体外膜肺氧合护理要点培训资料.ppt

体外膜肺氧合护理要点ECMOECMO技技术术路路线图线图ECMOECMO护护理要求理要求医护关系：指示明确，量化指标牢记患者处于濒危状态检查永远高于经验清晰的护理界面可以避免很多差错患者尽管生死未知，但仍然是个“人”最基最基础护础护理目理目标标舒适和休息防止并发症提供给患者足够的支持切勿发生不该发生的事情让患者舒适和休息患者舒适和休息-跟咱跟咱们心外科心外科术后不同后不同让患者感到生理上的舒适、情感上的支持、教育和鼓励患者感到生理上的舒适、情感上的支持、教育和鼓励ECMOECMO患者的生理舒适程度患者的生理舒适程度应该进行行连续观察，并不断采取各察，并不断采取各种治种治疗与与护理手段来促理手段来促进患者的休息和提高舒适度患者的休息和提高舒适度：药物、体物、体位、清位、清洁、抚触触 舒适度舒适度评价与价与镇静麻醉静麻醉药物物应用的关系用的关系情感支持、宣教与鼓励情感支持、宣教与鼓励同情患者同情患者鼓励患者的鼓励患者的乐观情情绪提供客提供客观事事实增大患者求生欲望增大患者求生欲望防治并发症ECMOECMO患者患者抢救救过程中，防治并程中，防治并发症是最重要的症是最重要的护理目理目标在开始在开始ECMOECMO前，前，护理工作着重于患者的生理理工作着重于患者的生理稳定定一旦开始一旦开始ECMOECMO之后，各之后，各项指指标迅速迅速稳定，定，护理的重点理的重点应转移到防治并移到防治并发症，包括出血、感染和褥症，包括出血、感染和褥疮等等 提供恢复的时间没有一种治没有一种治疗手段可以手段可以实现病人立刻恢复，病人立刻恢复，护理工作就是理工作就是为了了创造一个形成恢复的造一个形成恢复的环境境大部分大部分ECMOECMO患者，最重要的因素是患者，最重要的因素是时间对ECMOECMO患者的患者的监护需要有极大的耐心：快慢是不以个人的需要有极大的耐心：快慢是不以个人的意志意志为转移的移的 ECMOECMO患者患者监护的一个典型特点，就是的一个典型特点，就是对患者恢复患者恢复过程的极程的极大耐心和同大耐心和同时对危急状况的迅速反危急状况的迅速反应 ECMOECMO过程程护理目理目标的制定的制定连续评估（尽量多客估（尽量多客观指指标）不断修不断修订各各项护理指理指标要求，尽量不增加要求，尽量不增加负担担护理目理目标简单明了的表达明了的表达给每个参与每个参与监护的人的人出出现异常情况的危异常情况的危险度度级别和和处理理汇报程序程序神神经系系统ECMOECMO的最的最严重并重并发症之一：神症之一：神经系系统并并发症症神神经系系统检查与与评估估1.1.定定时检查瞳孔（使用肌松瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大）密度要加大）2.2.GlasgowGlasgow昏迷昏迷评级或或类似的感似的感觉和运和运动功能功能评估措施估措施3.3.疼痛和疼痛和镇静静评分分患者在接受患者在接受ECMOECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能导致致脑损伤，所以需要密切，所以需要密切监测神神经系系统 检查和和评估神估神经系系统需要将患者从需要将患者从镇静状静状态下清醒下清醒过来非常来非常重要重要 神神经系系统必要必要时应用阿片用阿片类镇静静剂和抗焦和抗焦虑剂避免避免过度肝素化，防止度肝素化，防止颅内出血内出血抬高床抬高床头，维持患者持患者头部部处于正中位促于正中位促进静脉回流静脉回流维持患者持患者处于一定外界刺激和安静交替的状于一定外界刺激和安静交替的状态提供一定的分散患者注意力的方法，如提供一定的分散患者注意力的方法，如电视、按摩和音、按摩和音乐等等舒适的休息舒适的休息环境，如减境，如减压床床垫、保持床、保持床单干燥干燥必要必要时寻求求专门人人员对患者患者进行精神行精神专业支持支持呼吸系呼吸系统护理理评估估定时呼吸系统检查评估：重视物理体检1.呼吸音出现/消失/是否对称2.用力呼吸3.呼吸窘迫如果有胸管，注意检查是否有漏气呼吸系呼吸系统护理措施：理措施：“肺休息、清肺休息、清洁”“肺休息肺休息”在在ECMOECMO支持下避免呼吸机气支持下避免呼吸机气压伤和高氧，和高氧，避免肺泡塌陷避免肺泡塌陷“肺休息肺休息”原原则：降低：降低FiO2FiO2和和PIPPIP1.1.呼吸次数呼吸次数6 6次次/min/min2.2.潮气量潮气量6 61010根据血气根据血气3.3.PIP30PIP304.4.PEEP=10PEEP=105.5.I:E=2:1I:E=2:16.6.FiO2=0.4FiO2=0.4呼吸系呼吸系统护理措施：理措施：“肺休息、清肺休息、清洁”在吸痰在吸痰时手手动通气避免增大通气避免增大PIPPIP必要必要时定定时吸痰吸痰在在进行胸壁理行胸壁理疗时注意漏气和出血的注意漏气和出血的风险定定时变动患者体位患者体位保持患者舒适、皮肤完整和松解气道分泌物保持患者舒适、皮肤完整和松解气道分泌物可考可考虑俯卧位俯卧位肺功能肺功能锻炼：定期手：定期手动膨肺膨肺定定时口腔口腔护理理呼吸系呼吸系统护理理应注意的注意的细节问题在全身抗凝状在全身抗凝状态下，下，进行吸痰操作行吸痰操作时应特特别当心避当心避免呼吸道出血。同免呼吸道出血。同样道理不道理不应该进行鼻深部的吸引行鼻深部的吸引操作操作 定期定期进行行“肺肺锻炼”方法。即用一人工呼吸皮囊，手方法。即用一人工呼吸皮囊，手动5 51010次呼吸，次呼吸，压力比静息状力比静息状态气道吸入气道吸入压（PIPPIP）高）高5cmH2O5cmH2O，每次，每次维持持5 5秒，每秒，每8 8小小时1 1次次病情病情许可，促可，促进病人清醒（呼吸道自我清病人清醒（呼吸道自我清洁）循循环系系统护理理评估估生命体征生命体征血气分析血气分析肢体末梢温暖肢体末梢温暖脉搏（脉搏（VA-ECMOVA-ECMO，流量，流量较大大时可能摸不到）和有可能摸不到）和有创动脉脉压检测波形波形血容量（血容量（CVP/CVP/体外循体外循环静脉引流静脉引流负压监测）末梢末梢颜色（色（红润、灰暗、花斑）、灰暗、花斑）尿量尿量有无水有无水肿循循环系系统护理措施：血管活性理措施：血管活性药物管理物管理“逐逐渐减、逐减、逐渐加加”“敌进我退、我退、敌退我退我进”维持一定持一定剂量的血管活性量的血管活性药物持物持续输入入 循循环系系统护理措施：血理措施：血压与与动脉波脉波形形MAPMAP（70708080）脉脉压差（心差（心脏容量与搏出）容量与搏出）动脉波形（心脉波形（心脏容量与有效搏出）容量与有效搏出）心心电图（心肌恢复情况）（心肌恢复情况）混合静脉氧混合静脉氧饱和度（和度（VA 75VA 758080）心心脏能否形成有效搏出是能否形成有效搏出是ECMOECMO成成败的的关关键！循循环系系统护理措施：理措施：HCTHCT维持持循循环系系统护理措施：理措施：HCTHCT维持持pH7.4 PCO240 PO2150 Sat99%Hb12pH7.4 PCO240 PO252 Sat99%Hb15pH7.4 PCO240 PO2345 Sat99%Hb10循循环系系统护理措施：理措施：HCTHCT维持持防止失血防止失血输红细胞胞维持持HCT40%HCT40%左右左右输红细胞胞过程中适当加大肝素抗凝程中适当加大肝素抗凝剂量量液体平衡状液体平衡状态护理理评估估定定时检查患者水患者水肿程度、皮肤程度、皮肤紧张度和度和电解解质状状态精确精确计量患者出入量量患者出入量如果可能每日量体重如果可能每日量体重液体平衡状液体平衡状态护理的因果关系理的因果关系患者接受患者接受ECMOECMO的的时候，大部分患者都会出候，大部分患者都会出现不同程度的不同程度的细胞外液体胞外液体过多多原因包括全身炎性反原因包括全身炎性反应、毛、毛细血管漏出、需要血管漏出、需要扩容来保容来保证心排量、在心排量、在ECMOECMO之前的缺血状之前的缺血状态造成的造成的肾功能不全也功能不全也患者常常出患者常常出现水水肿如果出如果出现明明显的水的水肿，对患者的基患者的基础护理措施，如患者体理措施，如患者体位和防止皮肤破位和防止皮肤破损就尤就尤为重要重要在患者恢复正常液体平衡的在患者恢复正常液体平衡的过程中，准确程中，准确计量出入量具有量出入量具有重要意重要意义如果患者液体平衡被打破，如果患者液体平衡被打破，应严密密监测电解解质变化化 液体平衡的液体平衡的护理措施理措施维护尿管清尿管清洁通通畅计算出入量算出入量明确明确标明正平衡和明正平衡和负平衡：一平衡：一块写字板的价写字板的价值维护血血滤或透析管路或透析管路检查电解解质状状态通通过变换体位和皮肤体位和皮肤护理防止理防止组织水水肿的并的并发症症出血、抗凝出血、抗凝问题与与护理理大概有大概有2525的呼吸支持的患者与的呼吸支持的患者与4040的心的心脏支持支持的患者出的患者出现出血并出血并发症症长时间出血或出血或严重出血可能提前中止重出血可能提前中止ECMOECMO。出血。出血部位可以部位可以为颅内出血、胸腔内出血或腹腔内出血，内出血、胸腔内出血或腹腔内出血，也可能在插管部位、手也可能在插管部位、手术部位或胸管部位出血部位或胸管部位出血由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子逐由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子逐渐消消耗，耗，ECMOECMO患者出血的患者出血的风险较大大最好的最好的护理干理干预措施就是措施就是严密密观察察预防出血防出血 出血、抗凝出血、抗凝问题护理理评估估在静脉通路、切开在静脉通路、切开处、插管、插管处、胃管、胸管或气管、胃管、胸管或气管插管插管处、尿管和、尿管和脐带导管管处及及术野引流野引流处观察有无察有无活活动性出血性出血发现活活动性出血或渗出明性出血或渗出明显增多？增多？出血抗凝出血抗凝问题护理措施理措施肝素肝素泵维持：持：ACT180220ACT180220秒秒输红细胞，特胞，特别是血小板是血小板时，加大肝素，加大肝素剂量量防止出血包括以下措施：防止出血包括以下措施：1.1.维护已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路2.2.尽量避免不必要的穿刺操作（外院教尽量避免不必要的穿刺操作（外院教训！），避免皮下和肌注！），避免皮下和肌注3.3.在吸痰、口腔在吸痰、口腔护理和鼻胃管插入理和鼻胃管插入过程中避免程中避免损伤粘膜粘膜4.4.监测血小板血小板计数、数、红细胞胞压积、ACTACT和凝血指和凝血指标5.5.必要必要时选择合适的血液制品合适的血液制品补充血液充血液丢失失出血抗凝出血抗凝问题护理措施出血了怎么理措施出血了怎么办？一旦一旦发生出血，由于患者生出血，由于患者处于体外循于体外循环状状态出血很出血很难被止住被止住（外院教（外院教训）如果出如果出现较大量的血液大量的血液丢失，失，应及及时补充血液制品。降低充血液制品。降低ACTACT水平，有助于控制出血水平，有助于控制出血但但ACTACT减低同减低同时ECMOECMO管路血栓形成的机会增大，而且管路失管路血栓形成的机会增大，而且管路失效需要更效需要更换的的时间可能可能缩短短在在ECMOECMO长时间运运转时，管路内血栓形成是不可避免的，管路内血栓形成是不可避免的患者可以无患者可以无临床症状，也可以表床症状，也可以表现有有严重广泛渗血。此重广泛渗血。此时必必须更更换整套整套ECMOECMO管路。在更管路。在更换管路后，患者凝血指管路后，患者凝血指标一般在一般在242448h48h内恢复正常内恢复正常 血小板从哪里血小板从哪里输输入？入？中心静脉通路？氧合器前静脉负压管路？氧合器后动脉管路？ECMOECMO患者皮肤患者皮肤护理理评估估维持患者的皮肤完整持患者的皮肤完整对于防止并于防止并发症和改善患者症和改善患者转归具有重要意具有重要意义每天每天对患者患者进行全身擦浴和更行全身擦浴和更换床床单的同的同时进行全行全身皮肤身皮肤检查皮肤皮肤检查应包括静脉通路和包括静脉通路和ECMOECMO插管部位插管部位进行行ECMOECMO患者如果患者如果为经胸插管，需要特胸插管，需要特别注意皮注意皮肤的完整性肤的完整性 皮肤皮肤护理措施理措施保持皮肤完整性需要良好的全身保持皮肤完整性需要良好的全身营养状养状态和和维持足持足够组织灌注灌注保持皮肤完整性的保持皮肤完整性的护理措施有理措施有经常常变动患者体位，避免局患者体位，避免局部部组织受受压灌注不足。一般灌注不足。一般为间隔隔3 34 4小小时容易皮肤破容易皮肤破损的部位包括的部位包括头后部、骶尾部和足跟部后部、骶尾部和足跟部防治褥防治褥疮的最重要手段是通的最重要手段是通过评估及估及时预见到患者到患者发生褥生褥疮的的风险并在形成褥并在形成褥疮前及前及时进行干行干预皮肤皮肤护理措施理措施如果患者胸骨正中切口开放状如果患者胸骨正中切口开放状态需要定需要定时敷料更敷料更换和使用和使用抗生素。抗生素。发生皮肤破生皮肤破损的地方可能成的地方可能成为感染源。另外，皮肤穿刺或感染源。另外，皮肤穿刺或切开部位，如静脉通路和插管部位，可增加感染切开部位，如静脉通路和插管部位，可增加感染风险。对静脉通路部位定静脉通路部位定时换敷料和使用消毒液敷料和使用消毒液处理插管部位（如理插管部位（如优碘或洗必泰）可降低感染碘或洗必泰）可降低感染风险 消化系消化系统护理目理目标防止消化系防止消化系统并并发症，保症，保证患者有足患者有足够的的营养支持养支持来帮助恢复来帮助恢复过程程最常最常见的并的并发症是消化道出血、腹症是消化道出血、腹胀和消化道运和消化道运动减少减少 消化系消化系统护理理评估估定定时进行胃行胃肠道道评估，包括估，包括1.1.检查是否有腹是否有腹胀2.2.腹部是否柔腹部是否柔软3.3.肠鸣音数量音数量4.4.对胃胃肠营养的耐受性养的耐受性5.5.鼻胃管引流物的性状和大便性状鼻胃管引流物的性状和大便性状营养状养状态评估包括每日秤体重，可以的估包括每日秤体重，可以的话计算蛋算蛋白和白和热量量摄取量取量消化系消化系统护理措施理措施维持鼻胃管或口胃管持鼻胃管或口胃管进行胃行胃肠营养或胃养或胃肠减减压应用胃用胃肠或胃或胃肠外外营养养保持大便正常性状保持大便正常性状消化系消化系统护理措施理措施细节问题采用插采用插营养管至空养管至空肠管可避开胃管可避开胃动力不佳、胃力不佳、胃胀气气和呕吐的和呕吐的风险。一旦开始。一旦开始肠道道营养，养，应注意大便性注意大便性状以确定患者能否耐受状以确定患者能否耐受 鼻胃管或口胃管必鼻胃管或口胃管必须定期定期检查，防止可能的鼻咽腔，防止可能的鼻咽腔或口咽腔粘膜出血或口咽腔粘膜出血 如果患者不具如果患者不具备具有正常功能的消化道或者不能耐具有正常功能的消化道或者不能耐受受经胃胃肠人工人工营养，养，应采用胃采用胃肠外外营养。养。对胃胃肠外外营养的耐受养的耐受评估可采用估可采用监测血糖血糖 患者体温患者体温护理理患者的体温可以通患者的体温可以通过体外循体外循环系系统变温器主温器主动控制控制体温体温为了降低氧耗，一般控制体温了降低氧耗，一般控制体温3636度左右度左右人体管道的人体管道的护理理注意无菌操作，可能注意无菌操作，可能污染的三通接染的三通接头等及等及时换掉掉尽可能的避免抽血推尽可能的避免抽血推药等操作有空气等操作有空气进入管道入管道尽量尽量维持原有人体管道的通持原有人体管道的通畅，非必要，非必要时避免插入新避免插入新的管道的管道体外循体外循环插管皮肤周插管皮肤周围的血痂保持无菌，定的血痂保持无菌，定时换药即即可，肝素中和以前不要清理血痂，防止出血可，肝素中和以前不要清理血痂，防止出血体外循体外循环管道的管道的护理理插管侧肢体末梢血运的观察体外循体外循环管道的管道的护理理静脉引流管路有无抖静脉引流管路有无抖动？1.1.血容量不足血容量不足2.2.管道打折管道打折避免直接通避免直接通过体外循体外循环回路采取血回路采取血标本（怕本（怕进气）气）关于关于ECMOECMO相关医院感染我相关医院感染我们们需要需要知道的知道的导致ECMO患者继发感染的最大风险因素是长时间ECMO血管插管常规气管插管、中心静脉导管和动脉测压采样导管、尿管等都增加患者继发感染的风险ECMO相关医院感染发生率为小儿20%，成人45%。其中ECMO相关血行感染是最常见的医院感染类型关于关于ECMOECMO相关医院感染相关医院感染以往ECMO继发院感多为G+球菌，现多为G-杆菌ECMO风险因素：支持超过710天ECMO感染表现比较“怪”：为啥不发热？如何控制如何控制ECMOECMO继发感染？感染？护理理细节！正确洗手无菌操作避免开放输液血制品输液器每4h更换三通操作：避免污染，尽量减少液体与空气直接接触清晰的清晰的护护理界面理界面-管管线线清晰清晰管道排列清楚管道排列清楚呼吸机管路呼吸机管路/输液管路液管路/监测导线电极：分区清晰极：分区清晰ECMOECMO管路，明确用管路，明确用红蓝箭箭头标识不干胶在不干胶在ECMOECMO管路不同部分管路不同部分标明血流方向明血流方向清晰的清晰的护护理界面理界面清楚的提醒信息清楚的提醒信息患者周围所有护理界面任何需要提醒的信息：红、黄、绿三色标注不同的提醒级别红色：禁止！或发生上述情况，需要立即告警求援黄色：注意；设备非紧急小故障需注意；或发生所列情况需电话告知ECMO具体管理人员绿色：所列情况可以由护士自行处理，同时记录并交班时告知ECMO管理人员护理目理目标在整个在整个ECMOECMO团队中的作中的作用用医生医生护士士上一班上一班护士士下一班下一班护士士明确的量化明确的量化护理目理目标文字表达明确，文字表达明确，评判判标准一目了然准一目了然避免避免误解、解、遗漏和争漏和争执病病历医嘱不能代替医嘱不能代替护理目理目标国国际和国内和国内优秀重症秀重症监护团队的成功的成功经验举例：例：本班要求出入量平衡ACT维持200秒，低于180，加大肝素泵量每2h血气、ACT观察左脚血运，并交班时记录，出现，找，电话接班时肝素盐水冲下肢侧路三通，避免进气本班HCT要求不低于35，低于，输红细胞400ml预计8pm订血小板到，通知ECMO值班ECMOECMO工作是个工作是个团队ECMOECMO抢救的都是救的都是濒危患者危患者护理工作具有非常重要的意理工作具有非常重要的意义定期正确培定期正确培训极极为重要重要所有的所有的细节都可能是决定患者生死的都可能是决定患者生死的环节团队成成员都是都是为了患者的生存机会而努力了患者的生存机会而努力救人一命，救人一命，胜造七造七级浮屠浮屠!谢 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