婴幼儿食物过敏及牛奶蛋白过敏的诊治复习过程.ppt

婴幼儿食物过敏及牛奶蛋白过敏的诊治u 过敏的流行病学趋势及婴儿期常见过敏原u 过敏的发病机理u 过敏预防u 过敏预防总体建议u CMPA的诊断和治疗内容内容 上海市上海市0岁岁14岁儿童支气管哮喘患病率岁儿童支气管哮喘患病率10 年内上升了年内上升了153%上海医学会儿科呼吸组.上海市0 岁14 岁儿童支气管哮喘患病情况调查.临床儿科杂志,2002,20(3):146-149儿童过敏人数急剧增加儿童过敏人数急剧增加-2过敏性鼻结膜炎过敏性鼻结膜炎特应性疾病的自然历程（根据Grab和Wahn1991年的研究结果）早期阻断过敏历程非常重要！早期阻断过敏历程非常重要！早期阻断过敏历程非常重要！早期阻断过敏历程非常重要！过敏历程过敏历程食物过敏的食物过敏的胃肠道症状胃肠道症状特应性皮炎特应性皮炎支气管哮喘支气管哮喘食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的早期症状早期症状易导致过敏的过敏原易导致过敏的过敏原5 5种最常见的过敏种最常见的过敏种最常见的过敏种最常见的过敏(90%)(90%)其他其他 牛奶 大豆 小麦 花生/坚果 鸡蛋 牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原 大多数普通配方由牛乳改进而来大多数普通配方由牛乳改进而来大多数普通配方由牛乳改进而来大多数普通配方由牛乳改进而来食物过敏交叉反应食物过敏交叉反应 同类食物交叉反应同类食物交叉反应同类食物交叉反应同类食物交叉反应 对牛奶过敏对牛奶过敏,对羊奶、马奶也可能过敏对羊奶、马奶也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏 不同类食物交叉过敏不同类食物交叉过敏不同类食物交叉过敏不同类食物交叉过敏 对牛奶过敏，对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏（欧洲）会对豆蛋白过敏（欧洲）因此当婴儿发生食物过敏时食物替代是因此当婴儿发生食物过敏时食物替代是不安全的不安全的IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞辅助细胞-2淋巴淋巴B=B淋巴细胞；淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白免疫球蛋白E）过敏的机制过敏的机制:致敏阶段和发敏阶段致敏阶段和发敏阶段无临床症状无临床症状过敏发生的进展过敏发生的进展出出生生时时遗传因素遗传因素环境因素环境因素家族性遗传家族性遗传+卫生条件+抗生素使用+免疫接种抽烟,污染无家族性遗传无家族性遗传-卫生条件-传染性疾病生活在农村双歧杆菌Th2过敏过敏Th1耐受耐受Th 调节调节成熟肠道屏障成熟肠道屏障不成熟肠道屏障不成熟肠道屏障大分子抗原大分子抗原肠道屏障功能不成熟肠道屏障功能不成熟婴儿免疫应答不平衡婴儿免疫应答不平衡出生后增强出生后增强出生后增强出生后增强Th1Th1的优势和的优势和的优势和的优势和/或削弱或削弱或削弱或削弱Th2Th2优势，优势，优势，优势，有利于减低过敏的发生有利于减低过敏的发生有利于减低过敏的发生有利于减低过敏的发生Allergy过敏过敏免疫系统早期训练免疫系统早期训练益生菌益生菌 适当比例适当比例DHA/ARA异体食物蛋白异体食物蛋白Protection保护保护过敏风险与遗传因素过敏风险与遗传因素婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系（Croner1992）母乳喂养母乳喂养母乳喂养母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉低敏婴儿配方奶粉 母亲母亲(及婴儿及婴儿)的营养补充剂的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食加辅食一级预防的营养措施一级预防的营养措施母乳喂养母乳喂养-最佳过敏预防措施最佳过敏预防措施 含有分泌型含有分泌型含有分泌型含有分泌型IgAIgA 与食物抗原结合，附着在肠粘膜表面，阻止大与食物抗原结合，附着在肠粘膜表面，阻止大分子抗原透过肠粘膜分子抗原透过肠粘膜 母乳是低敏的母乳是低敏的母乳是低敏的母乳是低敏的 同种蛋白质，不被婴儿的免疫系统视为异种同种蛋白质，不被婴儿的免疫系统视为异种 蛋白质蛋白质 母乳能帮助诱导口服免疫耐受母乳能帮助诱导口服免疫耐受母乳能帮助诱导口服免疫耐受母乳能帮助诱导口服免疫耐受 母亲饮食中的外来物质保留适度的免疫原母亲饮食中的外来物质保留适度的免疫原 性，给婴儿的免疫系统温和的刺激性，给婴儿的免疫系统温和的刺激 双歧杆菌为主的肠道菌群亦有助于口服免双歧杆菌为主的肠道菌群亦有助于口服免 疫耐受的建立疫耐受的建立 母乳喂养可以预防过敏母乳喂养可以预防过敏Saarinen U,Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic disease:prospective follow up study utile 17years old.Lacet.1995;346;1065-69母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率母乳喂养母乳喂养 6个月个月配方奶粉喂养配方奶粉喂养年母乳与过敏预防母乳与过敏预防母乳喂养需母乳喂养需母乳喂养需母乳喂养需至至至至少少少少4 4个月以上个月以上个月以上个月以上才才才才会对预防过敏会对预防过敏会对预防过敏会对预防过敏产生作用产生作用产生作用产生作用“不能纯母乳喂养，怎么办？不能纯母乳喂养，怎么办？”1749 婴儿婴儿/母乳母乳210 完全母乳喂养完全母乳喂养1539 母乳喂养母乳喂养+奶瓶奶瓶O39(2,5%)22 转奶期发生过敏转奶期发生过敏17母乳喂养期间即发生过敏母乳喂养期间即发生过敏9 完全母乳喂养完全母乳喂养8 母乳喂养母乳喂养+奶瓶奶瓶产房产房过过 敏敏Host,1988 母乳喂养母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉低敏婴儿配方奶粉低敏婴儿配方奶粉低敏婴儿配方奶粉 母体母体(及婴儿及婴儿)的营养补充剂的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食加辅食一级预防的营养措施一级预防的营养措施分子量大分子量大分子量大分子量大High Molecular WeightHigh Molecular Weight致敏潜力致敏潜力Potential for Hypersensitivity 分子量小分子量小分子量小分子量小Low Molecular WeightLow Molecular Weight蛋白质分子大小和致敏性蛋白质分子大小和致敏性免疫系统免疫系统 Immune System如何降低蛋白质的致敏性如何降低蛋白质的致敏性?n n加热处理加热处理加热处理加热处理-打断构象性抗原决定基打断构象性抗原决定基 Heat treatmentn n酶解处理酶解处理酶解处理酶解处理-打断顺序性抗原决定基打断顺序性抗原决定基 Enzymatic hydrolysis根据酶水解、超高温、超滤的程度，可分为：根据酶水解、超高温、超滤的程度，可分为：n 适度水解配方适度水解配方适度水解配方适度水解配方 (pHF)(pHF)：保留部分抗原性（致敏性）：保留部分抗原性（致敏性）：保留部分抗原性（致敏性）：保留部分抗原性（致敏性）n n 完全水解配方完全水解配方完全水解配方完全水解配方 (eHF)(eHF)：几乎没有抗原性（致敏性）：几乎没有抗原性（致敏性）：几乎没有抗原性（致敏性）：几乎没有抗原性（致敏性）根据蛋白质来源，可分为：根据蛋白质来源，可分为：n n 乳清蛋白或乳清蛋白或乳清蛋白或乳清蛋白或酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白水解产物水解产物水解产物水解产物低敏蛋白水解产物低敏蛋白水解产物适度水解适度水解/完全水解的不同作用完全水解的不同作用完全水解完全水解eHF适度水解适度水解pHF抗原减少抗原减少诱导口服免疫耐受性诱导口服免疫耐受性预防致敏预防致敏几乎无抗原几乎无抗原无主动免疫反应无主动免疫反应治疗过敏治疗过敏各试验组各试验组各试验组各试验组1 1周岁时致敏反应的发生率周岁时致敏反应的发生率周岁时致敏反应的发生率周岁时致敏反应的发生率(n=904)(n=904)百分比百分比百分比百分比Accepted for publication,JACI适度水解乳清蛋白配方适度水解乳清蛋白配方可诱导口服免疫耐受可诱导口服免疫耐受p=0.048p=0.004p0.05p0.02p=NSp0.05p0.05适度水解乳清蛋白配方适度水解乳清蛋白配方 vs 牛奶配方的预防过敏研究牛奶配方的预防过敏研究特应性皮炎的累积发病率特应性皮炎的累积发病率 母乳喂养母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉低敏婴儿配方奶粉 母体母体母体母体 (及婴儿及婴儿及婴儿及婴儿)的营养补充剂的营养补充剂的营养补充剂的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食加辅食一级预防的营养措施一级预防的营养措施益生菌的特点益生菌的特点非致病性非致病性不会被机械消化过程所破坏不会被机械消化过程所破坏不会被胃酸和胆汁消化不会被胃酸和胆汁消化可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落对宿主有一定益处对宿主有一定益处Teitelbaum JE and Walker WA.Ann Rev Nutr 2002;22:107-138.u厌氧菌，无活力，革兰厌氧菌，无活力，革兰氏阳性弯曲杆菌氏阳性弯曲杆菌u产酸：醋酸和乳酸产酸：醋酸和乳酸upH=5.5时生长受抑时生长受抑u不被肠道消化，在粪便不被肠道消化，在粪便中存在中存在uu母乳喂养的婴儿的微生母乳喂养的婴儿的微生母乳喂养的婴儿的微生母乳喂养的婴儿的微生物群中大部分是双歧杆物群中大部分是双歧杆物群中大部分是双歧杆物群中大部分是双歧杆菌菌菌菌双歧杆菌双歧杆菌双歧杆菌双歧杆菌双歧杆菌双歧杆菌Nomenclature-B.lactis also:B.animalis sub-species lactis,B.bifidum,strain Bb12益生菌预防特应性皮炎益生菌预防特应性皮炎Kalliomki M.,et al.Lancet 2001;357:1076-1079.Kalliomki M.,et al.Lancet 2003;361:1869-1871.RR=0.51CI(0.32-0.84)RR=0.57CI(0.33-0.97)*P-不建议用不建议用不建议用不建议用于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿食物过敏的治疗食物过敏的治疗大豆蛋白配方大豆蛋白配方:没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品可能的致敏原可能的致敏原牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应 (Klemola et al,J Pediatr,2002)(Klemola et al,J Pediatr,2002)通常不建议使用于婴儿和儿童通常不建议使用于婴儿和儿童单纯母乳喂养单纯母乳喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y,Koletzko S,Isolauri E,ed al.Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants.Arch Dis Child,2007,92(10):902-908 疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA表现为下述一个或多个症状：表现为下述一个或多个症状：胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘(伴伴有或不伴有肛周皮疹有或不伴有肛周皮疹)、血便、缺铁性贫血、血便、缺铁性贫血皮肤：特应性皮炎皮肤：特应性皮炎全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持续）至少持续3d/w，连续持续，连续持续3w其他：少见其他：少见疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA继续母乳喂养：继续母乳喂养：但母亲膳食回避：不摄入但母亲膳食回避：不摄入CMP 2w（伴（伴有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达4w），同时补充钙剂，不食用鸡蛋），同时补充钙剂，不食用鸡蛋症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）和（或）考虑其他（过敏的）诊断和（或）考虑其他（过敏的）诊断疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA继续母乳喂养，但母亲膳食回避继续母乳喂养，但母亲膳食回避症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善重新摄入重新摄入CMP症状再现：症状再现：母亲继续膳食回避母亲继续膳食回避补充钙剂补充钙剂症状未再现：症状未再现：重新摄入鸡蛋并随访观察重新摄入鸡蛋并随访观察转奶后应食用转奶后应食用eHF，并且固体食物中不含，并且固体食物中不含CMP，持续年龄到持续年龄到912m大小，但持续时间至少需大小，但持续时间至少需6m 疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA表现为下述一个或多个症状：表现为下述一个或多个症状：胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的发育不良，拒奶、中到大量的便血所致发育不良，拒奶、中到大量的便血所致血红蛋白降低，蛋白丢失性肠病血红蛋白降低，蛋白丢失性肠病皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良由儿科专科医师进行诊治，同时母亲应膳由儿科专科医师进行诊治，同时母亲应膳食回避（无食回避（无CMP）并补充钙剂）并补充钙剂牛奶配方奶粉牛奶配方奶粉喂养喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y,Koletzko S,Isolauri E,ed al.Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants.Arch Dis Child,2007,92(10):902-908 疑似疑似CMPACMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）轻、中度轻、中度CMPACMPA（表现为下述（表现为下述一个或多个症状）：一个或多个症状）：胃肠道：频繁反流、呕吐、胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘（伴有或不伴有腹泻、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺铁性肛周皮疹）、便血和缺铁性贫血贫血皮肤：特应性皮炎、口唇或皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑水肿（血管性）、非急眼睑水肿（血管性）、非急性感染、药物或其他原因所性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹致的荨麻疹呼吸：非感染所致的鼻后滴呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息流、慢性咳嗽和喘息全身：持续性不适或腹痛全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹（哭泣或易激惹3h/d3h/d）至）至少持续少持续3d/w3d/w，连续持续，连续持续3w3w其他：少见其他：少见重度重度CMPACMPA（表现为下述一个或几（表现为下述一个或几个症状）：个症状）：胃肠道：由于慢性腹泻、反流、胃肠道：由于慢性腹泻、反流、呕吐和（或）拒奶所致的发育呕吐和（或）拒奶所致的发育不良；潜血或镜下血便所致的不良；潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病（低白蛋白血症）；内镜或组（低白蛋白血症）；内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎疡性结肠炎皮肤：渗出性或重度特应性皮皮肤：渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症炎伴低白蛋白血症-贫血、发育贫血、发育不良或缺铁性贫血不良或缺铁性贫血呼吸：急性喉水肿或支气管阻呼吸：急性喉水肿或支气管阻塞伴呼吸困难塞伴呼吸困难全身：过敏性休克需立即抢救全身：过敏性休克需立即抢救的的CMPACMPA检测：检测：皮肤：皮肤：CMPCMP点点刺试验或斑刺试验或斑贴试验贴试验血液：总血液：总IgEIgE、CMPCMP特异性特异性IgEIgE检测检测（RASTRAST）疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA膳食回避并服用膳食回避并服用eHF24w#症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善膳食回避并服用膳食回避并服用AAF#，或膳食中恢复或膳食中恢复CMP#根据信价比或患儿是否接受根据信价比或患儿是否接受eHF来确定来确定疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA膳食回避并服用膳食回避并服用eHF24w#症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善开放式激发试验开放式激发试验*（在临床观察下进行）（在临床观察下进行）症状未再现：症状未再现：在膳食中恢复在膳食中恢复CMP并随访观并随访观察察 症状再现：症状再现：膳食中回避膳食中回避CMP持续年持续年龄到龄到912个月大小，但个月大小，但持续时间至少需持续时间至少需6m重复重复激发激发试验试验*根据IgE水平进行激发试验疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA膳食回避并服用膳食回避并服用AAF#至少至少24w转儿科专科转儿科专科医师诊治医师诊治症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善由儿科专由儿科专科医师拟科医师拟定诊断方定诊断方案案 儿科专儿科专科医师科医师行激发行激发试验试验并#根据信价比或患儿是否接受eHF来确定