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皮肤淋巴结及头面颈部评估 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望一、皮肤评估一、皮肤评估(一一)颜颜色色：与血色素、血液充盈度、皮下脂肪厚薄有关。1 1、苍苍白白：由由于于贫贫血血，未未梢梢毛毛细细血血管管痉痉挛挛或或充充盈盈不不足足，寒寒冷冷、休休克克、贫血。贫血。2 2、发发红红：血血红红蛋蛋白白增增多多，毛毛细细血血管管扩扩张张血血流流加加速速所所致致。生生理理饮饮酒酒、运运动动；病病理理发发热热，阿托品中毒、阿托品中毒、COCO中毒。中毒。皮肤 粘膜颜色湿度温度弹性皮诊压疮出血蜘蛛痣 3 3、发绀、发绀：单位容积血液中还单位容积血液中还原血红蛋白增高原血红蛋白增高50g/L50g/L。皮肤 粘膜 4 4、黄染、黄染：血中血清总胆：血中血清总胆红素（红素（STB34.2umol/L)STB34.2umol/L)在在皮肤粘膜、巩膜呈黄色。皮肤粘膜、巩膜呈黄色。颜色湿度温度弹性皮诊压疮出血蜘蛛痣发绀有杵状指发绀有杵状指 5 5、色素沉着、色素沉着：全身性色素沉着见于慢性肾上腺皮全身性色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退症。质功能减退症。6 6、色素脱失：、色素脱失：酪酪氨氨酸酶缺乏形成黑色酸酶缺乏形成黑色素不足。例如：白化症、白素不足。例如：白化症、白斑、白癜风。斑、白癜风。皮肤 粘膜颜色湿度温度弹性皮诊压疮出血蜘蛛痣(二二)湿度：与汗液分泌有关。湿度：与汗液分泌有关。(三三)温度：以手背皮肤触膜病人皮肤评温度：以手背皮肤触膜病人皮肤评估皮肤温度。估皮肤温度。(四四)弹性：与年龄、营养状态、皮下脂弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液有关。肪及组织间液有关。评估部位：评估部位：手背手背/上臂内侧部位皮肤。上臂内侧部位皮肤。皮肤 粘膜颜色湿度温度弹性皮诊压疮出血蜘蛛痣(五)水肿：组织间隙液体过多积聚。评估部位：眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织。有压陷性水肿：心、肝、肾、营养不良性水肿。粘液性水肿：甲状腺功能减退症。象皮肿：丝虫病程度上分为轻、中、重三度皮肤 粘膜颜色湿度温度弹性水肿皮疹出血蜘蛛痣象皮肿v（六）皮疹v斑疹：红而不隆起的皮疹。红而不隆起的皮疹。如：玫瑰疹如：玫瑰疹 斑疹伤寒、丹毒。斑疹伤寒、丹毒。v丘疹：红、突出于皮肤、细小红、突出于皮肤、细小 如：药物疹如：药物疹、麻疹、湿疹。、麻疹、湿疹。v斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘。丘疹周围有皮肤发红的底盘。v 如：风疹、猩红热如：风疹、猩红热v荨麻疹：风团、风团、稍高于皮肤表面的苍白会稍高于皮肤表面的苍白会粉红色、大小不等的局限性水肿，粉红色、大小不等的局限性水肿，伴瘙痒、伴瘙痒、多由多由过敏所致。过敏所致。(五)皮疹：皮肤 粘膜颜色湿度温度弹性水肿皮疹出血蜘蛛痣皮疹评估重点分布部位、出现与消失时间、发展顺序、形态、大小、是否平坦、颜色、压之是否褪色、有无瘙痒及脱屑。(七)皮肤、粘膜出血d2mm 瘀点瘀点 d2-5mm 紫癜紫癜 d5mm 瘀斑瘀斑 片状出血伴隆起血肿血肿皮肤 粘膜颜色湿度温度弹性皮诊压疮出血蜘蛛痣(八)蜘蛛痣：v皮肤小动脉末端分支性扩张而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。v分布于上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂前胸。v与雌激素增高有关，见于慢性肝炎、肝硬化。v肝掌，与蜘蛛痣发生机制相同。肝掌蜘蛛痣皮肤 粘膜颜色湿度温度弹性皮诊压疮出血蜘蛛痣v正正常常：d=0.2-0.5cmd=0.2-0.5cm，质质软软，表表面面光光滑滑，无无粘粘连连，不不易易触及，无压痛。触及，无压痛。v检检查查顺顺序序：耳耳前前耳耳后后枕枕下下乳乳突突区区颈颈后后三三角角、颈颈前前三三角角锁锁骨骨上上下下窝窝腋腋窝窝滑车上滑车上腹没沟腹没沟腘窝等。腘窝等。v检检查查方方法法：由由浅浅入入深深滑滑动触诊法。动触诊法。全身淋巴结分布全身淋巴结分布浅表淋巴结检查顺序及方法病理性淋巴结二、淋巴结检查二、淋巴结检查病理性淋巴病理性淋巴结结浅表淋巴结浅表淋巴结检查顺序及方法检查顺序及方法病理性淋巴结浅表淋巴结检查注意事项浅表淋巴结检查注意事项 发现肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。头部生理解剖头发及头皮头颅头头部部的的解解剖剖生生理理？课课前前提提问问 (一一)头发头发(hair)(hair)检查时注意颜色、疏密度、脱发类型与特点，可因种族、遗传因素而不同。脱发可由疾病引起：伤寒、甲低、斑秃、皮炎、发癣。也可由理化因素引起：放疗、化疗。发癣发癣头部头部生理解剖头发及头皮头颅头 皮 (二二)头颅头颅(skull)(skull)l测量方法测量方法：l大小大小：成人53cm 新生儿约为34cml常见头颅畸形常见头颅畸形：1 1、小颅、小颅：囟门早闭(12-18月)，伴智力障碍。2 2、尖颅：、尖颅：(塔颅塔颅)：见于先天性尖颅并指(趾)畸形。即Apert综合症.头部生理解剖头发及头皮头颅3 3、方颅：、方颅：见于小儿佝偻病或先天性梅毒。4 4、巨颅：、巨颅：见于脑积水。落日现象(三三)头颅头颅(skull)头部生理解剖头发及头皮头颅1 1、头部活动受限：、头部活动受限：见于颈椎疾病。2 2、头部不随意颤动：、头部不随意颤动：见于帕金森病。3 3、点头运动：、点头运动：见于严重主动脉瓣关闭不全。(三三)头部运动头部运动头部生理解剖头发及头皮头颅头部运动面部面部评估面部评估眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球、瞳孔眼睑中心性水肿眼睑中心性水肿眼耳鼻口(一一)眼眼(eye)1 1、眼眉、眼眉(eyebrow)：粘液性水肿，垂体功能低下，麻风病。2 2、眼睑、眼睑(eyelids)：（1）水肿、肾炎、肝炎、营养不良、贫血、血管N性水肿。（2）闭合障碍甲亢、面神经麻痹。（3）下垂双侧：重症肌无力；单侧：动眼神经麻痹。（4）睑内翻沙眼HornerHorner综综合合症症（肺肺癌癌压压迫迫颈颈交交感感神神经经）患患侧侧垂、小、陷、垂、小、陷、无汗无汗。面部眼耳鼻口粘液水肿l3.结合膜 l 充血结膜炎、角膜炎 苍白贫血 颗粒、滤泡沙眼4.巩膜黄染：黄疸、药物面部眼耳鼻口 角角 膜膜 的的 评评 估估面部眼耳鼻口甲亢眼症：双眼突出并有：（1）Stellwag征：瞬目减少（2）Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂。（3）Mobius征：集合运动减弱。（4）Joffroy征：上视时无额纹出现。6 6、瞳孔、瞳孔(pupil)大小改变、对光反射、调节与集合反射（瞳孔缩小，眼球内聚）正常瞳孔：正常瞳孔：等大、等圆，对光反射灵敏。临床记录：3-4 3-4 =+面部眼耳鼻口7 7、视力、视力(visual acuity)：视力检查包括远视力和近视力。(1)远远距距离离视视力力表表：在距视力表5m处，能看清“1.0”行视标者为正常视力。达不到的，通过凹透镜可矫正者为近视；凸透镜可矫正者为远视。(2)近近距距离离视视力力表表：在距视力表33cm处，能看清“1.0”行视标者为正常视力，老视近距离阅读困难（随年龄增长，晶状体弹性降低）。面部眼耳鼻口 8 8、眼底检查：、眼底检查：借助眼底镜才能看到。借助眼底镜才能看到。许许多多全全身身性性疾疾病病可可引引起起眼眼底改变。底改变。如如：高高血血压压病病、尿尿毒毒症症、糖糖尿病。尿病。面部眼耳鼻口耳廓、外耳道、听力耳廓、外耳道、听力面部 (二二)耳耳(ear)眼耳鼻口 (三三)鼻鼻(nose)鼻外形、鼻翼、呼吸流畅性、分泌物、有无出血、鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）面部眼耳鼻口系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼系统性红斑狼疮疮蝶形红斑蝶形红斑酒渣鼻 (四四)口口(mouth)口唇口唇(表表4-26)4-26)口腔粘膜口腔粘膜 牙齿牙齿牙龈牙龈 面部眼耳鼻口(五五)舌舌(tongue)：镜面舌贫血，营养不良草莓舌见于猩红热、发热(长期)病人干燥舌严重脱水、阿托品中毒病人地图舌核黄素缺乏毛舌/黑舌真菌感染面部眼耳鼻口(六六)口咽口咽(oral pharynx)l发发“a”a”时时，压压舌舌后后可可见见软软腭腭、腭腭垂垂、扁桃体、咽后壁扁桃体、咽后壁 扁扁桃桃体体肿肿大大分分度度：度、度、度、度、度度l口腔气味口腔气味 烂烂苹苹果果味味、尿尿味味、肝臭味、蒜味肝臭味、蒜味l腮腺：肿瘤、炎症。腮腺：肿瘤、炎症。扁桃体肿大分度扁桃体肿大分度面部眼耳鼻口 正常人颈部直立、两侧对称，男性正常人颈部直立、两侧对称，男性甲状软骨较突出。甲状软骨较突出。分区：分区：每侧颈部分为两大三角区域每侧颈部分为两大三角区域1 1、颈前三角：、颈前三角：胸锁乳突肌为内缘，胸锁乳突肌为内缘，下颌骨下缘与前正中成之间区域。下颌骨下缘与前正中成之间区域。2 2、颈后三角：、颈后三角：胸锁乳突肌为外缘，胸锁乳突肌为外缘，锁骨上缘与斜方肌前缘之间区域。锁骨上缘与斜方肌前缘之间区域。颈部(一一)颈部外表与分区颈部外表与分区生理解剖甲状腺颈部血管气管颈部生理解剖甲状腺颈部血管气管(二二)、甲状腺、甲状腺(thyroid)甲状腺位于颈前下方软组织内，紧贴在甲状软骨和气管软骨环的前面和甲状腺位于颈前下方软组织内，紧贴在甲状软骨和气管软骨环的前面和两侧，上端自甲状软骨的中点，下端至第两侧，上端自甲状软骨的中点，下端至第6 6气管软骨环。甲状腺呈气管软骨环。甲状腺呈“”形，形，由左右两侧叶和连接两侧叶的狭窄的峡部组成，由左右两侧叶和连接两侧叶的狭窄的峡部组成，形态大形态大小因人小因人而异，而异，少年及少年及老人较老人较青壮年青壮年小。小。颈部颈部生理解剖甲状腺颈部血管气管颈部(前面触诊法前面触诊法)(后面触诊法后面触诊法)生理解剖甲状腺颈部血管气管(三三)颈部血管颈部血管 l1 1、颈颈静静脉脉怒怒张张：正常立/坐位时不显露颈外静脉，平卧时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。若取30-45的半卧位，静脉充盈超过正常；或坐立位视静脉充盈明显颈静脉怒张，提示静脉压增高（右心衰、缩心炎、心包积液、上腔静脉阻塞）。颈颈V V怒张怒张颈部生理解剖甲状腺颈部血管气管2 2、颈动脉搏动、颈动脉搏动颈动脉搏动增强：在静息状态下，颈动脉搏动增强：在静息状态下，颈动脉明显搏动，颈动脉明显搏动，见于高血压、主动脉瓣关闭不全，见于高血压、主动脉瓣关闭不全，甲亢、严重贫血（脉压差增大）甲亢、严重贫血（脉压差增大）。颈部生理解剖甲状腺颈部血管气管(四）气管四）气管:正常情况下、气管居于颈前正中位置，被检查者取坐位或仰卧正常情况下、气管居于颈前正中位置，被检查者取坐位或仰卧位，自然状态下观察气管的位置。位，自然状态下观察气管的位置。1.1.气管移位检查气管移位检查（tracheal displacement examination）颈部生理解剖甲状腺颈部血管气管 本次课学习对病人头面部、颈部的评估。按照视、触、叩、听诊的顺序依次对头发、头皮、头颅、眼、耳、鼻、喉、口、舌、咽、颈部皮肤、血管、甲状腺、气管进行评估，重点是熟悉头颈面部评估的正常和异常的临床表现，掌握对头颈面部进行评估的方法。课后小结课后小结一、名词解释一、名词解释 1 1、颈静脉怒张、颈静脉怒张 二、填空二、填空 1 1、正正常常瞳瞳孔孔两两侧侧等等圆圆等等大大，直直径径 ，缩缩小小时时直直径径 ，见于，见于 ；扩大直径；扩大直径 ，见于，见于 。2 2、镜镜面面舌舌见见于于 病病人人，草草莓莓舌舌见见于于病病人人，干干燥燥舌舌见见于于 病人。病人。3 3、扁桃体肿大分三度：、扁桃体肿大分三度：I I度度 ，IIII度度 IIIIII度度 。4 4、甲状腺肿大分三度：、甲状腺肿大分三度：I I 度度 ，IIII度度 IIIIII度度 。达标测试达标测试三、选择题三、选择题1 1、患患者者眼眼裂裂增增大大，眼眼球球突突出出，兴兴奋奋不不安安，烦烦燥燥易易怒怒，呈惊愕貌：呈惊愕貌：A A、急性病面容、急性病面容 B B、慢慢性性病病面面容容 C C、二二尖尖瓣瓣面面容容 D D、甲亢面容、甲亢面容 E E、面具面容、面具面容2 2、甲状腺肿大分度，不能看见但能触及者：、甲状腺肿大分度，不能看见但能触及者：A A、I I度肿大度肿大 B B、度肿大度肿大 C C、度肿大度肿大 D D、度肿大度肿大 E E、度肿大度肿大达标测试达标测试系统性红斑狼系统性红斑狼疮疮蝶形红斑蝶形红斑