癌痛的规范化治疗-和麻醉药品不良反应的防治和对策教学内容.ppt

癌痛的规范化治疗-和麻醉药品不良反应的防治和对策 总论总论疼痛的危害疼痛的危害 急性疼痛可引起心血管、呼吸、消化以及代谢内分泌甚至免疫改变。慢性疼痛则常有生理、心理和社会功能改变，需及早给予治疗。总论总论疼痛与血压、脉搏、体温、呼吸一起被疼痛与血压、脉搏、体温、呼吸一起被列为第五大生命体征列为第五大生命体征慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病总论总论疼痛观念上的进步1982年WHO成立了癌症疼痛治疗专家委员会并提出了三阶梯止痛疗法。专家们共识：通过提高对癌症疼痛的认识，利用现有的镇痛药物，可以使大多数的癌痛病人达到无痛。1983年硫酸吗啡控释片（美施康定）的上市将慢性疼痛的治疗带入了新的篇章。这些药物的血药浓度相对平稳，癌痛患者长期接受规范的治疗所致成瘾率低至可以忽略。总论总论1998WHO：消除疼痛是每个患者的权利，不能缓解的疼痛是不可接受的，因为疼痛是可以避免的，疼痛治疗是体现这种权利的一种方式。总论总论在1999年第9届IASP：慢性疼痛不单纯是一种症状，而是一种疾病。2002年第10届IASP:疼痛被列入五大生命指征。总论总论疼痛分类疼痛分类 根据病理学特征分伤害感受性疼痛（内脏痛和躯体痛）和神经病理性疼痛。根据疼痛持续时间和性质分急性疼痛和慢性疼痛（癌痛与非癌痛）。3个月为界限。总论总论疼痛的诊断和强度评估疼痛的诊断和强度评估病史：疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素总论总论疼痛强度评估数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度Wong-Raker脸评分法评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。无痛无痛-剧烈剧烈疼痛疼痛评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位疼痛的评估疼痛的评估Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗上海交通大学医学院附属第一人民医院上海交通大学医学院附属第一人民医院 宝山分院麻醉科宝山分院麻醉科 唐鸣唐鸣癌痛的现状癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上每一天他们在遭受癌痛折磨 全世界至少500万人中国至少100万人尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80%癌症患者未获完全缓解疼痛我国癌症现状我国癌症现状我国城市肿瘤死亡率136/10万，为居民死亡原因的首位现有癌症患者200多万每年新发患者160万癌症死亡人数近130万癌痛发生率62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：20，发展中国家：18%癌痛癌痛2020世纪末全世界的焦点问题世纪末全世界的焦点问题20002000年让全世界的癌症患者不痛年让全世界的癌症患者不痛WHO 1982WHO 1982癌痛的原因癌痛的原因80%80%由癌症本身引起由癌症本身引起：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组 织的浸润和转移10%10%与癌症治疗有关与癌症治疗有关：手术手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤，患肢痛 化疗后：阻塞性静脉炎，中毒性周围神经病变 放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病8%8%与癌症有关与癌症有关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 2%2%与癌症无关与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛全球吗啡用量全球吗啡用量(衡量疼痛治疗的重要指标之一）1988-2007，吗啡的全球总生产量一直保持持续增长，1987-1991,平均200吨/年增长至2007年的440吨。为什么为什么WHO推荐吗啡作为强阿片推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌症疼痛药物代表治疗癌症疼痛吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮起作用时间与半衰期相等可随时增加剂量简明疼痛量表用1-5数字法评估：食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解与配合、同事理解与配合、自身对庭理解与配合、同事理解与配合、自身对癌症的认识、对治疗的态度、日常生活、癌症的认识、对治疗的态度、日常生活、治疗的不良反应和面部表情等治疗的不良反应和面部表情等1212项生活质项生活质量指标量指标第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 二二.药物镇痛治疗药物镇痛治疗 （一）药物镇痛治疗基本原则（一）药物镇痛治疗基本原则 1.1.首选口服给药首选口服给药 2.2.按阶梯用药按阶梯用药 3.3.按时用药按时用药 4.4.个体化给药个体化给药 5.5.注意具体细节注意具体细节第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 1.1.首选口服给药首选口服给药 口服：方便、安全、无创、经济口服：方便、安全、无创、经济 其它给药途径。其它给药途径。第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 2.2.按阶梯给药按阶梯给药 轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表）轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表）+辅助药物辅助药物 中度疼痛：弱阿片类药物（以曲马多为代表）中度疼痛：弱阿片类药物（以曲马多为代表）+NSAIDNSAID +辅助药物辅助药物 重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表）重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表）+NSAIDNSAID +辅助药物辅助药物 按阶梯治疗这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。吗啡止痛机理吗啡止痛机理第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 2.2.阿片类镇痛药阿片类镇痛药 癌痛治疗基础药物癌痛治疗基础药物 供选择种类多，剂型多供选择种类多，剂型多 无剂量极限型（天花板效应）无剂量极限型（天花板效应）剂量滴定个体差异剂量滴定个体差异 首选口服给药途径首选口服给药途径 第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 1 1）初始剂量滴定）初始剂量滴定 即释吗啡滴定方案即释吗啡滴定方案 缓释吗啡滴定方案缓释吗啡滴定方案 控释羟考酮初始剂量滴定控释羟考酮初始剂量滴定 其它强效阿片类药初始剂量滴定方案其它强效阿片类药初始剂量滴定方案 第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 即释吗啡滴定方案：即释吗啡滴定方案：第第1 1天天 固定量固定量=吗啡吗啡5-10mg q4h5-10mg q4h 解救量解救量=吗啡吗啡2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h 第第2 2天天 总固定量总固定量=前日总固定量前日总固定量+前日总解救量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分6 6次口服，即次口服，即q4hq4h）解救量解救量=当日总固定量的当日总固定量的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛评分依法逐日调整剂量至疼痛评分22，改用等效量控释阿片，改用等效量控释阿片 第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 缓释吗啡滴定方案：缓释吗啡滴定方案：第第1 1天天 固定量固定量=吗啡控缓释片吗啡控缓释片10-30mg q12h10-30mg q12h 解救量解救量=吗啡控缓释片吗啡控缓释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h 第第2 2天天 总固定量总固定量=前日固定量前日固定量+前日总解救量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分2 2次口服，即次口服，即q12hq12h）解救量解救量=当日总固定量的当日总固定量的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛评分依法逐日调整剂量至疼痛评分22 第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗两种滴定方法比较：用即释吗啡滴定，疼痛稳定换控释吗啡：控制疼痛相对较快，但不良反应稍高。直接用控释吗啡滴定：不良反应稍小，疼痛控制稍慢。但在滴定过程中积极处理爆发痛，可加速滴定过程的完成，与第一种方法相当，本方法在门诊及居家优势更明显。明显。第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 羟考酮控释片滴定方案：羟考酮控释片滴定方案：第第1 1天天 固定量固定量=羟考酮控释片羟考酮控释片10-20mg q12h10-20mg q12h 解救量解救量=羟考酮即释片羟考酮即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h 第第2 2天天 总固定量总固定量=前日固定量前日固定量+前日总解救量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分2 2次口服，即次口服，即q12hq12h）解救量解救量=当日总固定量的当日总固定量的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛评分依法逐日调整剂量至疼痛评分22 第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 其它强效阿片类药物：其它强效阿片类药物：芬太尼透皮贴剂、美沙酮、左氧喃和氢吗啡酮芬太尼透皮贴剂、美沙酮、左氧喃和氢吗啡酮 按等效剂量换算按等效剂量换算 高剂量阿片类换药，应在计算量基础上减去高剂量阿片类换药，应在计算量基础上减去50%-70%50%-70%镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛 PRN给药方案给药方案 持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗对于有炎症水肿患者使用甘露醇对于有炎症水肿患者使用甘露醇 DXM神经病理性痛患者使用卡吗西平神经病理性痛患者使用卡吗西平同时使用抗忧郁、镇静剂或中成药同时使用抗忧郁、镇静剂或中成药对口服有困难者使用其它途径给药对口服有困难者使用其它途径给药治疗止痛药物的副作用治疗止痛药物的副作用不能忽视的细节！第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗控制疼痛的标准控制疼痛的标准-1数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到024小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数 3吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好天以内，最好2-3天天第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗控制疼痛的标准控制疼痛的标准-2睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛耐药性耐药性 疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain身体依赖身体依赖身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成成 瘾瘾成瘾性即心理依赖，其特征是持续地渴求使用阿片类药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因大量研究表明使用吗啡止痛时，成瘾极少发生 耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物正常的药理学反应。不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。WHO 1996,luturrist 1989 癌痛治疗不宜使用度冷丁癌痛治疗不宜使用度冷丁1.止痛作用欠佳2.用于慢性癌痛会产生较严重不良反应3.度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口服原则用于慢性癌痛会产生较严重不良反应用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 1.度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等 2.度冷丁作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长(半衰期约为度冷丁的4倍)，易造成体内蓄积，加重神经毒性 3.肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日用于慢性癌痛会产生较严重用于慢性癌痛会产生较严重不良反应不良反应镇痛药不良反应的防治镇痛药不良反应的防治上海交通大学医学院附属第一人民医院上海交通大学医学院附属第一人民医院 宝山分院麻醉科宝山分院麻醉科 唐鸣唐鸣阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应阿片类药不良反应常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应一、便秘一、便秘常见，并可能持续存在于阿片类药治疗期1.1.预防预防 多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动 缓泻剂：适量番泻叶，麻仁丸或便乃通等 如果3天未大便，应给予积极治疗2.2.治疗治疗 评估便秘的原因及程度；增加刺激性泻药的药剂量 重度便秘强泻药：硫酸镁，比沙可定，乳果糖，山梨醇 必要时灌肠；必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药。阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应 二、恶心呕吐二、恶心呕吐 发生率约30%，用药初期发生，持续4-7天 出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显 鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐 1.预防 初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 2.治疗 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续大于一周：减少阿片用量，换药或改给药途径阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应三、三、呼吸抑制呼吸抑制 危险因素：用药过量，肾功能不全 临床表现：次分，潮气量减少，潮式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，心动过缓和低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡 解救治疗：通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳络酮 应注意阿片控释片体内持续释放问题阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应四、嗜睡及过度镇静四、嗜睡及过度镇静 鉴别：镇静剂、高血钙症等所致嗜睡及过度镇静 1.预防:初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量 2.治疗：减少量用药，或换药，或改用药途径 咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应五、尿潴留五、尿潴留 风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生症等 1.预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈，保障排尿环境 2.治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法）导尿换用镇痛药阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应六、瘙痒六、瘙痒 1.预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣 2.治疗：轻度 皮肤护理，不需全身用药 严重 局部用药 （凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂）全身用药 （H1 受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明，托 普帕敏，异丙嗪）阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应七、眩晕七、眩晕 1.预防 初次用阿片类药用量不宜过高 2.方法 轻度 数日后可能自行缓解 中重度 酌情减阿片类药剂量 抗组胺，抗胆碱能或催眠镇静 药 （苯海拉明或美克洛嗪）阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应八、精神错乱及中枢神经毒性反应八、精神错乱及中枢神经毒性反应 危险因素：老年人，肾功能不全 鉴 别：高血钙症，精神类药物 治 疗：避免选用哌替啶！减低阿片类药用量 氟哌啶醇阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应九、药物滥用及成瘾问题九、药物滥用及成瘾问题 药物滥用：具有精神作用、依赖作用、引发自杀企图或行为的药物在非医疗情况下使用 DWAN系统调查显示:合理医疗用药不增加阿片类药物滥用危险 成瘾（精神依赖）：用药失控、强迫性用药、既使带来伤害也对继续用药有强烈渴望阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应综上所述综上所述阿片类药不良反应除便秘外，大多是暂时可耐受的避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重不良反应不良反应严重时，可考虑换药或改变给药途径NSAIDsNSAIDs 的不良反应的不良反应NSAIDs镇痛作用相对弱，有剂量封顶效应长期或大剂量用药，可能发生器官毒性反应常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性NSAIDsNSAIDs 的不良反应的不良反应 高危患者：老年人、消化道溃疡病史、酒精过量、肝肾功能不全、长期大剂量用NSAIDs FDA统计NSAIDs发生消化道溃疡、出血及穿孔危险 长期用药个月：-NSAIDsNSAIDs 的不良反应的不良反应 预防措施:、选择适当的药物种类 、长期用药控制用药剂量 、联合用药预防消化道溃疡 抗酸剂、受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉 唑等药物 、注意合并症对用药的影响 低血容量、低白蛋白血症NSAIDsNSAIDs 的不良反应对血小板功能的影响的不良反应对血小板功能的影响 药物影响血小板功能 注释阿司匹林 +不可逆影响血小板功能（对血小板的COX-1乙酰化作用）非乙酰化水杨酸 常用量对血小板无影响（胆碱水杨酸镁，二氟苯水杨酸）COX非选择抑制剂 +可逆性影响血小板功能（大多数NSAIDs）COX-2部分选择抑制剂 双氯芬酸、美洛昔康、尼美舒利（常用量）COX-2部分选择抑制剂 塞来昔布、罗非昔布NSAIDsNSAIDs 的不良反应对胃、十二指肠的毒性的不良反应对胃、十二指肠的毒性 极小极小 轻轻 中中 重重塞来昔布塞来昔布双氯芬酸双氯芬酸双氟苯水杨酸双氟苯水杨酸阿司匹林阿司匹林罗非昔布罗非昔布布洛芬布洛芬氟比落芬氟比落芬阿扎丙宗阿扎丙宗美洛昔康美洛昔康吲哚美辛吲哚美辛酮洛酸酮洛酸尼美舒利尼美舒利酮洛芬酮洛芬吡罗昔康吡罗昔康NSAIDsNSAIDs 的不良反应的不良反应 滥用问题滥用问题 NSAIDs常用，容易非处方获取，因此滥用相对较多 占药物滥用人数的8.6（阿片类药滥用占3.8）辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应一、抗抑郁类药 不良反应：口干、便干、视觉模糊、排尿困 难、尿潴留、震颤或癫痫发作等。禁忌：严重心脑血管疾患、青光眼、癫痫、前列腺肥大、尿潴留、肠麻痹患者及孕妇。禁与单胺氧化酶抑制剂合用辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应二、抗惊厥类药二、抗惊厥类药 不良反应：恶心呕吐、食欲不振、头昏头痛、共济失调、嗜睡、疲劳、复视、眩晕、失眠、精神异常、低钠血症、皮疹、白细胞减少、肝损害、齿龈增生、骨质疏松及畸胎等 禁忌：孕妇、严重心血管功能异常、糖尿病及过敏 注意：长期用药定期检查血象及电解质辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应三、皮质激素类药三、皮质激素类药 不良反应：医源性库欣综合征、出血倾向、痤疮、骨 质疏松、肌萎缩、低钾血症、水钠潴留、血糖增 高、欣快感、激动、疲劳、谵妄、定向障碍、抑郁、创口愈合不良、易感染。禁忌：消化道溃疡，血栓性静脉炎，严重精神病、活动性TB、严重高血压、病毒、细菌、真菌感染 未控，妊娠或哺乳期辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应四、局部麻醉抗心律失常类药四、局部麻醉抗心律失常类药 不良反应：头昏、眩晕、恶心呕吐、倦怠、感觉异常、说话不清、肌肉震颤、昏迷、惊厥、嗜睡、呼吸抑制、周围神经炎、共济失调、心律异常、皮疹、水肿、厌食、便秘、出汗等禁用慎用：肝肾功能不全、过敏、老年体弱适当减量辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应五、双磷酸盐类五、双磷酸盐类 不良反应：轻度恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、感冒 样发热、肾功能损伤 慎用：肾功能不全、妊娠或哺乳期 注意：静脉用药量过高或速度过快可能损伤肾功能，用 药剂量过高可能导致低钙血症，与牛奶、抗酸药和二价 阳离子药同时服用会减低药效，高钙血症应在纠正脱水 后用本药辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应下列联合用药可能增加不良反应风险：下列联合用药可能增加不良反应风险：1.消化道溃疡：同时用两种NSAID 2.便秘：阿片-HT受体拮抗剂类，阿片抗抑 郁药 3.肝毒性：卡马西平对乙酰氨基酚 4.肾毒性：对乙酰氨基酚NSAID 5.排尿困难：阿片镇静剂，阿片抗抑郁剂 6.镇静：催眠镇静剂阿片，或抗呕吐，或抗抑郁剂 精神症状：三环抗抑郁剂糖皮质激素或抗惊厥剂、抗惊厥剂局麻或抗心律失常药、曲马多中枢神经系统类药 凝血功能障碍：对乙酰氨基酚NSAID 心功能异常：抗惊厥药局麻或抗心律失常药 呼吸抑制：阿片类抗抑郁剂 其他：阿米替林可能增加卡马西平不良反应93 我们可能无能力治愈晚期癌症病人，但是，我们多方携手有能力缓解病人的癌痛。解除癌症患者的疼痛解除癌症患者的疼痛n n患者的权利患者的权利n n医务人员的义务医务人员的义务n n政府职能部门的责任政府职能部门的责任 疼痛疼痛 谢谢 谢谢!此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢