病历书写规范要求围手术期管理复习进程.ppt

病病历书写写规范要求范要求围手手术期管理期管理2022/11/16单县中心医院质管科22022/11/16单县中心医院质管科32022/11/16单县中心医院质管科42022/11/16单县中心医院质管科52022/11/16单县中心医院质管科72022/11/16单县中心医院质管科82022/11/16单县中心医院质管科92022/11/16单县中心医院质管科102022/11/16单县中心医院质管科112022/11/16单县中心医院质管科122022/11/16单县中心医院质管科132022/11/16单县中心医院质管科142022/11/16单县中心医院质管科152022/11/16单县中心医院质管科16 病历书写规范病历书写规范 2022/11/16单县中心医院质管科17 基本概念基本概念从病历资料的建立之时起到整理归档之前从病历资料的建立之时起到整理归档之前病历转交到病案室并经病案管理人员整理后病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档归档病历病历卫医发卫医发20022002190190号号辞海辞海2022/11/16单县中心医院质管科18 书写病历的重要性书写病历的重要性 这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切忽等闲视之书写病历的意义书写病历的意义工作需要工作需要自己需要自己需要科研、教学的需要科研、教学的需要维权的需要维权的需要2022/11/16单县中心医院质管科19 质量的关键质量的关键病历的病历的质量：质量：1）规范规范 2）内涵质量内涵质量 重点重点“内涵质量内涵质量”2022/11/16单县中心医院质管科20具体价值：医院管理方面：医院管理方面：病历是医院病历是医院 管理中重要的信息资料管理中重要的信息资料 法律方面法律方面：有力证据有力证据 医疗保险方面：依据2022/11/16单县中心医院质管科21医院管理方面：医院管理方面：是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据依据 可反映出医护人员的医疗水平、服务质量、可反映出医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等医疗费用与医疗活动的比值等 是制定各种计划、进行行政管理、医疗管理是制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考的决策参考 是医疗统计重要的原始资料是医疗统计重要的原始资料 是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据 病历是医院管理中重要的信息资料病历是医院管理中重要的信息资料2022/11/16单县中心医院质管科22医疗争医疗争议议意外伤意外伤害害法律意义法律意义 民事权益民事权益 病情确认病情确认 司法司法鉴定鉴定2022/11/16单县中心医院质管科23 医疗保险方面：是保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据2022/11/16单县中心医院质管科24 法法 律律 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 (1999年年5月月1日日)中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 (2010年年7月月1)法法 规规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 (国国务院第国国务院第351号号 2002年年9月月1日日)部门规章部门规章 卫生部卫生部:病历书写基本规范病历书写基本规范医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知处方管理办法处方管理办法 医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)山东省卫生厅山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范(2010年版年版2022/11/16单县中心医院质管科25中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法对病历书写的要求对病历书写的要求 第二十三条第二十三条 医师必须医师必须亲自诊查，并按照规定及时填亲自诊查，并按照规定及时填写医学文书写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。资料。医师在执业活动中违反规定，卫生行政部门给予警医师在执业活动中违反规定，卫生行政部门给予警告或者责令暂停执业活动；情节严重的，吊销其执业证告或者责令暂停执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反规章制度或操作规范，造成严重后果的一）违反规章制度或操作规范，造成严重后果的（二）不负责任（二）不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的后果的（三）造成医疗责任事故（三）造成医疗责任事故（四）（四）未经亲自诊查未经亲自诊查，签署诊断、治疗签署诊断、治疗等证明文件等证明文件 （五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料 2022/11/16单县中心医院质管科26 中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 第五十五条第五十五条 需要实施手术、特殊检查、特殊治需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意替代医疗方案等情况，并取得其书面同意.医务医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。构应当承担赔偿责任。第六十二条第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。责任。2022/11/16单县中心医院质管科27医疗事故处理条例医疗事故处理条例 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条 患者有权复印或者复制病历资料。封存病历是即时的，24小时提供供2022/11/16单县中心医院质管科28 第五十六条第五十六条 医疗机构违反规定，有下列情形之一的，由卫生行医疗机构违反规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正并暂停执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。政部门责令改正并暂停执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。(一一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；(二二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；的；(三三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；资料的；(四四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；2022/11/16单县中心医院质管科29 病历书写基本规范病历书写基本规范 卫医政发卫医政发201011号）号）第六条第六条 除涉及对患者除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。其他人员包括公、检、法、司等要求看，要按病案其他人员包括公、检、法、司等要求看，要按病案管理规定，由医务科等部门批准后实施，并登记身份。管理规定，由医务科等部门批准后实施，并登记身份。第十条第十条 住院病历由所在病区负责集中、统一保管。住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应在收到住院患者的化验单、医学影像检查资病区应在收到住院患者的化验单、医学影像检查资料等料等结果结果后后24小时内归入住院病历。小时内归入住院病历。第五条第五条 医疗机构应当严格病历管理，医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2022/11/16单县中心医院质管科30病历书写基本要求病历书写基本要求病历书写原则：病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消”医嘱签名、药敏皮试医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单、体温单 计算机打印病历计算机打印病历:及时打印及时打印，手写签名手写签名。符合病历保存要求符合病历保存要求。已已完成录入打印并签名的病历不得修改。完成录入打印并签名的病历不得修改。文字文字规范使用规范使用医学术语医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺语句通顺，标点正确标点正确。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确排序正确 每一内容从起始页标注页码每一内容从起始页标注页码，如入院记录第，如入院记录第1、2.页，病程记页，病程记录第录第1、2.页等。页等。2022/11/16单县中心医院质管科31 病历书写的原则病历书写的原则客观客观：真实存在的、病人描述的、自己亲自检查到 隐瞒病史、错误病史真实：病史和体征一定是自己亲自所得，不可失真，护理记录与医疗记录要一致准确：应当摈弃臆测，资料引用须准确无误。及时：必须在规定的时间内完成。要记录到分。完整：所有的资料必须完整不得丢失规范：2022/11/16单县中心医院质管科32病历书写的基本要求1、按照规定的时间、内容和格式书写按照规定的时间、内容和格式书写2 2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整3 3、墨墨水水蓝蓝黑黑、碳碳素素。红红笔笔过过敏敏药药物物、取取消消医医嘱嘱用用、体体温温单。单。4 4、术语、术语医学术语医学术语、通用的外文缩写、（外文？）数字。、通用的外文缩写、（外文？）数字。5 5、文字文字工整，清晰。合理修改工整，清晰。合理修改6 6、审签、审签上级医师上级医师2022/11/16单县中心医院质管科33 病历书写的基本要求7、三级医师查房8、每页均须填写患者姓名、住院号、标注页码，不留空每页均须填写患者姓名、住院号、标注页码，不留空白。白。9 9、各项记录有准确的时间各项记录有准确的时间到分到分1010、签名、签名全名全名11 11、辅检单辅检单申请单、报告单要按规定填写完整，不得申请单、报告单要按规定填写完整，不得空项。空项。2424小时内归入病历小时内归入病历1212、签字：、签字：、本人、本人 、法定代理人、法定代理人 、近亲属、近亲属 、关系人、关系人 、医疗机构负责人、医疗机构负责人 2022/11/16单县中心医院质管科34病历书写基本规范病历书写基本规范 卫医政发卫医政发201011号）号）第十条第十条 住院病历由所在病区负责集中、统一保管。住院病历由所在病区负责集中、统一保管。（我们规定医疗开出出院医嘱后，由值班护士负责收存病历，医疗人员需要完善（我们规定医疗开出出院医嘱后，由值班护士负责收存病历，医疗人员需要完善病历时，应向值班护士办理借阅手续，违反规定者将追究有关人员责任）病历时，应向值班护士办理借阅手续，违反规定者将追究有关人员责任）病区应在收到住院患者的化验单、医学影像检查资料等病区应在收到住院患者的化验单、医学影像检查资料等结果结果后后24小时内归入住院病历。小时内归入住院病历。第十一条第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。由病区指定专门人员负责携带和保管。第十六条第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。2022/11/16单县中心医院质管科35 门（急）诊病历记录：门（急）诊病历记录：初诊病历记录初诊病历记录：包括就诊：包括就诊 时间、科别、主诉、现病史、时间、科别、主诉、现病史、既往史既往史-，复诊病历记录复诊病历记录：包括就诊时间：包括就诊时间-。急诊留观记录急诊留观记录：重点记录观察期间病情变化和重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录要求执行。病历抢救记录要求执行。2022/11/16单县中心医院质管科36 “规范规范”的变化的变化 两个不变两个不变 病历的基本属性不变病历的基本属性不变 病例的基本要求不变病例的基本要求不变 两个增加两个增加 增加医疗质控内容增加医疗质控内容 如围手术期的管理如围手术期的管理 增加书写规范内容如输血史增加书写规范内容如输血史 两个减少两个减少 删除一般护理记录删除一般护理记录 减少部分鉴别诊断书写减少部分鉴别诊断书写2022/11/16单县中心医院质管科37 病历基本属性不变病历基本属性不变 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。为。2022/11/16单县中心医院质管科38 病历基本要求不变病历基本要求不变 客观、真实、准确客观、真实、准确 及时、完整、及时、完整、规范规范 2022/11/16单县中心医院质管科39 “规范规范”内容内容 书写采用书写采用24小时制记录小时制记录 “志志”改改“记录记录 现病史中对患者提供的药名、诊断和手现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称加术名称加“”以示区别。入院记录中以示区别。入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构所做检查，应写明该如系其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及机构名称及检查号检查号2022/11/16单县中心医院质管科40增加增加“医疗质量医疗质量”管理内容管理内容 术前小结记录术前小结记录术者术前查看患者相关情况术者术前查看患者相关情况 术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录具体意具体意见及主持人小结见及主持人小结 手术安全核查记录手术安全核查记录 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录 手术同意书要求术者、主管医师双签名手术同意书要求术者、主管医师双签名 有创检查操作记录，要在有创检查操作记录，要在操作完成后即刻书写操作完成后即刻书写 2022/11/16单县中心医院质管科41 术前讨论术前讨论必须要有手术者参加必须要有手术者参加 讨论记录要记录大家比较一致的意见，讨论记录要记录大家比较一致的意见，原始的发原始的发言如实记录在病例讨论记录本上言如实记录在病例讨论记录本上 2022/11/16单县中心医院质管科42 减少书写内容减少书写内容 取消取消“一般护理记录一般护理记录”首次病程记录：诊断不明的写出鉴别诊断并进行首次病程记录：诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。分析。提出初步诊断和提出初步诊断和诊断依据（提取阳性的诊断依据（提取阳性的相关资料相关资料）；并对下一步诊治措施进行分析。诊）；并对下一步诊治措施进行分析。诊断明确的断明确的可以不写鉴别诊断可以不写鉴别诊断.（写几个鉴别诊断，（写几个鉴别诊断，全省不做统一规定全省不做统一规定,为了培养年轻医师的业务水为了培养年轻医师的业务水平，各单位可以根据本单位的实际确立，如肿瘤平，各单位可以根据本单位的实际确立，如肿瘤已有病理诊断的）已有病理诊断的）2022/11/16单县中心医院质管科43 更更 名名 “住院志住院志”更名为更名为“入院记录入院记录”、“手术护理记录手术护理记录”更名为更名为“手术清点记手术清点记录录”“住院病历住院病历”（俗称大病历）更名（俗称大病历）更名“入入院院 病历病历”2022/11/16单县中心医院质管科44 切口愈合等级切口愈合等级 类切口类切口 类切口类切口 类感染切口类感染切口注意！2022/11/16单县中心医院质管科45 病历书写格式及要求病历书写格式及要求 一般资料一般资料：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者2022/11/16单县中心医院质管科46 病历书写格式及要求病历书写格式及要求主诉主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间简明扼要，高度概括，导出第一诊断简明扼要，高度概括，导出第一诊断一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果 时间尽量准确时间尽量准确 主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过般不超过3 3个。个。存在缺陷：不确切、不简练、不精确等存在缺陷：不确切、不简练、不精确等2022/11/16单县中心医院质管科47 病历书写格式及要求病历书写格式及要求 现病史现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况情况，应按时间顺序书写，应按时间顺序书写（1 1）发病情况：）发病情况：包括发病时间、地点、起病的缓急情包括发病时间、地点、起病的缓急情况、前期症状、发病的症状极其严重程度，发病的可能况、前期症状、发病的症状极其严重程度，发病的可能原因或诱因。原因或诱因。（2）主要症状：特点极其发展变化情况 有层次地写出（3 3）伴随症状：）伴随症状：应突出特点，与主要症状之间的联系、应突出特点，与主要症状之间的联系、后来的演变等。后来的演变等。2022/11/16单县中心医院质管科48 病历书写格式及要求病历书写格式及要求4）发病以来诊治经过及结果：发病后到入院前，）发病以来诊治经过及结果：发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。）以示区别。5）发病以来一般情况：）发病以来一般情况：6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。2022/11/16单县中心医院质管科49注意事项注意事项（1 1）现病史是现病史是病历的核心部分病历的核心部分,内容要求全面、内容要求全面、完整、系统。完整、系统。（2 2）现病史应与主诉一致。现病史应与主诉一致。（3 3）书写时要注意逻辑性，描述要确切，用词书写时要注意逻辑性，描述要确切，用词要恰当，语言要精练，力求客观、如实记载，不要恰当，语言要精练，力求客观、如实记载，不得加以主观揣测或评论。得加以主观揣测或评论。2022/11/16单县中心医院质管科50存在缺陷存在缺陷现病史：现病史：（1）简单，对重要的阳性症状描述不到位）简单，对重要的阳性症状描述不到位（2）对疾病的演变过程描述不到位）对疾病的演变过程描述不到位（3）缺少对疾病在变化过程中的治疗情况、治疗结）缺少对疾病在变化过程中的治疗情况、治疗结果的记录等果的记录等（4）缺少具有鉴别诊断意义的阴性症状）缺少具有鉴别诊断意义的阴性症状（5）重点不突出、层次不分明、语句不通顺，不用）重点不突出、层次不分明、语句不通顺，不用医学术语医学术语（6）缺少一般情况）缺少一般情况（7）对于发病的可能原因或诱因描述不到位）对于发病的可能原因或诱因描述不到位2022/11/16单县中心医院质管科51 病历书写格式及要求病历书写格式及要求 既往既往史史指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况仍需治疗的疾病情况，可在现可在现病史后予以记病史后予以记 患者提供的诊断、手术名称、患者提供的诊断、手术名称、过敏药物过敏药物需加引号（需加引号（“”）2022/11/16单县中心医院质管科52 病历书写格式及要求病历书写格式及要求注意事项注意事项 1)系统回顾的顺序不能随意颠倒，名称不能自行改动系统回顾的顺序不能随意颠倒，名称不能自行改动 2 2）预防接种史应记录其种类及最近接种的日期。）预防接种史应记录其种类及最近接种的日期。3 3）手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术，手术日）手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术，手术日期、手术结果。外伤日期、部位、程度、诊疗、结果等。期、手术结果。外伤日期、部位、程度、诊疗、结果等。4 4）过敏史应写明过敏原名称、发生时间、反应类型、）过敏史应写明过敏原名称、发生时间、反应类型、程度、结果等。程度、结果等。2022/11/16单县中心医院质管科53 病历书写格式及要求病历书写格式及要求5 5）系统回顾：系统回顾：不能包括现有症状。每个系统都应先写不能包括现有症状。每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状。如无阳性症出阳性症状，再写阴性症状。如无阳性症状，则应明确写出代表性的阴性症状。状，则应明确写出代表性的阴性症状。已明确诊断的，可写出病名，但需在已明确诊断的，可写出病名，但需在病名上冠以引号，还需记录患病日期、病病名上冠以引号，还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果。作过特殊检查者，情、诊疗情况及结果。作过特殊检查者，应写明检查日期、结果。应写明检查日期、结果。2022/11/16单县中心医院质管科54 病历书写格式及要求病历书写格式及要求个人史、月经婚育史个人史、月经婚育史（1 1）个人史）个人史 包括出生地、所到地、居住时间。职业性包括出生地、所到地、居住时间。职业性质、劳动条件、生活习惯、嗜好质、劳动条件、生活习惯、嗜好 （2 2）月经史）月经史 包括初潮年龄、经期天数包括初潮年龄、经期天数/周期日，闭经周期日，闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少等年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少等 （3 3）婚育史）婚育史 包括结婚年龄，初孕年龄，分娩情况配偶包括结婚年龄，初孕年龄，分娩情况配偶健康情况。健康情况。存在缺陷：存在缺陷：有个别病历对于疾病有关的工作性质、生活习惯、嗜好描述不到位2022/11/16单县中心医院质管科55 病历书写格式及要求病历书写格式及要求 家族史家族史 包括父母、兄弟、姐妹、配偶、子女的包括父母、兄弟、姐妹、配偶、子女的健康状况，有无传染病、遗传病或与健康状况，有无传染病、遗传病或与患者类似疾病的病史。如已死亡，说患者类似疾病的病史。如已死亡，说明死因和日期。明死因和日期。2022/11/16单县中心医院质管科56 体格检查体格检查 按照系统、检查顺序进行书写。按照系统、检查顺序进行书写。（1）内容 包括生命体征（T P R BP），一般情况（神志、体位、面容、发育、营养），皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头、颈、胸、腹、外生殖器、脊柱四肢、神经系统。2022/11/16单县中心医院质管科57 注意事项1）查体要按系统顺序书写，胸、腹部应按望、触、叩、听顺序记录。2）阳性体征应详细记录，阴性体征亦应记录3）表述要准确，如“鼻旁窦无压痛”应写为“鼻旁窦区无压痛”，“淋巴结无肿大”应为“浅表淋巴结无肿大”4）体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述5）用词不能摸棱两可，如“心浊音界扩大不明显”“腹部压痛、反跳痛不明显等未查的就写未查未查的就写未查，如直肠、肛门、外生殖器、脊柱、，如直肠、肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。四肢、神经系统等。不能写不能写“未见明显异常未见明显异常”2022/11/16单县中心医院质管科58存在缺陷存在缺陷（1）有个别病历对于重要部位的检查未能按顺序进行（2）遗漏重要内容如高血压、脑出血的病人遗漏心血管、神经系统的体征（3）对于阳性体征描述不全面：如“肿物”应描述肿物的部位、大小、质地、表面光滑度、与周围组织的关系、有无压痛等（4）遗漏重要的阴性体征 ：如一个“腹部包块”的病人腹水征是否阳性（5）体征的描述不准确（6）体征的描述摸棱两可2022/11/16单县中心医院质管科59 辅助检查辅助检查 指病人入院前与本次疾病相关的主要检指病人入院前与本次疾病相关的主要检查极其结果。查极其结果。应分类按检查时间顺序应分类按检查时间顺序记录检查结果。记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，如系在其他医疗机构所作检查，应当写应当写明该机构名称及检查号。明该机构名称及检查号。2022/11/16单县中心医院质管科60 存在缺陷存在缺陷 不到位，有的甚至是重要的辅助检查都没有 如发热血常规，手术病人没有血糖，输血的病人血清三项等。有的检查结果异常，但未及时处理也未说明原因 如尿糖+处理？辅助检查单粘贴不规范。慢支无胸部X线检查。2022/11/16单县中心医院质管科61 初步诊断初步诊断 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当断。如初步诊断为多项时，应当主次分明主次分明。对待查病例对待查病例应列出可能性较大的诊断应列出可能性较大的诊断。医师签名医师签名由书写入院记录的经治医师签名由书写入院记录的经治医师签名 绝不可代写代签绝不可代写代签。修改病历修改病历可以不用红笔书写可以不用红笔书写 绝对不允许模仿绝对不允许模仿/代签名代签名 如为多项时，应主次分明。如为多项时，应主次分明。2022/11/16单县中心医院质管科62 原原 则则 （1 1）本科疾病放在前：其他科疾病放在后）本科疾病放在前：其他科疾病放在后 （2 2）主要疾病放在前：次要疾病放在后）主要疾病放在前：次要疾病放在后 （3 3）原发疾病放在前：并发疾病放在后）原发疾病放在前：并发疾病放在后 （4 4）已治疾病放在前：未治疾病放在后）已治疾病放在前：未治疾病放在后 （5 5）急性疾病放在前：慢性疾病放在后）急性疾病放在前：慢性疾病放在后 （6 6）损伤与中毒疾病放在前：非此类疾病放在后）损伤与中毒疾病放在前：非此类疾病放在后 （7 7）传染性疾病放在前：非传染性疾病放在后）传染性疾病放在前：非传染性疾病放在后 （8 8）后遗症放在前，原手术、外伤史或病史放在后）后遗症放在前，原手术、外伤史或病史放在后 （9 9）危及患者生命的疾病放在前：不严重的疾病放在后）危及患者生命的疾病放在前：不严重的疾病放在后 2022/11/16单县中心医院质管科63 由患者或家属签署的由患者或家属签署的“情况属实情况属实”只只指病史部分，签名的一定是病史陈述指病史部分，签名的一定是病史陈述者者2022/11/16单县中心医院质管科64 入院病历（俗称大病历）入院病历（俗称大病历）不能代替入院记录不能代替入院记录,不归入病案不归入病案 表格式入院记录书写包含入院记录要求的表格式入院记录书写包含入院记录要求的 全部内容，不得空项。须经省地（巿）级全部内容，不得空项。须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。病案质量控制中心备案，审批后使用。（如需使用应向医务科提出申请，经上级（如需使用应向医务科提出申请，经上级备案后方可使用，现在使用的应重新申请备案后方可使用，现在使用的应重新申请备案）备案）2022/11/16单县中心医院质管科65再次或多次入院记录再次或多次入院记录 既往史、个人史、月经史、婚育史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，（与卫生部不一家族史可以从略，（与卫生部不一致）只补充新的情况，但需注明致）只补充新的情况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”2022/11/16单县中心医院质管科6624小时内入出院记录小时内入出院记录 患者入院不足患者入院不足24小时出院小时出院 如已写了入院记录者如已写了入院记录者，可在入院记可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。录后写出出院原因及出院医嘱。入院超过入院超过8小时出院者，书写首次小时出院者，书写首次病程病程记录记录。2022/11/16单县中心医院质管科6724小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 患者入院不足患者入院不足24小时死亡小时死亡 如已书写完成入院记录，可按一般如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关住院患者的病历书写格式书写相关病历内容病历内容 入院超过入院超过8小时死亡者小时死亡者，书写首次书写首次病程记录病程记录 2022/11/16单县中心医院质管科68 首次病程记录首次病程记录 由经治医师或值班医师书写由经治医师或值班医师书写 在患者入院在患者入院8小时内完成小时内完成 内容包括：内容包括：(1):病例特点病例特点 应对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、应对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、整理后写出整理后写出,包括阳性症状、异常辅助检查结果包括阳性症状、异常辅助检查结果和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2022/11/16单县中心医院质管科69(2):诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点，提出初步诊断和诊根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据（要充分，尽可能的使用金断依据（要充分，尽可能的使用金标准）；对诊断不明的写出鉴别诊标准）；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。施进行分析。2022/11/16单县中心医院质管科70(3):诊疗计划诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安提出具体的检查及治疗措施安排排 雷同率不能大于雷同率不能大于95%2022/11/16单县中心医院质管科71 日常病程记录日常病程记录 由经治医师书写，也可由实习医务人由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。治（执业）医师签名。1/2 下一行下一行 2022/11/16单县中心医院质管科72 内内 容容(1):患者的病情变化情况患者的病情变化情况(2):重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义（一定要在病（一定要在病程记录中记录）程记录中记录）(3):上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见意见,所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由由(4):向患者及其近亲属告知的重要事项等向患者及其近亲属告知的重要事项等 病程记录中不要过多的写患者家属签署的意见，病程记录中不要过多的写患者家属签署的意见，可另页签署可另页签署2022/11/16单县中心医院质管科73 病程记录病程记录 间隔时间：依据患者的病情间隔时间：依据患者的病情(护理级别护理级别)病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天1次次 病重：至少病重：至少2天记录一次天记录一次 对病情稳定：至少对病情稳定：至少3天记录一次天记录一次 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（不包括手术当天）（至少有一次手术者查天（不包括手术当天）（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有一次病看患者的记录）、出院前一天或当天应有一次病程记录程记录 2022/11/16单县中心医院质管科74上级医师查房记录上级医师查房记录 上级医师自己书写病程记录时也应写明上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称自己的姓名和专业技术职称 疑难、危重病例，须有科主任或具有疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术人员，及时副主任医师以上专业技术人员，及时查房的记录查房的记录 不能雷同于首次病程记录不能雷同于首次病程记录2022/11/16单县中心医院质管科75上级医师日常查房记录上级医师日常查房记录 间隔时间视病情和诊疗情况确定间隔时间视病情和诊疗情况确定 应有教学意识并体现出当前国内外医应有教学意识并体现出当前国内外医 学新进展学新进展 2022/11/16单县中心医院质管科76 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集专业技术任职资格的医师主持、召集 要记录每位发言人的具体发言内容要记录每位发言人的具体发言内容（具体内容记录在病例讨论记录本中）（具体内容记录在病例讨论记录本中），报告病历部分的内容可以省略，主，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。并签名。2022/11/16单县中心医院质管科77 交（接）班记录交（接）班记录 指患者经治医师发生变更之际指患者经治医师发生变更之际交班医师和接班医师分别对患者病情交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录及诊疗情况进行简要总结的记录内容：入院日期、交班日期、患者姓名、内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、断、交班注意事项交班注意事项、医师签名等、医师签名等2022/11/16单县中心医院质管科78 接班记录接班记录 由接班医师于接班后由接班医师于接班后24小时内完成。小时内完成。内容包括：入院日期、接班日期、患内容包括：入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等等2022/11/16单县中心医院质管科79 转科记录转科记录 同一专业间患者转科同一专业间患者转科 可以不写可以不写 不同专业间患者转科不同专业间患者转科 要写要写 由手术室直接转由手术室直接转ICU要看医院规定要看医院规定 及主管医师是否变动，如有变动要写及主管医师是否变动，如有变动要写2022/11/16单县中心医院质管科80 转出记录转出记录 在患者转科前书写完成（紧急情况除外）在患者转科前书写完成（紧急情况除外）内容：入院日期、转出日期，转出科室，内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等师签名等2022/11/16单县中心医院质管科81 转入记录转入记录 由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后24小时内完小时内完成成 内容包括：入院日期、转出日期、转出科内容包括：入院日期、转出日期、转出科别、转入科室、患者姓名、性别、年龄、别、转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、注意事目前情况、目前诊断、转科目的、注意事项、医师签名等项、医师签名等 2022/11/16单县中心医院质管科82 抢救记录抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施时所作记录指患者病情危重，采取抢救措施时所作记录内容包括内容包括:病情变化情况、抢救时间及措施病情变化情况、抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿救的意愿等。等。记录抢救时间应具体到分，即时完成，因抢记录抢救时间应具体到分，即时完成，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关救急危患者，未能及时书写病历的，有关人员