第09章-内分泌系统(1)教程文件.ppt

人民卫生出版社人民卫生出版社第09章-内分泌系统(1)人民卫生出版社人民卫生出版社概述-甲状腺解剖甲状腺解剖 甲状腺是人体内最大的内分泌腺体。位于喉及气管上部的颈前及两侧，由左右两叶及居中的峡部构成，通常甲状腺呈蝴蝶形，平均重量约为2025克。主要功能是合成、储存和分泌甲状腺激素：T3、T4、rT3。甲状腺形态、体积及重量甲状腺形态、体积及重量vv分左右两叶，由峡部相联，类似蝶形。分左右两叶，由峡部相联，类似蝶形。分左右两叶，由峡部相联，类似蝶形。分左右两叶，由峡部相联，类似蝶形。vv平均重量约为平均重量约为平均重量约为平均重量约为20-2520-25g g，左右两叶长约，左右两叶长约，左右两叶长约，左右两叶长约 4cm4cm，宽约，宽约，宽约，宽约2cm2cm，厚约，厚约，厚约，厚约2cm2cm。人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺功能的调节甲状腺功能的调节:生理情况下，生理情况下，甲状腺机能的调节甲状腺机能的调节有两种方式，一种有两种方式，一种是下丘脑是下丘脑垂体垂体甲状腺系统的调节，甲状腺系统的调节，另一种是甲状腺自另一种是甲状腺自身调节，以保证甲身调节，以保证甲状腺处于功能正常状腺处于功能正常状态。状态。TRHTSHT3，T4（+）（+）(-)概述-甲状腺生理甲状腺生理人民卫生出版社人民卫生出版社概述-甲状旁腺解剖、生理甲状旁腺解剖、生理 正常成人甲状旁腺一般有四个，附着于甲状腺左右两叶背面，上下各一对。上甲状旁腺多位于甲状腺侧叶后面的上、中1/3交界处。下甲状旁腺常位于甲状腺下极的甲状腺下动脉附近。甲状旁腺主要功能是合成、分泌甲状旁腺素（PTH），调节血内Ca和P的浓度，它有升高血钙、降低血磷含量的作用。人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社 第一节第一节 甲状腺功能测定甲状腺功能测定人民卫生出版社人民卫生出版社概述 甲状腺功能测定：分为体内法、体外法 体内法包括：甲状腺摄131I功能试验、甲状腺激素抑制试验、TSH兴奋试验、过氯酸盐释放 试验等人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺摄131I功能试验【原理】碘是甲状腺合成TH的主要原料，其进入人体后能被甲状腺选择性摄取和浓聚，其摄取的速度和数量以及碘在甲状腺内的停留时间与甲状腺功能有关。131I与127I互为同位素，二者有相同的化学及生物学性质131I属放射性核素，衰变时能发出射线。给予患者口服或静脉注射一定量的Na131I后，在体外用特定的射线探测仪探测颈部的放射性计数，即可了解甲状腺的功能状态。人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺摄131I功能试验【适应证】1）131I治疗甲状腺疾病的剂量计算。2）甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症的辅助诊断。3）亚急性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断。4）了解甲状腺的碘代谢或碘负荷情况，鉴别诊断高碘和缺碘甲状腺肿。5）用于甲状腺激素抑制试验和促甲状腺激素兴奋试验。人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺摄131I功能试验【禁忌证】因少量131I能通过胎盘进入胎儿血循环中，且可由乳汁分泌，因此妊娠期、哺乳期妇女禁用。人民卫生出版社人民卫生出版社病人的准备病人的准备：患者停用相关药物和食物，空腹口服131I 210Ci标准源的制备标准源的制备 测量测量(2，4,24h)自然本底计数 标准源计数 甲状腺部位放射性计数 计算甲吸率计算甲吸率绘制摄绘制摄131I曲线曲线 甲状腺甲状腺摄摄131I率率 甲状腺部位计数甲状腺部位计数-本底计数本底计数 标准源计数标准源计数-本底计数本底计数=100%【操作方法】人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺吸甲状腺吸131I I功能测定功能测定功能测定功能测定甲状腺吸碘功能测定仪甲状腺吸碘功能测定仪 测量测量 测定结果测定结果患者口服患者口服131131I I I I人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺摄131I功能试验【正常值】正常值范围（不同地区有差别）4-6h：20%-30%24h：30%-60%2-3h：15%-25%一般规律：一般规律：服用服用131I后甲吸逐渐增高，后甲吸逐渐增高，24h达高峰达高峰 青少年和儿童略高于成人，女性略高于男性青少年和儿童略高于成人，女性略高于男性 人民卫生出版社人民卫生出版社%正常人正常人 甲亢正常或正常或甲低者甲低者 曲线形态分析曲线形态分析 2h 6h 24h甲亢或地甲人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺摄131I功能试验【诊断要点】1、亚急性甲状腺炎：急性期降低；恢复期可偏高。2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：早期正常或增高；后期多降低。3、甲状腺功能亢进：诊断标准：最高摄131I 率高于正常值上限摄131I 率高峰提前出现 2或3小时与24小时的摄131I 率之比0.8。符合 或者 提示甲亢。4、甲状腺功能减低：一般减低。5、甲状腺肿：地方性甲状腺肿：增高，不出现高峰前移；结节性甲状腺肿：正常或增高；单纯性甲状腺肿：多高于正常。人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺激素抑制试验甲状腺激素抑制试验【原理】甲状腺功能受垂体分泌的TSH调节。给予外源性的甲状腺激素（T3或T4）后，血中甲状腺激素水平升高，通过负反馈调节使TSH分泌减少，甲状腺摄131I率也随之降低，表现为明显受抑。甲亢时由于各种病理因素的存在，甲状腺功能表现为自主性，甲状腺摄131I 功能不再受TSH控制。口服甲状腺激素后，甲状腺摄131I率无明显下降，表现为不受抑制。人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺激素抑制试验甲状腺激素抑制试验【适应证】1、甲状腺功能亢进症的辅助诊断2、甲亢与缺碘性甲状腺肿的鉴别诊断【禁忌证】1、妊娠及哺乳期妇女2、合并有心脏病患者，特别是心绞痛、心房纤颤及心力衰竭者人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺激素抑制试验甲状腺激素抑制试验【操作方法】先行第一次甲状腺摄131I试验，之后口服甲状腺激素，具体方法为：三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）40g，每日3次，连服一周；或甲状腺素（thyroxin，T4）40mg，每日3次，连服二周；或左旋甲状腺素（LT4）40g，每日3次，连服二周。然后行第二次甲状腺摄131I试验。利用公式计算抑制率：人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺激素抑制试验甲状腺激素抑制试验 第一次第一次24h摄摄131I率率 第二次第二次24h摄摄131I 率率 抑制率抑制率(%)=-100%第一次第一次24h摄摄131I率率【正常值】抑制率50%为甲状腺功能正常【诊断要点】1、甲亢 抑制率25%或不受抑制为甲亢；抑制率在25%50%为轻度或部分抑制，甲亢可疑2、缺碘性甲状腺肿：抑制率50%正常甲状腺激素抑制曲线示意图 甲亢患者甲状腺激素抑制曲线示意图 人民卫生出版社人民卫生出版社第二节第二节 甲状腺显像甲状腺显像人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺显像的分类.甲状腺静态显像甲状腺静态显像 .甲状腺动态显像甲状腺动态显像Thyroid static imagingThyroid dynamic imaging人民卫生出版社人民卫生出版社（一）甲状腺静态显像（一）甲状腺静态显像(Thyroid Static Imaging)人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺静态显像【原理】将一种进入人体后能被甲状腺细胞选择性摄取的放射性药物（显像剂）如131I-NaI或 99mTcO4-等引入患者体内。一定时间后用特定的核医学显像仪器，如SPECT、r相机等，探测甲状腺内放射性核素衰变时所发出的r射线，即可得到反映甲状腺部位、形态、大小及功能等信息的甲状腺影像。Trapped by thyroid131I or 99mTcrrrr人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺静态显像【适应证】1、弥漫性甲状腺肿的辅助诊断2、甲亢的辅助诊断及估算甲状腺重量3、甲状腺结节的诊断与鉴别诊断4、异位甲状腺的诊断5、判断颈部肿块与甲状腺的关系6、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断7、亚急性甲状腺炎的辅助诊断8、甲状腺术后残余组织及其功能的估计【禁忌证】妊娠、哺乳妇女人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺静态显像【检查方法】1、患者准备 用放射性碘做显像剂时，检查前期根据情况停用含碘食物及影响甲状腺功能的药物，检查当日空腹。其它显像剂无需特殊准备。人民卫生出版社人民卫生出版社2、放射性药物、放射性药物显显像像剂剂名称名称T1/2射射线线种种类类射射线线能量能量（keV）给药剂给药剂量量（MBq）显显像开始像开始时间时间131I-碘化钠溶液8.02d、3641.853.774148（寻找甲状腺癌转移灶）24h2448h（寻找甲状腺癌转移灶）123I13.27h1597.414.868h99mTcO4-6.04h14074185296370（断层显像）2030min人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺静态显像3、图像采集1）甲状腺99mTcO4-显像：静脉注射显像剂20 30 min后进行甲状腺显像。患者取仰卧位，颈下垫一软枕，以伸展颈部，充分暴露甲状腺。常规采集前后位像，必要时采集斜位或侧位图像。2）131I显像：空腹口服131I，24h后行颈部显像；若行异位甲状腺显像时，行可疑部位显像；若寻找甲状腺癌转移灶，24 48h后行全身显像或颈部显像，必要时加做72h显像。3）甲状腺断层显像：静脉注射99mTcO4-后20min行断层显像。人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺静态显像【图像分析】1、正常图像位置：正常甲状腺影位于颈前正中。形态：呈蝴蝶形，分左右两叶，前下方通过峡部相连。约17%的正常人可见锥状叶显示。大小：每叶上下径约为4.5cm，横径约2.5cm。两叶发育可不一致，甚至一叶缺如。放射线分布：甲状腺内显像剂分布基本均匀。当显像剂为99mTc,可见唾液腺，口腔、鼻咽部甚至胃的影像。人民卫生出版社人民卫生出版社Fig1.Normal static thyroid imaging(A,B,C,D).The pyramidal lobe was shown(C,D)人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺静态显像2、异常图像 主要表现为甲状腺位置、大小、形态和显像剂分布异常。位置异常常见于异位甲状腺，大小异常可表现为甲状腺体积的增大或减小，形态异常多表现为甲状腺形态的不规则或不完整，显像剂分布异常可表现为弥漫性分布异常和局灶性分布异常。人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺静态显像【诊断要点】1、甲状腺弥漫性肿大 甲状腺显像表现为甲状腺位置正常，形态完整，双叶腺体外形增大，其内显像剂分布同正常甲状腺或弥漫性增浓。人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺静态显像2、甲亢 甲亢患者的甲状腺多表现为外形增大，位置正常，摄取核素速度较快，显影清晰，腺体内显像剂分布弥漫性异常增浓，周围组织本底较低，腺体内放射性分布均匀。并且可以进行甲状腺重量估算，临床上根据重量计算131I治疗甲亢时的剂量。人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺静态显像3、甲状腺结节功能的诊断与鉴别诊断 根据甲状腺显像结节本身显像剂的分布，可将结节分为四种类型，即：“热结节”（hot nodule）、“温结节”（warm nodule）、“凉结节”（cood nodule）、“冷结节”（cold nodule）。“热结节”也称高功能结节，“温结节”称为功能正常结节，“凉、冷结节”称为低功能或无功能结节。人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺结节核素显像的表现和临床意义甲状腺结节核素显像的表现和临床意义甲状腺结节核素显像的表现和临床意义甲状腺结节核素显像的表现和临床意义 结节类结节类型型 常常见见疾病疾病恶变恶变几率几率“热结节”（结节显像剂分布增高）功能自主性甲状腺腺瘤、先天一叶缺如的功能代偿1“温结节”（结节显像剂分别无异常）功能正常的甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎45“凉结节”（结节显像剂分布降低）甲状腺囊肿、甲状腺瘤囊性变、大多数甲状腺癌、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺结节内出血或钙化10“冷结节”（结节几无显像剂分布）20（单发结节）018（多发结节）人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺静态显像4、异位甲状腺 异位甲状腺常见部位有舌根部、喉前、舌骨下、胸骨后等。甲状腺显像图像表现为正常甲状腺部位不显影，上述部位显影，影像多为团块样。异位甲状腺多功能较低，若用99mTcO4-显像有可能被较高的生理本底和组织衰减所掩盖，因此临床主张用131I进行显像。人民卫生出版社人民卫生出版社舌根部异位甲状腺：舌根部异位甲状腺：123I-Na显像显像99mTcO44显像显像人民卫生出版社人民卫生出版社胸骨后甲状腺肿：胸骨后甲状腺肿：左图：左图：X线胸片纵隔明显增大；线胸片纵隔明显增大；右图：右图：123I-Na显像见甲状腺向下延伸至胸腔内。显像见甲状腺向下延伸至胸腔内。人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺静态显像5、颈部肿块与甲状腺的关系判断u甲状腺外肿物一般不摄甲状腺外肿物一般不摄取甲状腺显像剂，故肿取甲状腺显像剂，故肿物所在部位无明显放射物所在部位无明显放射性浓聚，同时甲状腺影性浓聚，同时甲状腺影像轮廓完整。像轮廓完整。u若与肿物相邻的甲状腺若与肿物相邻的甲状腺区域轮廓不完整，无论区域轮廓不完整，无论肿物所在部位有无放射肿物所在部位有无放射性聚集，都提示肿物与性聚集，都提示肿物与甲状腺关系密切。甲状腺关系密切。人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺静态显像6、慢性淋巴滤泡性甲状腺炎 图像上呈不规则性疏密相间的显像剂分布，或虫蚀样改变。由于存在碘的有机化障碍，可出现99mTcO4-和131I显像结果不一致，即99mTcO4-显像为“热结节”，而131I显像为“冷结节”。7、亚急性甲状腺炎早期：可多表现为局限性显像剂分布稀疏、缺损区。如病情继续发展，稀疏缺损区扩大或出现新的稀疏缺损区；恢复期：原稀疏缺损区缩小或消失。当甲状腺破坏致血中TSH明显下降时，甲状腺非炎性组织的显像剂摄取受抑制，甲状腺多不显影或影像明显减淡。人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺静态显像8、甲状腺术后残留组织及其功能的估计，功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位 甲状腺术后如果存在残留甲状腺组织，显像时表现为在甲状腺床部位有局限性放射性浓聚灶存在。分化型甲状腺癌及其转移灶有不同程度的浓聚131I能力，131I局部和全身显像可为分化型甲状腺癌转移或复发病灶的诊断、治疗方案的制定、治疗后随访提供重要依据，是目前临床不可缺少的手段。人民卫生出版社人民卫生出版社131I显像：甲癌术后显像：甲癌术后5年，肺部广泛弥漫性年，肺部广泛弥漫性转移。转移。人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺癌多发性转移灶甲状腺癌多发性转移灶人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺静态显像【注意事项】1、长期服用甲状腺激素、碘制剂或用过含碘X线造影剂等可以影像甲状腺对131I的摄取。2、单纯甲状腺静态显像不能判断甲状腺结节性质，需进一步作甲状腺亲肿瘤阳性显像（如99mTc-MIBI、201Tl显像等），以协助判断结节良、恶性。人民卫生出版社人民卫生出版社（二）甲状腺动态显像（二）甲状腺动态显像(Thyroid Dynamic Imaging)【原理】【原理】将99mTcO4-经静脉“弹丸式”注射引入患者体内 随静脉血回心 进入甲状腺动脉 甲状腺组织。用特定的核医学显像仪器（如SPECT、r相机等）连续记录显像剂随动脉血流经甲状腺及被甲状腺摄取的动态变化影像，从而了解甲状腺或其内病灶的血供及功能情况。人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺动态显像【适应症】1、观察甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减低时的甲状腺血流灌注。2、了解甲状腺结节血运情况，帮助判断甲状腺结节性质等。【禁忌症】无明显禁忌证人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺动态显像【检查方法】患者无需特殊准备。显像前询问病史、体检及患者体位同静态显像放射性药物：99mTcO-4 或99mTc-MIBI图像采集：在静脉弹丸式给予显像剂的同时进行，2s/帧，连续采集16帧；或1s/帧，连续采集32帧 通过序列动态影像可以了解甲状腺或其内局部病灶部位（如甲状腺内结节）的血流（包括血流的速度及血流量）及功能情况人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺动态显像【图像分析】1）正常图像：注药后8 12s，双侧颈动脉对称显影，12 14s颈静脉显像，此时甲状腺区无明显显像剂聚集。16s左右，甲状腺开始显影，且随时间延长甲状腺摄取显像剂逐渐增多，影像逐渐清晰，22s左右甲状腺内放射性计数超过颈动脉。正常颈动脉-甲状腺通过时间平均为2.5 7.5s。2）异常图像：因甲状腺整体或局部血流灌注改变，在图像上可出现甲状腺提前清晰显影、颈动脉-甲状腺通过时间延长，病灶区显像剂分布增高或灌注不良。人民卫生出版社人民卫生出版社甲状腺动态显像【诊断要点】1、甲亢：甲状腺提前显影，放射性活性明显高于颈动脉，颈动脉-甲状腺通过时间小于2.5 s。2、甲减：甲状腺显影延迟，颈动脉-甲状腺通过时间大于7.5 s。3、甲状腺结节血流情况判断：甲状腺癌；甲状腺囊肿【注意事项】“弹丸”体积小于1ml，选择较大的静脉血管。人民卫生出版社人民卫生出版社第三节第三节 甲状旁腺显像甲状旁腺显像人民卫生出版社人民卫生出版社甲状旁腺显像-【原理】u99m99mTc-MIBI Tc-MIBI 可以被功能亢进的甲状旁腺组可以被功能亢进的甲状旁腺组织摄取，同时也被甲状腺组织摄取织摄取，同时也被甲状腺组织摄取 u99m99mTc-MIBI Tc-MIBI 从甲状腺清除要快于甲状旁腺从甲状腺清除要快于甲状旁腺 进行早期显像和延迟显像进行早期显像和延迟显像 比较两次影像的变化可以分析得到甲状旁比较两次影像的变化可以分析得到甲状旁腺的影像腺的影像人民卫生出版社人民卫生出版社甲状旁腺显像【适应证】原发性甲状旁腺功能亢进的诊断【禁忌证】无明确禁忌证人民卫生出版社人民卫生出版社甲状旁腺显像-【检查方法】放射性药物：99mTc-MIBI，510mCi图像采集：99mTc-MIBI双时相法：静脉注射99mTc-MIBI，于15分钟和23小时分别行甲状腺部位前位早期和延迟显像。图像处理：人民卫生出版社人民卫生出版社甲状旁腺显像-【图像分析】1、正常图像 甲状旁腺功能正常时甲状旁腺不显影，双时相法仅见甲状腺显影，颈部无异常浓聚灶。早期相早期相 延迟相延迟相 正常甲状旁腺显像正常甲状旁腺显像人民卫生出版社人民卫生出版社甲状旁腺显像-【图像分析】2、异常图像 甲状腺部位或以外的部位有局限性异常放射性浓聚灶存在。甲状旁腺腺瘤影像表现甲状旁腺腺瘤影像表现甲状旁腺腺瘤影像表现甲状旁腺腺瘤影像表现 人民卫生出版社人民卫生出版社甲状旁腺显像-【诊断要点】1、正常位置甲状旁腺功能亢进：早期相甲状腺部位出现局限性放射性浓聚灶，延迟相消退缓慢。早期相 延迟相甲状旁腺功能亢进 人民卫生出版社人民卫生出版社甲状旁腺显像-【诊断要点】2、异位甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺异位位置可见于纵隔内、气管和食道间、颌下等部位。影像表现为相应部位早期见局限性放射性浓聚灶。延迟相浓聚灶放射性消退缓慢。异位甲状旁腺异位甲状旁腺99mTc-MIBI显像（早期及延迟相）显像（早期及延迟相）人民卫生出版社人民卫生出版社此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢