、颈椎病、颈椎间盘突出、腰椎间盘突出等。腰椎间盘突出等。n n神经病理性疼痛神经病理性疼痛 带状疱疹、带状疱疹后神经痛、复杂性带状疱疹、带状疱疹后神经痛、复杂性区域疼痛综合征、糖尿病性神经病变等。区域疼痛综合征、糖尿病性神经病变等。n n血管源性疼痛血管源性疼痛（二）头痛（二）头痛（三）创伤后疼痛（三）创伤后疼痛（四）内脏痛（四）内脏痛（五）术后痛（五）术后痛（六）分娩痛（六）分娩痛（七）癌性疼痛（七）癌性疼痛疼痛学简史n n公元前公元前3 3世纪希腊哲学家阿片的应用世纪希腊哲学家阿片的应用n n公元前公元前15001500年埃及大麻、罂粟等止痛。年埃及大麻、罂粟等止痛。n n公元前公元前1 1世纪阿拉伯医生世纪阿拉伯医生 冷冻术冷冻术n n 公元前公元前457457227227年，我国春秋战国时代年，我国春秋战国时代的医书黄帝内经记载了针灸治疗头痛、的医书黄帝内经记载了针灸治疗头痛、耳痛、腰痛和胃痛等疼痛病症。耳痛、腰痛和胃痛等疼痛病症。n n19301930年法国外科医生年法国外科医生LericheLeriche首先认为慢性疼痛是首先认为慢性疼痛是一种疾病状态。一种疾病状态。WoodbrigeWoodbrige，RuthRuth，MandlcMandlc，RovenstineRovenstine和和WertheimWertheim等推荐应用神经阻滞术控等推荐应用神经阻滞术控制疼痛。制疼痛。n n疼痛门诊：疼痛门诊：1936 1936年美国麻醉学家年美国麻醉学家RovenstineRovenstine教授创建了教授创建了疼痛门诊。疼痛门诊。50 50年代以后世界各国相继设立了疼痛门诊年代以后世界各国相继设立了疼痛门诊 1961 1961年年BonicaBonica和和WhiteWhite在华盛顿大学建立了疼痛诊在华盛顿大学建立了疼痛诊所。所。研究会和刊物n n19741974年成立了国际疼痛研究会年成立了国际疼痛研究会 （Intternational Association of the Intternational Association of the Study for PainStudy for Pain）。）。n n19751975年出版年出版PainPain杂志。杂志。n n19841984年在荷兰鹿特丹召开第一届国际疼痛治疗会年在荷兰鹿特丹召开第一届国际疼痛治疗会议并出版了议并出版了Pain ClinicPain Clinic杂志。杂志。我国现代疼痛学的发展与成就n n我国从我国从2020世纪世纪5050年代开始就有一些医院的麻醉科年代开始就有一些医院的麻醉科应用硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症等腰背下肢应用硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症等腰背下肢疼痛，用神经阻滞方法治疗三叉神经痛等。疼痛，用神经阻滞方法治疗三叉神经痛等。n n8080年代以后，在吉林、河北、北京、天津、山东、年代以后，在吉林、河北、北京、天津、山东、武汉、广西、广东等地的医学院校相继建立了疼武汉、广西、广东等地的医学院校相继建立了疼痛治疗中心或开设疼痛门诊。痛治疗中心或开设疼痛门诊。n n现已建立了两所疼痛培训基地。现已建立了两所疼痛培训基地。n n于于19951995年中国疼痛医学杂志。年中国疼痛医学杂志。n n河北省疼痛学杂志河北省疼痛学杂志n n山东省中国麻醉与镇痛杂志山东省中国麻醉与镇痛杂志n n专著：临床疼痛学、现代疼痛学、专著：临床疼痛学、现代疼痛学、疼痛诊断治疗学疼痛诊断治疗手疼痛诊断治疗学疼痛诊断治疗手 册、疼痛治疗手册册、疼痛治疗手册n n全国高等医药院校教材疼痛诊疗学第二版全国高等医药院校教材疼痛诊疗学第二版 第二章疼痛的基础知识 疼痛机制n n疼痛的周围神经机制n n疼痛的中枢神经机制疼痛的分类n n按疼痛发生部位分类（一）根据疼痛所在的躯体部位分类 头、面、颈、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢（二）根据疼痛部位的组织器官、系统分类 1、躯体痛 2、内脏痛 3、中枢痛 按疼痛的性质分类按疼痛的性质分类 刺痛：第一痛锐痛、快痛 灼痛：第二痛慢痛或钝痛 酸痛：第三痛难以描述，感觉定位差 按疼痛的原因分类（一）创伤性疼痛（一）创伤性疼痛（二）炎性疼痛（二）炎性疼痛（三）神经病理性疼痛（三）神经病理性疼痛（四）癌痛（四）癌痛（五）精神（心理）性疼痛（五）精神（心理）性疼痛 按疼痛的持续时间分类按疼痛的持续时间分类 急性痛 慢性痛 急性痛的持续时间6个月疼痛诊断与治疗的基本方法疼痛诊断与治疗的基本方法 疼痛诊断的基本方法和程序n n根据病人主诉详细询问病史；根据病人主诉详细询问病史；n n根据主诉和病史提供的疼痛部位和特征，进行重根据主诉和病史提供的疼痛部位和特征，进行重点体格检点体格检 查，证实和发现压痛点和阳性体征；查，证实和发现压痛点和阳性体征；n n同时进行全面体格检查发现或排除其他部位、系同时进行全面体格检查发现或排除其他部位、系统的疾病；统的疾病；n n 根据体格检查后的初步诊断，进行必要的实验室根据体格检查后的初步诊断，进行必要的实验室检查和辅助检查，如影像学、超声波、肌电图、检查和辅助检查，如影像学、超声波、肌电图、神经电生理、心电图等；神经电生理、心电图等；n n 必要时行诊断性神经阻滞。必要时行诊断性神经阻滞。治疗方法 疼痛的治疗 消除疼痛病因治疗 对症治疗 疼痛治疗的原理及方法疼痛治疗的原理及方法疼痛治疗的原理及方法疼痛治疗的原理及方法 治疗原理治疗原理 治疗方针治疗方针 治疗方法治疗方法 消除原因消除原因 除去致痛部位除去致痛部位 手术治疗手术治疗 消除致病的某一环节消除致病的某一环节 物理疗法物理疗法 镇痛药镇痛药 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 阻断疼痛的神经传导阻断疼痛的神经传导 化学性阻断化学性阻断 局麻药神经阻滞疗法局麻药神经阻滞疗法 神经毁损神经毁损 物理性阻断物理性阻断 手术治疗手术治疗 经皮神经电刺激经皮神经电刺激 射频热凝疗法射频热凝疗法 神经切断手术神经切断手术 提高痛阈提高痛阈,改善疼痛反应改善疼痛反应 镇痛镇痛,镇静药疗法镇静药疗法 针刺疗法针刺疗法 心理疗法心理疗法 疼痛的测量与评估 意义：意义：意义：意义：判定疼痛特征，监测疼痛程度的变化，判断治疗效果；判定疼痛特征，监测疼痛程度的变化，判断治疗效果；通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特点。特点。（一）视觉模拟量表（VAS）（二）语言评价量表（VRS）（三）数学评价量表（NRS）（四）疼痛问卷表（五）面部量表n n疼痛的评估疼痛的评估n n视觉摸拟量表（视觉摸拟量表（VASVAS）（背面评分尺）（背面评分尺）无痛无痛|最剧烈疼痛最剧烈疼痛n n语言评价量表（语言评价量表（VRSVRS）0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 极重度痛极重度痛n n数字评价量表（数字评价量表（NRSNRS）0 1 2 0 1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛n n面部量表 第三章 疼痛的诊断学基础理学诊断病史采集病史采集n n一般资料一般资料 强直性脊柱炎常见于青年男性，骨质疏松症多见强直性脊柱炎常见于青年男性，骨质疏松症多见于老年女性，长期伏案工作者易患颈椎病，未婚于老年女性，长期伏案工作者易患颈椎病，未婚少女痛经的发生率较高。少女痛经的发生率较高。n n发病的原因或诱因n n 病程：病程指从起病到就诊的时间。疼痛的特征n n 疼痛:钝痛、酸痛、刺痛、跳痛、绞痛、胀痛、灼痛、撕裂样痛、刀割样痛、麻木痛、放射痛、牵涉痛.n n既往史手术外伤史、重要脏器疾患史、药物过敏史、长期用药史以及与本次发病有关的诊治史等n n个人史和家族史 体格检查n n望诊、触诊、叩诊、听诊，全身和一般情况n n头面、颈望、上肢、胸腹、腰背、下肢顺序检查。n n先立位、后俯卧位、再仰卧位检查等。n n头面部检查n n颈项部检查一般检查颈部活动的正常范围颈项部检查n n特殊试验 椎间孔挤压试验 臂丛神经牵拉试验 压顶实验 斜角肌实验n n肩及上肢检查肩及上肢检查 一般检查 肩关节自主运动范围n n肩及上肢特殊检查肩及上肢肩及上肢肩及上肢肩及上肢特殊检查检查检查检查 杜加征杜加征 搭肩实验搭肩实验 雅格逊征雅格逊征 肱二头肌抗阻试验肱二头肌抗阻试验 弥勒征弥勒征 屈肌紧张实验屈肌紧张实验 拇指屈收实验拇指屈收实验n n背、腹部检查 n n腰、骶、臀部检查腰、骶、臀部检查 正常：前曲正常：前曲9090度度 后伸后伸9090度度 侧曲侧旋均为侧曲侧旋均为3030度度 立位：立位：俯卧位俯卧位:棘突、棘间、脊柱两侧脊肋角、棘突、棘间、脊柱两侧脊肋角、腰腰3 3横突、髂横突、髂腰角、臀上皮神经、梨状肌下孔、骶髂关节、坐腰角、臀上皮神经、梨状肌下孔、骶髂关节、坐骨结节、坐骨神经干。骨结节、坐骨神经干。仰卧位：仰卧位：髂前上脊、耻骨联合髂前上脊、耻骨联合 检查项目梨状肌紧张实验直腿抬高试验：上举达不到正常的高度（7090），为阳性多见于腰椎间盘 突出症。4字试验 n n髋及下肢检查一般检查特殊检查 影像学检查与诊断影像学检查与诊断n n X线 表现可直接做出诊断如骨骼畸形、脱位。表现可直接做出诊断如骨骼畸形、脱位。正位片；正位片；侧位片；侧位片；左右斜位片左右斜位片.骨纤维肉瘤骨囊肿n n CTCT检查检查 CT检查具有很高的密度分辨率，颈、腰椎椎管病变的诊断。n nMRI检查 可使各种组织形成对比，尤其是对软组织的空间分辨率较高，且无骨质对图像所造成的伪影。MRI可利用不同的扫描方法很好地显示脊髓-脑脊液之间的对比度。n nECT检查 ECT ECT不仅可显示脏器或病变组织的形态结不仅可显示脏器或病变组织的形态结构，而且还提供脏器或病变的功能和代谢信息，构，而且还提供脏器或病变的功能和代谢信息，使用放射性核素进行体外显影检查。使用放射性核素进行体外显影检查。股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死 对转移性骨肿瘤的诊断价值对转移性骨肿瘤的诊断价值 灵敏；很少遗漏骨转移灶；诊断、恶性肿瘤灵敏；很少遗漏骨转移灶；诊断、恶性肿瘤的临床分期；恶性肿瘤病人。的临床分期；恶性肿瘤病人。n n超声检查超声检查超声检查超声检查 无创、简便、迅速、价廉和短期内可重复检查等优点。B型超声为辉度调制型，能够显示脏器的细微结构，是目前临床最常用的一种超声检查。常用实验室检查常用实验室检查血液检查红细胞沉降率检查抗链球菌素试验类风湿因子检查血尿酸检查 C反应蛋白检查n n其他辅助检查其他辅助检查肌电图检查 肌电图可以通过神经肌肉单位活动的生物电流来判断神经肌肉的功能状态，区别病变是肌源性还是神经源性，并可确定神经损伤程度和部位。n n脑电图检查 是通过脑细胞群的自发性、节律性电活动来反映大脑功能有无受损和损伤程度，为诊断和治疗提供较为可靠的证据。主要适应证为癫痫、颅内占位性病变、脑血管病变、脑炎及脑外伤等。第四章疼痛的药物治疗 麻醉性镇痛药n n共同特点：共同特点：镇痛效力；镇痛效力；耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。手术前应用效果更佳手术前应用效果更佳n n吗啡吗啡吗啡吗啡作用：通过激动体内阿片受体而产生强大的镇痛。作用：通过激动体内阿片受体而产生强大的镇痛。对躯体和内脏的疼痛均有效，对持续性钝痛的效果优对躯体和内脏的疼痛均有效，对持续性钝痛的效果优 于间断性锐痛。于间断性锐痛。应用：术后镇痛、严重创伤、心肌梗死的疼痛应用：术后镇痛、严重创伤、心肌梗死的疼痛 缓解各种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛。缓解各种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛。不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛，以及成瘾性和耐受性等。排尿困难、胆绞痛，以及成瘾性和耐受性等。忌用：婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功能严重不全者，忌用：婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功能严重不全者，慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊的急腹症、脑外伤或颅内占位性病变病人应吗啡。的急腹症、脑外伤或颅内占位性病变病人应吗啡。n n羟考酮 羟二氢可待因 中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效应，同时具有抗焦虑和精神放松作用。应，同时具有抗焦虑和精神放松作用。不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功能不不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄应慎用。窄应慎用。应用：癌性疼痛、骨关节炎、带状疱疹后神经应用：癌性疼痛、骨关节炎、带状疱疹后神经 病、大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治病、大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治疗。疗。n n可待因 甲基吗啡 药理特性：阿片所含的另一种生物碱，在药理特性：阿片所含的另一种生物碱，在阿片中含量约阿片中含量约0.5%0.5%。日服后容易吸收，大部分在。日服后容易吸收，大部分在肝内代谢为无药理活性的产物。肝内代谢为无药理活性的产物。镇痛作用：吗啡的镇痛作用：吗啡的1/21/2，其镇痛作用持续时，其镇痛作用持续时间与吗啡相似。在达到一定的镇痛效应后，再增间与吗啡相似。在达到一定的镇痛效应后，再增加剂量，效应亦不再增加。加剂量，效应亦不再增加。n n美沙酮美沙酮 为为阿片受体激动药，镇痛作用与吗啡相似阿片受体激动药，镇痛作用与吗啡相似或略强，镇痛效果好。或略强，镇痛效果好。起效慢，服用后起效慢，服用后3030分钟左右起效，作用维分钟左右起效，作用维持时间长，约持时间长，约6-86-8小时。小时。适应症：创伤性痛、癌性剧痛、外科手术后适应症：创伤性痛、癌性剧痛、外科手术后痛和慢性疼痛，神经病理性疼痛。痛和慢性疼痛，神经病理性疼痛。不良反应：头痛、头晕、恶心呕吐和嗜睡，不良反应：头痛、头晕、恶心呕吐和嗜睡，长期应用可出现身体和精神依赖，但较吗啡少。长期应用可出现身体和精神依赖，但较吗啡少。n n芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物 芬太尼及其衍生物 舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，为型阿片受体激动剂。镇痛强度约为吗啡的100-180倍。芬太尼透皮贴剂 n n哌替啶、度冷丁、唛啶、地美露 人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药 镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的1/101/10。去甲哌替啶的神经毒性作用很强，且血浆半去甲哌替啶的神经毒性作用很强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗、震衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。世界卫生组织提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等世界卫生组织提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗。慢性疼痛治疗。n n丁丙诺啡丁丙诺啡 镇痛作用强于哌替啶，是吗啡的镇痛作用强于哌替啶，是吗啡的3030倍芬太尼倍芬太尼的的1/21/2。起效慢，作用持续时间长，舌下用药起效慢，作用持续时间长，舌下用药15-4515-45分钟起效，维持分钟起效，维持6-86-8小时。小时。术后镇痛、术后镇痛、癌痛、脱毒治疗癌痛、脱毒治疗 非甾体类抗炎药 非甾体抗炎药n n非甾体抗炎药根据其对环氧化酶作用的选择性，可分为非选性COX抑制药和选择性的COX-2抑制药；按化学结构又可分为水杨酸类、苯胺类、巴吡唑酮类及其他有机酸类等。NSAIDs共同特征是具有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。副作用有其共性和个性。n n阿司匹林又名乙酰水杨酸，它通过抑制体内PG的生物合成和从细胞中释放而产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。n n吲哚美辛又名消炎痛，其镇痛作用最强。n n布洛芬又名异丁苯丙酸，作用强度相似于阿司匹林，选择性抑制COX-2的作较强。n n双氯芬酸钠又称双氯灭痛。n n酮洛酸（Ketorolac）n n吡罗昔康（Piroxicam）又名炎痛昔康。n n美洛昔康n n塞来昔布 抗抑郁、抗癫痫 与神经安定药抗抑郁药抗抑郁药 临床疼痛治疗中常用的抗抑郁药的剂量和作用临床疼痛治疗中常用的抗抑郁药的剂量和作用临床疼痛治疗中常用的抗抑郁药的剂量和作用临床疼痛治疗中常用的抗抑郁药的剂量和作用 药物药物药物药物始用量始用量(mg/d,(mg/d,口服口服)维持量维持量(mg/d,(mg/d,口服口服)镇痛效力镇痛效力 体位性低血压体位性低血压 三环类三环类三环类三环类 阿米替林阿米替林 1010300300 1010150150 +丙咪嗪丙咪嗪丙咪嗪丙咪嗪 2020300300 2020150150 +多虑平多虑平多虑平多虑平 3030300300 3030200200 +麦普替林麦普替林麦普替林麦普替林 7575300300 7575125 125 +5-HT5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药再摄取抑制药再摄取抑制药 氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀 5 520 520 56060 帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀 202050 50 20205050 n n抗癫痫药抗癫痫药 卡马西平卡马西平 拉莫三嗪拉莫三嗪 加巴喷丁：加巴喷丁：加巴喷丁对糖尿病性神经痛，带状疱疹后神加巴喷丁对糖尿病性神经痛，带状疱疹后神经痛均有显著疗效。经痛均有显著疗效。神经安定药神经安定药n n分类：吩噻嗪类分类：吩噻嗪类 硫杂蒽类硫杂蒽类 丁酰苯类丁酰苯类 对伴幻觉、妄想、兴奋躁动、失眠、焦虑不安等精对伴幻觉、妄想、兴奋躁动、失眠、焦虑不安等精神症状的急慢性疼痛有良好的镇痛作用；神症状的急慢性疼痛有良好的镇痛作用；对三环类抑郁药无效的慢性疼痛也具有缓解症状的对三环类抑郁药无效的慢性疼痛也具有缓解症状的作用；作用；对精神疾病引起的疼痛效果最好；对精神疾病引起的疼痛效果最好；对癌性疼痛也有用，但其镇痛作用机制目前任不清对癌性疼痛也有用，但其镇痛作用机制目前任不清楚。楚。n n吩噻嗪类：氯丙嗪 氟奋乃近 奋乃近 三氟拉嗪 n n硫杂蒽类 氯普塞吨 氟哌塞吨 n n丁酰苯类 氟哌啶醇 糖皮质激素类药糖皮质激素类药n n地塞米松（地塞米松（dexamethasonedexamethasone）为糖皮质激素的长效）为糖皮质激素的长效n n利美达松（利美达松（limethason）n n得宝松（得宝松（diprospandiprospan）n n泼尼松龙（泼尼松龙（prednisoneprednisone）强的松龙。）强的松龙。n n曲安奈德（曲安奈德（triamcinolone acetonidetriamcinolone acetonide）曲安缩松，）曲安缩松，n n 抑制炎症反应n n 减轻红肿热痛n n糖皮质激素因抗炎作用 缓解肌肉骨骼系统疾病n n囊内、关节腔内、腱鞘内注射 控制关节囊滑膜层的炎症n n阻滞 神经阻滞 疼痛或病灶周围的注射疼痛或病灶周围的注射 适用于各种骨科和皮肤科类疾病适用于各种骨科和皮肤科类疾病 在骨科和皮肤科应用广泛在骨科和皮肤科应用广泛糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 糖皮质激素糖皮质激素 糖皮质激素抗炎特性糖皮质激素抗炎特性短效短效 氢化可的松(Hydrocortisone)Hydrocortisone)1 1 可的松(cortisol)cortisol)0.80.8中效中效 强的松(Prednisone)(Prednisone)4 4 泼尼松龙(prednisolone)prednisolone)4 4 甲泼尼松(methylprednisolone)methylprednisolone)5 5 曲安奈德(triamcinolone)triamcinolone)5 5长效长效 利美达松（limethason）60-15060-150 地塞米松(dexamethasonedexamethasone)3030 倍他米松(betamethasonebetamethasone)3535 局部麻醉药n n局部麻醉药 起效时间起效时间 穿透性穿透性 作用时间作用时间 应用浓度应用浓度 安全剂量安全剂量 毒性作用毒性作用 利多卡因利多卡因 快快 强强 1H 0.2-1%200-400 mg 1H 0.2-1%200-400 mg 中中(5)(5)布比卡因布比卡因 较快较快 较强较强 5-6H 0.125-0.25%150mg 5-6H 0.125-0.25%150mg 心脏大心脏大(1)(1)罗哌卡因罗哌卡因 较快较快 较弱较弱 4-5H 0.2%150mg 4-5H 0.2%150mg 小小(2)(2)左旋布比卡因左旋布比卡因 较快较快 较强较强 3-6 H 0.25-0.5%3-6 H 0.25-0.5%小小 其他药物其他药物n n 曲马多曲马多 人工合成的非阿片类中枢性非麻醉性镇药。人工合成的非阿片类中枢性非麻醉性镇药。镇痛强度约为吗啡的镇痛强度约为吗啡的1/10.1/10.应用应用:中度到重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的中度到重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的镇痛治疗，对各种类型的慢性癌性疼痛和非癌性镇痛治疗，对各种类型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神经源性疼痛均有效。疼痛，包括神经源性疼痛均有效。注意注意:酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所致的急酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所致的急性中毒者应禁用曲马多。性中毒者应禁用曲马多。n n可乐定、可乐宁、氯压定，为a2-肾上腺素能受体激动药。n n氯胺酮 凯他敏：镇静、镇痛、遗忘作用曾广泛用于临床麻镇静、镇痛、遗忘作用曾广泛用于临床麻醉。醉。高血压、颅内高压、严重心功能不全病人禁高血压、颅内高压、严重心功能不全病人禁用氯胺酮。用氯胺酮。n n维生素 维生素维生素B B1 1 盐酸硫胺盐酸硫胺 用于神经炎用于神经炎 神经痛神经痛 维生素维生素B B12 12 氰钴胺氰钴胺 神经病理性疼痛的治疗神经病理性疼痛的治疗n n高乌甲素 拉巴乌头碱 关节痛、肩周炎、带状疱疹、扭伤及术后疼痛。对癌性疼痛不仅可以镇痛，而且有治疗作用。第五章神经阻滞疗法 第二节第二节 脑神经阻滞疗法脑神经阻滞疗法 n n三叉神经分支阻滞三叉神经分支阻滞 眶上神经阻滞 眶下神经阻滞 上颌神经阻滞 颏神经阻滞 下颌神经阻滞眶上神经阻滞眶上神经阻滞眶上神经阻滞眶上神经阻滞上上.下颌神经阻滞下颌神经阻滞颏神经阻滞颏神经阻滞颏神经阻滞颏神经阻滞n n面神经阻滞 n n舌咽神经阻滞 第三节神经节阻滞疗法第三节神经节阻滞疗法星状神经节阻滞星状神经节阻滞n n适应证 头及颌面部疾病头及颌面部疾病 上肢及胸壁疾病上肢及胸壁疾病 复杂性区域疼痛综合征复杂性区域疼痛综合征 幻肢痛幻肢痛 心肺疾病心肺疾病 其他其他 不定陈诉综合征不定陈诉综合征 更年期综合征更年期综合征n n并发症：喉返神经麻痹、误入血管内的中毒反应、蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞、臂丛神经阻滞、气胸.n半月神经节阻滞n 腰交感神经节阻滞 第四节第四节 神经丛、神经干阻滞疗法神经丛、神经干阻滞疗法n n枕大、小神经阻滞n n颈椎旁神经阻滞n n肩胛上神经阻滞 枕大、小神经阻滞枕大、小神经阻滞肩胛区域阻滞肩胛区域阻滞n n肋间神经阻滞n n胸椎旁神经阻滞n n腰神经丛阻滞n n坐骨神经阻滞n n股神经阻滞n n股外侧皮神经阻滞n n闭孔神经阻滞 第五节第五节 神经刺激器定位技术神经刺激器定位技术 在外周神经阻滞中的作用在外周神经阻滞中的作用 第六节第六节 硬膜外腔阻滞疗法硬膜外腔阻滞疗法 第七节 骶管阻滞疗法 第八节 蛛网膜下腔阻滞疗法 第九节 痛点注射 n n肩背部痛点注射 常见痛点：常见痛点：肩部喙突、肱骨大、小结节、结节肩部喙突、肱骨大、小结节、结节间沟、冈上、下窝、斜方肌顶点、肩胛提肌止点、间沟、冈上、下窝、斜方肌顶点、肩胛提肌止点、三角肌三角肌 、大、小菱形肌、肩峰上、下滑囊、三角、大、小菱形肌、肩峰上、下滑囊、三角肌下滑囊等。肌下滑囊等。适应证：适应证：肩背部肌筋膜综合征、颈肩综合征、肩背部肌筋膜综合征、颈肩综合征、肩周炎。肩周炎。注意事项：注意事项：位于肩背部的痛点阻滞时进针深度位于肩背部的痛点阻滞时进针深度不宜过深，以避免发生气胸。不宜过深，以避免发生气胸。肘部痛点注射肘部痛点注射常见痛点 肱骨内、外上髁，肱桡滑囊，尺骨鹰嘴。适应证 肱骨内上髁损伤或炎症，肱骨外上髁损伤或炎症。注意事项 定点应准确无误，避免损伤神经和误入血管。腕及手部痛点注射腕及手部痛点注射常见痛点：常见痛点：尺骨茎突，各指伸、屈肌腱鞘。尺骨茎突，各指伸、屈肌腱鞘。适应证：适应证：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、腕周围韧带损伤，腕、手部扭伤。腕周围韧带损伤，腕、手部扭伤。注意事项：注意事项：避免损伤神经、肌腱和误入血管。避免损伤神经、肌腱和误入血管。腰骶臀部痛点注射腰骶臀部痛点注射 常见痛点常见痛点 双脊肋角，双双脊肋角，双L3L3横突，腰骶棘突、棘横突，腰骶棘突、棘间，椎旁小关节，髂腰角，髂后上棘，臀上肌、间，椎旁小关节，髂腰角，髂后上棘，臀上肌、臀中肌，坐骨结节下滑囊，尾骨等。臀中肌，坐骨结节下滑囊，尾骨等。适应证：适应证：腰、骶、臀部肌筋膜综合征，腰椎间腰、骶、臀部肌筋膜综合征，腰椎间盘突出症，脊神经后支嵌压症，强直性脊柱炎，盘突出症，脊神经后支嵌压症，强直性脊柱炎，腰椎棘突过敏腰椎棘突过敏，棘上、棘间韧带损伤等。棘上、棘间韧带损伤等。膝部痛点注射膝部痛点注射常见痛点：胫骨内、外上髁及前缘、双膝眼，内、外侧韧带及关节缝，髌下滑囊，膝后侧股二头肌，半腱、半膜肌止点，月国窝滑囊等。适应证：膝骨性关节炎、膝关节滑膜炎。注意事项：定位准确，避免损伤血管、神经和误将药物注入血管踝足部痛点注射踝足部痛点注射常见痛点：距下关节、跟腱、跟骨滑囊、跟骨前沿等。适应证：踝足部痛点阻滞适用于跟痛症、跟骨刺。注意事项：避免损伤肌腱和误注药入血管。踝足部痛点注射踝足部痛点注射n n第一章第一章 绪绪 论论 疼痛的概念疼痛的概念 重要意义重要意义 发展史发展史 我国的发展我国的发展n n第二章第二章 疼痛的基础知识疼痛的基础知识 机制机制 疼痛分类疼痛分类 基本检查方法基本检查方法 疼痛评估疼痛评估 n n第三章第三章 疼痛的诊断学基础疼痛的诊断学基础 理学诊断理学诊断 影像学诊断影像学诊断 试验室检查试验室检查 其他检查其他检查n n第四章第四章 疼痛治疗的药物疼痛治疗的药物 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 抗抑郁抗癫痫神经安定药抗抑郁抗癫痫神经安定药 糖皮质激素药糖皮质激素药 局部麻醉药局部麻醉药 其它其它 药物药物n n第五章第五章 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 作用机制作用机制 适应证禁忌证适应证禁忌证 脑神经脑神经 神经节神经节 神经丛神经丛 干干 硬膜外硬膜外 骶管骶管 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 痛点阻滞痛点阻滞