稳定性冠心病指南解读与中西医结合治疗冠心病探讨说课讲解.ppt

稳定性冠心病指南解读与中西医结合治疗冠心病探讨冠心病防治的重点冠心病防治的重点包括包括一级预防一级预防和和二级预防二级预防。在冠心病患者中，稳定性心绞。在冠心病患者中，稳定性心绞痛患者占绝大多数。痛患者占绝大多数。2007年年3月，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病月，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编委会联合发布了中国杂志编委会联合发布了中国慢性稳定性心绞痛诊断与治慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南疗指南指南指南明确指出：明确指出：慢性稳定性心绞痛的用药目的慢性稳定性心绞痛的用药目的缓解临床症状缓解临床症状减轻症状和缺血发作减轻症状和缺血发作 改善生活质量改善生活质量降低心血管事件降低心血管事件预防心梗和猝死预防心梗和猝死 改善生存改善生存,延长生命延长生命稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南提出稳定性冠心病患者接受药物治疗的两个目的：2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease缓解症状以及预防心血管事件 欧洲心脏病学会（ESC）于2013年发布 冠心病最新指南ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预、健康教育和危险因素控制；遵循指南内科药物治疗，预防心肌梗死，降低死亡风险。新指南在定义、诊断评估及治疗新指南在定义、诊断评估及治疗新指南在定义、诊断评估及治疗新指南在定义、诊断评估及治疗方面做了大量更新方面做了大量更新方面做了大量更新方面做了大量更新定义扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断与评估强调PTP的重要性在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程区分了诊断与评估流程更新了风险分层的方法和标准治疗简化了药物治疗推荐微调了药物治疗地位重新评估了冠脉血运重建的价值对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013 Aug 30SCADSCAD：阻塞性：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病非阻塞性冠脉疾病The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013 Aug 30传统定义的SCAD1支/多个主要冠状动脉狭窄50%导致的由运动或应激引起的胸部症状本指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状非阻塞性非阻塞性非阻塞性非阻塞性CADCADCADCAD同样存在心肌缺血同样存在心肌缺血同样存在心肌缺血同样存在心肌缺血,但缺血特点与阻塞性但缺血特点与阻塞性但缺血特点与阻塞性但缺血特点与阻塞性CADCADCADCAD不同不同不同不同弥漫性心内膜下缺血缺血成点状散布于小面积范围内Lanza GA，et al.Circulation.2010;121:2317-2325非阻塞性非阻塞性CADCAD同样具有极高心血管事件风险同样具有极高心血管事件风险Group1：无症状Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄)合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高Gulati M,et al.Arch Intern Med.2009 May 11;169(9):843-50指南强调指南强调SCADSCAD具有多种发病机制具有多种发病机制The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013 Aug 30心肌缺血的发病机制固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变指南强调根据验前概率指南强调根据验前概率指南强调根据验前概率指南强调根据验前概率PTPPTPPTPPTP制定诊断和检查决策制定诊断和检查决策制定诊断和检查决策制定诊断和检查决策PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。影响PTP 的因素有性别、年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013 Aug 30 在在PTPPTP基础上形成了基础上形成了SCADSCAD的的3 3步决策流程步决策流程确定疾病的临床可能性Nothing85%确诊SCAD高危患者The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013 Aug 30一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗进一步的危险分层进一步的危险分层进一步的危险分层进一步的危险分层鉴别可能从血运重建获益的高危患者鉴别可能从血运重建获益的高危患者鉴别可能从血运重建获益的高危患者鉴别可能从血运重建获益的高危患者确诊SCAD的患者PTP 15-85%：已经有检查的各种信息PTP 85%：进行危险分层，药物治疗后有轻微症状的患者需进行额外的检查，高危希望进行血运重建患者需进行更详细检查获取更多信息低危(死亡率 1%/年)中危(1%死亡率2级，建议-受体阻滞剂+CCB-DHP一线药物二线药物长效硝酸酯类依伐布雷定烟酸类雷诺嗪*三甲氧卞嗪*预防心血管事件调整生活方式控制危险因素+患者教育阿司匹林/氯吡格雷他汀类推荐用于所有SCADEur Heart J 2013;34:2949-3003.doi:10.1093/eurheart/eht296心衰，高血压及糖尿病时考虑ACEI及ARB+考虑血管造影PCI支架植入或CABG根据并发症及耐受性，某些患者可作为一线药物目 录 目前冠心病及其治疗现状123西药治疗冠心病的不足之处西药治疗冠心病的不足之处中西医结合治疗冠心病的临床意义HaydenM,etal.Aspirinfortheprimarypreventionofcardiovascularevents:asummaryoftheevidencefortheU.S.PreventiveServicesTaskForce.AnnInternMed.2002Jan15;136(2):161-72.抗血小板药物阿司匹林的效应总结：利弊入选研究：1）既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少1年的随机试验；2）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险。在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题。阿司匹林结局OddsRatio(95%CI)益处心肌梗死0.72(0.600.87)冠心病死亡0.87(0.701.09)全因死亡率0.93(0.841.02)危害出血性卒中1.4(0.92.0)主要的胃肠道出血事件1.7(1.42.1)*CHD=coronaryheartdisease2009 ATT2009 ATTC C（抗栓治疗研究协作组）（抗栓治疗研究协作组）荟萃分析荟萃分析Antithrombotic Trialists(ATT)Collaboration研究目的：评价阿司匹林预防的获益与风险研究目的：评价阿司匹林预防的获益与风险研究方法：研究方法：Meta 分析，纳入分析，纳入6项一级预防试验（项一级预防试验（95,000名平均名平均风险低的患者），风险低的患者），16项二级预防试验（项二级预防试验（17,000名平均风险高的患名平均风险高的患者），分析严重的血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）和主要者），分析严重的血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）和主要的出血事件的出血事件Lancet 2009;373:184960阿司匹林一级预防减少严重的血管事件风险阿司匹林一级预防减少严重的血管事件风险Lancet 2009;373:184960严重的血管事件阿司匹林二级预防减少严重的血管事件风险阿司匹林二级预防减少严重的血管事件风险一级预防和二级预防：二级预防：Lancet 2009;373:184960严重的血管事件严重的血管事件阿司匹林和对照组的胃肠道出血（或者其它颅外出血）阿司匹林和对照组的胃肠道出血（或者其它颅外出血）的发生率分别为的发生率分别为0.1%0.1%和和0.07%0.07%，p0.001p70%Stenosis14%50%Stenosis68%斑块稳定与事件易损斑块稳定斑块抑制炎症，降低氧化应激调整脂质代谢，如LDL，HDL稳定易损斑块的措施Shishehbor M H,Brennan M L,Aviles R J,et al.Statins promote potent systemic antioxidant effects through specific inflammatory pathwaysJ.Circulation,2003,108(4):426-431.抑制炎症稳定易损斑块生长因子：FGF,VEGF治疗性血管新生细胞活化侧枝循环建立心肌缺血冠脉狭窄冠脉病变减轻或防止心肌缺血坏死预防和延缓缺室壁瘤形成改善临床症状和预后Carmeliet P.Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesisJ.Nature medicine,2000,6(4):389-395.治疗性新生血管的意义2000年，Carmeliet等提出了治疗性血管新生的概念，即通过干预，在缺血心肌上调促进血管生长的细胞因子或受体，促进新的小血管生长，建立能够有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供、改善患者症状和预后的目的，也可以形象地称它为“药物促进的心脏自身搭桥”冠心病治疗关注的重点芳香温通类药物的作用芳香温通类药物如何对应冠心病治疗重点易损斑块治疗性血管新生血管内皮功能障碍稳定斑块促进治疗性血管新生保护内皮改善微循环增加心肌梗死区血容量u研究发现麝香保心丸组的LOX-1的表达明显低于单纯高脂组水平。表明麝香保心丸有保护内皮细胞，抑制早期动脉硬化的作用。观察指标：血脂代谢免疫组织：LOX-1PCR：LOX-1基因表达LOX-1实时定量PCR分析朱莉董秋立刘忠志等，麝香保心丸对实验性动脉粥样硬化兔LOX-1蛋白及基因表达的影响，上海中医药大学学报.2008,22(2).-43-45P0.05u植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体-1（LOX-1）的表达是血管内皮细胞出现功能异常的最早期标志，在粘附分子的产生及AS的形成中起重要作用对血管内皮早期保护汪珊珊，李勇等。麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用。中国中西医结合杂志 2003,23(2)n促进培养的内皮细胞管腔结构形成n促进鸡胚绒毛尿囊膜血管生成n促进心肌梗塞大鼠缺血心肌的血管新生n治疗6周后PET显像显示心肌灌注/代谢改善，缺血面积减少实验室研究冠心病患者心肌灌注显像促进治疗性血管新生抑制粥样硬化斑块内血管新生治疗后巨噬细胞金属蛋白酶（MMPs）的变化抑制斑块的炎症、减少斑块内的血管新生可增强斑块的稳定性麝香保心丸能有效抑制MMPs的分泌和表达，减少斑块内的血管新生，从而稳定斑块，减少危险事件的发生免疫组织化学染色面积(，X s)CD34VEGF冯培芳等，麝香保心丸防治急性冠脉综合征的临床与实验研究，中成药2004；26（suppl）：2326抑制动脉壁炎症，稳定斑块注：与对照组相比，DM组治疗前各项指标有显著差异P0.05-0.01；与DM组治疗前比较，DM组治疗后各项指标有显著差异P0.05。结果显示：糖尿病患者经治疗后，甲皱微循环明显改善，管袢密度、交叉畸形、管袢长度、血流速度、血粘度均较治疗前好转。作者认为：长期应用麝香保心丸治疗，可预防糖尿病引起的血管内皮损伤及微血管病变的发生、发展。周宁，等。麝香保心丸对2型糖尿病患者甲皱微循环及血液流变学的影响。云南中医中药2007；28:13-14.治疗组：2型糖尿病患者43人，在控制血糖基础上给予麝香保心丸2粒tid，治疗1月。对照组为同期健康体检者30人。治疗前后给予甲皱微循环及血液流变学检测。有效改善微循环化学药物活血化瘀芳香温通药物阿司匹林氯吡咯雷活血化瘀药物麝香保心丸作用机理抗血小板聚集降低血小板聚集；降低血粘度，降低血小板粘附率和血栓指数整体血管保护，促进治疗性血管新生不良反应出血；胃肠道不良反应胃肠道不良反应；过敏反应含服偶有舌麻，偶见胃肠道不适2007慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南；SFDA；第七版内科学；中国中西医结合杂志芳香温通类药物注重血管整体保护，与阿司匹林合理搭配“血”、“脉”两条途径治疗冠心病；避免抗凝作用叠加，避免增加出血的可能；避免胃肠道不良反应叠加。芳香温通类药物适合与抗血小板药物联用丹参、血栓通、丹参、血栓通、银杏等银杏等麝香保心丸等麝香保心丸等从整体调节入手，作用于冠心病的多个病理环节促进治疗性血管新生的中药，对相当一部分传统药物疗效不佳，而又不适宜冠脉搭桥和介入治疗的患者具有重要的意义即使部分患者已接受冠脉搭桥或介入治疗，但在治疗后发生血管再狭窄或再闭塞时，中成药仍然可被长期使用，并可取得一定的疗效中成药使用方便，提高患者的依从性，从而保证疗效中西医结合治疗冠心病的优势中西医结合治疗冠心病的优势慢性稳定性冠心病诊断与治疗指南的制订以大量循证医学试验为依据，对临床治疗有重要指导意义。指南以西医内容为主，在解读指南的同时要进行中西医结合的思考，按照指南的原则发挥中医药的优势，在循证医学的基础上合理应用中医药。中成药在慢性冠心病治疗中能在多个方面起到有效的治疗或辅助治疗的作用，正确的选择和应用能提高疗效。总 结谢 谢43此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢