功能性胃肠病的发病因素及治疗选择教学资料.ppt

功能性胃肠病的发病因素及治疗选择定义及发病情况定义及发病情况 功能性胃肠病（功能性胃肠病（FGID）又称胃肠道功能又称胃肠道功能紊乱，是一组胃肠综合征的总称，多伴紊乱，是一组胃肠综合征的总称，多伴有精神因素的背景，以胃肠道功能紊乱有精神因素的背景，以胃肠道功能紊乱为主导，经检查排除器质性病因。为主导，经检查排除器质性病因。临床表现主要是胃肠道（口咽临床表现主要是胃肠道（口咽食道食道胃胃胆道胆道小肠小肠大肠大肠肛门）有关症肛门）有关症状，常伴失眠、焦虑、抑郁、头昏、头状，常伴失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等痛等.主要包括主要包括功能性消化不良（功能性消化不良（FD）和和肠易激综合症（肠易激综合症（IBS）。）。2022/11/162分类（按分类（按1988年罗马标准）年罗马标准）A类：类：食管病食管病A1癔球癔球A2反流反流A3功能性食管源性胸痛功能性食管源性胸痛A4功能性烧心感功能性烧心感A5功能性吞咽困难功能性吞咽困难A6非特异性功能性食管病非特异性功能性食管病2022/11/166B类：类：胃、十二指肠病胃、十二指肠病B1功能性消化不良功能性消化不良B2吞气症吞气症C类：类：肠病肠病C1肠易激综合征（肠易激综合征（IBS）C2功能性腹胀功能性腹胀C3功能性便秘功能性便秘C4功能性腹泻功能性腹泻C5非特异性功能性肠病非特异性功能性肠病2022/11/167D类：类：腹痛腹痛D1功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征D2非特异性功能性腹痛非特异性功能性腹痛E类：类：胆病胆病E1胆道功能失调胆道功能失调E2oddi氏括约肌功能失调氏括约肌功能失调F类：类：肛门直肠病肛门直肠病F1功能性大便失禁功能性大便失禁F2功能性肛门直肠病（肛提肌综合征）功能性肛门直肠病（肛提肌综合征）F3功能性便秘功能性便秘F4非特异性功能性肛门直肠病非特异性功能性肛门直肠病2022/11/168发病因素及机理发病因素及机理 精神心理因素在发病机制中的地位精神心理因素在发病机制中的地位近年来国外学者提出发病的生理近年来国外学者提出发病的生理心理心理社会模式社会模式，此因素在发此因素在发病中既独立，又相互促进，在病中既独立，又相互促进，在FGID发病中，心理异常和社会压发病中，心理异常和社会压力两因素最为重要。力两因素最为重要。2022/11/169心理异常（诱发或加重因素）心理异常（诱发或加重因素）早年生活早年生活症状表达（焦虑抑郁）症状表达（焦虑抑郁）心理压力心理压力神经系统神经系统和行为和行为疾病疾病皮质肾上腺轴皮质肾上腺轴 生理异常（各种应激的超常反应）生理异常（各种应激的超常反应）2022/11/1610胃肠动力学异常（运动失衡）胃肠动力学异常（运动失衡）l胃胃肠肠道道动动力力障障碍碍是是FGID的的主主要要病病理理学学基基础础。超超过过半半数数的的FD患患者者有有胃胃固固体体排排空空延延缓缓。近近端端胃胃及及胃胃窦窦运运动动异异常常、幽幽门门十十二二指指肠肠运运动动协协调调失失常常、消消化化间间期期III相相胃胃肠肠运动异常等胃肠动力障碍表现；运动异常等胃肠动力障碍表现；l胃肠动力障碍与胃电活动异常并存；胃肠动力障碍与胃电活动异常并存；l促促胃胃肠肠动动力力药药物物治治疗疗可可使使大大部部分分患患者者取取得不同程度的症状改善。得不同程度的症状改善。2022/11/1611l生生理理状状况况下下结结肠肠的的基基础础电电节节律律为为慢慢波波频频率率6次次/分分，而而3次次/分分的的慢慢波波频频率率则则与与分分节节收收缩缩有有关关，IBS以以便便秘秘、腹腹痛痛为主者为主者3次次/分，慢波频率明显增加。分，慢波频率明显增加。l正常人结肠高幅收缩波主要出现在进正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关，腹泻型进性运动有关，腹泻型IBS高幅收缩高幅收缩波明显增加。波明显增加。2022/11/1612内脏感知异常内脏感知异常 lFD患患者者胃胃的的感感觉觉容容量量明明显显降降低低，存存在在胃胃感感觉觉过过敏敏。与与感感觉觉传传入入通通道道异异常常有有关关：正正常常的的内内脏脏传传入入信信号号在在脊脊髓髓、脑脑的的水水平平被被放放大大，产产生生过过强强反反应应。FD的的症症状状在在胃胃排排空空延延迟迟者者是是通通过过机机械械感感受受器器产产生生；在在胃排空正常者由中枢信号放大产生。胃排空正常者由中枢信号放大产生。l直直肠肠气气囊囊充充气气试试验验表表明明，IBS患患者者充充气气疼疼痛痛阈阈明明显显低低于于对对照照组组。回回肠肠推推进进性性蠕蠕动动增增加加可可使使60%的的IBS患患者者产产生生腹腹痛痛，而而健健康对照组仅康对照组仅17%。2022/11/1613l对食物和胃肠内代谢物不耐受对食物和胃肠内代谢物不耐受FGID中有中有1/3的患者对某些食物不耐的患者对某些食物不耐受而诱发症状加重，（如对酒精和受而诱发症状加重，（如对酒精和麻辣烫及海鲜类食物）。麻辣烫及海鲜类食物）。l胃肠激素和胃肠肽血清水平增高胃肠激素和胃肠肽血清水平增高近年来发现某些胃肠激素如胆囊收缩素近年来发现某些胃肠激素如胆囊收缩素（CCK）等可能与等可能与IBS症状有关症状有关2022/11/1614胃肠内病原体感染胃肠内病原体感染胃胃镜镜检检查查发发现现约约半半数数FD患患者者有有幽幽门门螺螺杆杆菌菌（Hp）感感染染及及由由此此引引起起的的慢慢性性胃胃炎炎。随随访访证证明明经经治治疗疗Hp被被根根除除且且慢慢性性胃胃炎炎病病理理组组织织学学改改善善后后，多多数数患患者者症症状状并并未未得得到到改改善善。故故认认为为Hp感感染染及及慢慢性性胃胃炎炎在在FD发发病病中中不不起起主主要要作作用用。部部分分患患者者的的IBS症症状发生在肠道感染治愈之后。状发生在肠道感染治愈之后。2022/11/1615FGID临床表现临床表现 lFGID起病缓慢、病程长，持续性或反复起病缓慢、病程长，持续性或反复发作，精神、饮食等因素可诱发症状或发作，精神、饮食等因素可诱发症状或加重。常以某一个或一组症状为主，或加重。常以某一个或一组症状为主，或交替呈现。常因个体因素而有差异。交替呈现。常因个体因素而有差异。2022/11/1616FGID临床表现（表临床表现（表1）消化道症状消化道症状腹腹痛痛腹腹胀胀早早饱饱嗳嗳气气纳纳差差恶恶心心呕呕吐吐腹腹泻泻便便秘秘排便排便不尽不尽FD3+4+4+4+IBS4+4+4+全身表现全身表现失失眠眠焦焦虑虑抑抑郁郁头头痛痛头头昏昏注意力注意力不集中不集中恐恐癌癌FD3+3+3+3+3+IBS+3+2022/11/1617FGID的诊断标准和鉴别诊断的诊断标准和鉴别诊断 lFD诊断标准诊断标准有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心呕吐等有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心呕吐等上腹不适症状，至少持续上腹不适症状，至少持续4周；周；内镜检查未发现食管、胃及十二指肠溃疡、糜内镜检查未发现食管、胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，也无上述疾病病史；烂、肿瘤等器质性病变，也无上述疾病病史；实验室、实验室、B-US、X线检查排除肝胆胰疾病；线检查排除肝胆胰疾病；无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病；无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病；无腹部手术史。科研病例需除外无腹部手术史。科研病例需除外IBS。经随访经随访1年以上未发现新的器质性病变。年以上未发现新的器质性病变。2022/11/1618lIBS诊断标准诊断标准以腹痛、腹胀、腹泻或便秘为主诉，伴有全身性以腹痛、腹胀、腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症症状，持续或反复超过神经症症状，持续或反复超过3个；个；一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛腹部压痛；多次粪便常规及培养（至少多次粪便常规及培养（至少3次）次）、OB均阴性；均阴性；X线钡剂灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹征象；线钡剂灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹征象；结肠镜示部分患者运动亢进，无明显黏膜异常，结肠镜示部分患者运动亢进，无明显黏膜异常，组织学检查基本正常；组织学检查基本正常；血、尿常规正常，血沉正常血、尿常规正常，血沉正常；无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，实验性治疗无效无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，实验性治疗无效（指甲硝唑试验治疗和停用乳制品）（指甲硝唑试验治疗和停用乳制品）2022/11/1619鉴别诊断鉴别诊断lFD应与胃食管反流病；应与胃食管反流病；心源性、非心心源性、非心源性胸痛；源性胸痛；食道癌和贲门失弛缓症；感食道癌和贲门失弛缓症；感染性（真菌）和药物性食管炎相鉴别。染性（真菌）和药物性食管炎相鉴别。lIBS应与腹痛、腹泻、便秘等相关性疾病应与腹痛、腹泻、便秘等相关性疾病进行区别。进行区别。2022/11/1620治疗选择治疗选择 l治疗原则：治疗原则：积极寻找祛除促发因素和对症治疗；积极寻找祛除促发因素和对症治疗；遵循综合治疗；遵循综合治疗；强调个体化治疗。强调个体化治疗。2022/11/1621治疗措施治疗措施 l消化道及其症状的药物选择消化道及其症状的药物选择v促胃肠动力药物促胃肠动力药物适适用用于于FD的的运运动动障障碍碍型型腹腹胀胀、嗳嗳气气、早早饱饱为为主者；主者；IBS中的便秘型中的便秘型。选用药物：多潘立酮（吗丁啉）选用药物：多潘立酮（吗丁啉）10mgTid普瑞博思（西沙比利）普瑞博思（西沙比利）5mgTid胃复安（甲氧氯普胺）胃复安（甲氧氯普胺）48mgTidAC1530min服用服用药效差，药效差，FD者用抑酸药，合用或交替使用。者用抑酸药，合用或交替使用。2022/11/1622抑制胃酸分泌药物抑制胃酸分泌药物 适用上腹痛为主的适用上腹痛为主的FD中的溃疡样型中的溃疡样型选用药物：选用药物：lH2受受体体拮拮抗抗剂剂雷雷尼尼替替丁丁（西西斯斯塔塔、欧化达）丽珠胃三联；欧化达）丽珠胃三联；l质子泵抑制剂质子泵抑制剂洛赛克、兰索拉唑等洛赛克、兰索拉唑等2022/11/1623胃肠解痉药胃肠解痉药适用适用腹痛症状重，胃肠蠕动频繁者。贲门腹痛症状重，胃肠蠕动频繁者。贲门失弛缓症；失弛缓症；IBS腹泻型；胆道运动障碍。腹泻型；胆道运动障碍。选用药物：选用药物：*抗胆碱能药物抗胆碱能药物普鲁本辛、阿托品等；普鲁本辛、阿托品等；*钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂硝硝苯苯地地平平（心心痛痛定定）510mgTid忌忌用用低低血血压压；匹匹维维溴溴胺胺50mgTid2022/11/1624根除幽门螺杆菌药物根除幽门螺杆菌药物 对对少少部部分分有有Hp感感染染的的FD患患者者可可能能有有效效。由由于于在在胃胃内内pH环环境境中中活活性性降降低低和和不不能能穿穿透黏液层到达细菌，故透黏液层到达细菌，故Hp感染不易根除。感染不易根除。选用药物方案：选用药物方案：PPI+克拉霉素克拉霉素or阿莫西林阿莫西林or甲硝唑甲硝唑CBS+克拉霉素克拉霉素or阿莫西林阿莫西林or甲硝唑甲硝唑2022/11/1625腹泻、便秘的对症治疗腹泻、便秘的对症治疗 l腹泻用：止泻药腹泻用：止泻药症症状状重重者者：洛洛派派丁丁胺胺（苯苯丁丁哌哌胺胺）初初4mg一一天天，调调整整到到大大便便正正常常，应应8mg/d，较较复复方方地地芬芬诺诺酯酯（苯苯乙乙哌哌啶啶）作作用用更更强强。症症状状轻轻中度者：思密达、药用炭等。中度者：思密达、药用炭等。l便秘者酌情用：泻药，便秘者酌情用：泻药，不不宜宜长长期期使使用用麻麻仁仁丸丸、果果导导、开开塞塞露露等等。半半纤纤维维素素或或亲亲水水胶胶体体药药物物欧欧车车前前子制剂和天然高分子多糖。子制剂和天然高分子多糖。2022/11/1626益生素制剂的选用益生素制剂的选用 作作为为肠肠道道菌菌群群调调节节药药物物以以含含双双歧歧杆杆菌菌、乳乳酸杆菌、酪酸菌的制剂居多。目前常用酸杆菌、酪酸菌的制剂居多。目前常用：培培菲菲康康、丽丽珠珠肠肠乐乐（回回春春生生）、双双歧歧杆杆菌菌活活菌菌片片、乳乳酶酶生生、肠肠泰泰口口服服液液、聚聚克克通通、米雅米雅BM。专性需氧菌类专性需氧菌类整肠生、促菌生整肠生、促菌生死菌制剂死菌制剂乐托尔、乳酸菌素片乐托尔、乳酸菌素片2022/11/1627辅助药物治疗的相关措施辅助药物治疗的相关措施增增加加膳膳食食纤纤维维，减减少少刺刺激激性性食食物物，调调整整生生活活习习惯惯，避避免免产产气气食食物物（乳乳制制品品、大大豆豆、大大蒜蒜等等），经经以以上上相相关关药药物物和和措措施施后，后，80%以上的以上的FGID病人有效。病人有效。2022/11/1628抗抑郁药物的治疗抗抑郁药物的治疗 l常常规规治治疗疗获获得得80%以以上上疗疗效效。有有20%的的FGID病人症状顽固，临床处理棘手。病人症状顽固，临床处理棘手。l抗抗抑抑郁郁药药是是解解决决难难题题的的钥钥匙匙，能能提提高高抑抑郁郁症症病病人人的的情情绪绪，对对精精神神运运动动性性抑抑郁郁有有激激活活作作用用，但但无无兴兴奋奋作作用用，故故不不同同于于兴兴奋奋剂剂。FGID病病人人常常常常有有失失眠眠、焦焦虑虑、抑抑郁郁症症状状，在在消消化化道道药药物物疗疗效效差差时时改改用用抗抗抑抑郁郁药药获获明明显显改改善善、治治愈愈。认认为为FGID部部分分病病人人抗抗抑抑郁郁药药治治疗疗是是主主要要方方法法，并并巩固疗效。巩固疗效。2022/11/1629抗抑郁药的分类抗抑郁药的分类 l单胺重吸收抑郁剂：单胺重吸收抑郁剂：三三环环类类丙丙咪咪嗪嗪（米米帕帕明明）、阿阿米米替替林林、多虑平、氯丙咪嗪多虑平、氯丙咪嗪非三环类非三环类米安舍林（脱乐烦）米安舍林（脱乐烦）四环类四环类马普替林（麦普替林、路滴美）马普替林（麦普替林、路滴美）l单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂副作用大，现已淘汰副作用大，现已淘汰l选择性选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（羟色胺重吸收抑制剂（SSRI）氟西汀（百忧解）怕罗西汀（赛洛特）氟西汀（百忧解）怕罗西汀（赛洛特）2022/11/1630抗抑郁药物的选择抗抑郁药物的选择 v情绪低落及焦虑：阿米替林、马普替林；情绪低落及焦虑：阿米替林、马普替林；v情情绪绪低低落落及及烦烦躁躁：阿阿米米替替林林、硫硫利利达达嗪嗪（甲硫达嗪、利达新）；（甲硫达嗪、利达新）；v情情绪绪抑抑郁郁及及精精神神运运动动性性抑抑郁郁：丙丙咪咪嗪嗪、氯丙咪嗪（氯米怕明）；氯丙咪嗪（氯米怕明）；v躯躯体体症症状状叙叙述述为为主主：马马普普替替林林（34天天见效），氯米怕明；见效），氯米怕明；v伴妄想或幻觉：抗抑郁剂伴妄想或幻觉：抗抑郁剂+抗精神病药抗精神病药2022/11/1631抗抑郁药剂量掌握及疗程抗抑郁药剂量掌握及疗程 l剂量：剂量：老年人及儿童剂量小，躯体疾病剂量大。老年人及儿童剂量小，躯体疾病剂量大。药物副反应大，剂量增加要慢。药物副反应大，剂量增加要慢。根据药物血液浓度情况作适当调整。根据药物血液浓度情况作适当调整。三三环环、四四环环类类药药开开始始服服用用剂剂量量小小，饭饭后后服服，有有些些宜宜早早晨晨或或中中午午用用。每每23天天可可增增加加剂剂量量，直直增增加加至至治治疗疗剂剂量量。剂剂量量掌掌握握十十分分关关键键，太太小小起起不不到到治治疗疗作作用用，太太大大不不能能耐耐受受，原原则则上上掌掌握握能能起起治治疗疗作用而副反应又小为适当。作用而副反应又小为适当。2022/11/1632疗程疗程 l三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药到到一一定定阶阶段段才才开开始始起起作作用用，口口服服吸吸收收快快，服服药药2周周后后达达恒恒定定的的有有效效血血浆浆浓浓度度，过过早早停停药药或或换换药药影影响响疗疗效。疗程效。疗程46周。周。副副反反应应出出现现后后不不宜宜擅擅自自停停药药，或或改改用用他他药药。观察观察34周后确定药是否有效。周后确定药是否有效。四环类药物的疗效出现早（四环类药物的疗效出现早（34天见效）。天见效）。2022/11/1633抗抑郁药物副反应及处理抗抑郁药物副反应及处理l植物神经性副反应（抗胆碱副反应）植物神经性副反应（抗胆碱副反应）口干口干视力模糊视力模糊便秘便秘排尿困难排尿困难2022/11/1634l心血管副反应心血管副反应心率增快心率增快体位性低血压体位性低血压l神经精神副反应神经精神副反应嗜睡、乏力、软弱嗜睡、乏力、软弱震颤震颤痉挛发作痉挛发作2022/11/1635l其他副反应其他副反应体重增加及肥胖体重增加及肥胖皮疹皮疹肝损害肝损害粒细胞减少粒细胞减少女性月经紊乱或闭经女性月经紊乱或闭经2022/11/1636FGID的抗抑郁药物如何使用的抗抑郁药物如何使用 l治治疗疗FGID的的抗抗抑抑郁郁药药的的剂剂量量，多多数数从从半半量量开开始始按按疗疗效效情情况况个个体体化化调调整整，疗疗效效多多在在23周周（1020天天）才才出出现现，精精神神症症状状重重可可加加用用镇镇静静药。药。l抗抗抑抑郁郁药药治治疗疗FGID的的疗疗程程不不宜宜过过短短，一一般般为为46周周，症症状状控控制制满满意意后后逐逐步步减减量量，稳稳定定后后才才考考虑虑停停药药。对对症症状状顽顽固固，反反复复发发作作，有有明明显显心心理理异异常常者者应应延延长长疗疗程程，甚甚至至维维持持治治疗疗。长长期期用用药宜选用副作用少的药宜选用副作用少的SSRI类药类药百忧解。百忧解。2022/11/1637“难治性难治性”FGID伴抑郁症治疗伴抑郁症治疗l明确诊断；明确诊断；掌掌握握治治疗疗剂剂量量及及疗疗程程；药药物物血血浓浓度度监监测测；配配合合心理治疗心理治疗如病情仍无好转，可采用以下方法：如病情仍无好转，可采用以下方法：调调换换药药物物；改改变变用用药药途途径径，改改口口服服为为静静脉脉滴滴注注;联联合合用用药药：A三三环环抗抗抑抑郁郁药药+甲甲状状腺腺片片（抑抑郁郁症病人潜在甲状腺功能低下）症病人潜在甲状腺功能低下）B三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药+利他灵利他灵轻微抗抑郁作用轻微抗抑郁作用l丙咪嗪丙咪嗪150mg/d+利他灵利他灵1020mg/d2022/11/1638心理治疗心理治疗FGID病病人人常常有有程程度度不不同同的的抑抑郁郁症症状状，经经过过心心理理治治疗疗或或多多种种治治疗疗方方法法处处理理或或帮帮助助可可获获治治愈愈或或缓缓解解。人人际际心心理理和和认认知知行行为为治治疗疗的的疗疗效效与与三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药相相似似。有有效效率率可可达达6080%。较较重重的的或或老老年年FGID病病人人有有某某些些心心理理社社会会应应激激。在在药药物物治治疗疗的的同同时时，不不可可忽忽视视必必要要的的心心理理治治疗疗和和社社会会支支持持措措施施，用气功和针灸可获得一定疗效用气功和针灸可获得一定疗效。2022/11/16392022/11/1640结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！41